2010年～2012年中國心血管外科微創技術的開展情況分析*

華琨，鄭哲，王巍，孫寒松，袁昕，高華煒，胡盛壽，代表中國心血管外科注冊登記研究組

臨床研究

2010年～2012年中國心血管外科微創技術的開展情況分析*

華琨，鄭哲，王巍，孫寒松，袁昕，高華煒，胡盛壽，代表中國心血管外科注冊登記研究組

目的：根據中國心血管外科注冊登記研究數據，分析中國心血管外科微創技術的應用現狀和未來發展。

微創；心血管外科；中國

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:590.)

近年來我國心血管外科事業取得了較快的發展，手術例數以及手術質量都有了長足的進步。 與此同時，在我國心血管外科取得較大發展的基礎上，越來越多的醫院在心血管外科微創技術方面進行了有益的探索。但目前尚缺乏全國層面的研究數據來評價中國微創外科心臟手術的療效。現有的一些證據大都基于單中心、小樣本、回顧性研究的資料報道[1,2]，這種類型的研究難以反映心血管外科微創技術在國內的真實情況。因此，本研究擬在心血管外科注冊登記研究的基礎上，開展心血管外科微創技術（胸腔鏡技術和小切口技術）應用注冊登記研究，從整體上了解中國外科微創手術現狀。

1 資料與方法

中國心血管外科注冊登記研究組包括全國19個省市45家協作醫院，其中23家（51.1%）單位開展了小切口手術，15家（33.3%）單位開展了胸腔鏡手術，6家（13.3%）單位開展了機器人技術，6家（13.3%）單位開展了復合手術。

2010-09至2012-03阜外心血管病醫院及所有協作醫院共收集成人心血管外科病例16 480例，分為常規手術組14 503例（92.5%）和微創手術組1 977例（7.5%）。1 977例微創手術組中，二尖瓣手術579例（29.3%），房間隔缺損修補術571例（28.9%），室間隔缺損修補術225例（11.4%），心房顫動射頻消融術194例（9.8%）和冠狀動脈旁路移植術130例（6.6%）,其他心血管手術278例（14%）。1 977例微創手術組按手術方式分為：全胸腔鏡手術803例（40.6%），胸腔鏡輔助手術421例（21.3%），小切口手術382例（19.3%），復合手術255例（12.9% ）以及機器人手術87例（4.4%），術中轉為正中開胸29例（1.5%）。

微創心血管手術包括胸廓小切口手術、胸骨部分切口手術、胸腔鏡輔助手術、全胸腔鏡手術（無機器人輔助）、機器人手術和“復合手術”（結合外科手術和內科介入技術治療冠心病多支病變和復雜先天性心臟病）。入選患者的疾病類型包括：冠心病、瓣膜病、先天性心臟病和心房顫動。患者入選標準：年齡大于4歲，體重大于14 kg，既往無胸腔手術史，無胸腔感染和胸膜嚴重黏連，無嚴重氣管和食管畸形，無精神疾病，無嚴重凝血系統疾病。觀察指標包括：術中轉開胸、體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、呼吸機輔助時間、術中和術后血制品使用情況、術后引流量、住院費用。住院期間并發癥包括：死亡、腦卒中、心力衰竭、腎功能衰竭、呼吸衰竭和二次開胸。

統計學分析：采用SPSS 13.0統計軟件進行統計學分析。連續資料用均值±標準差表示，分類資料用頻數和構成比表示。連續資料的兩組間比較采用成組t檢驗，多組間比較采用方差分析（ANOVA）；分類資料的組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1微創手術組與常規手術組基線資料比較

微創手術組的平均年齡、體重指數、血肌酐以及紐約心功能Ⅲ～Ⅳ級、≥ 70歲、≥ 80歲、目前吸煙、合并高血壓、術前心肌梗死、術前腦血管疾病、慢性阻塞性肺病、合并糖尿病的患者比例均低于常規手術組，在紐約心功能Ⅰ～Ⅱ級的患者比例、左心室射血分數方面均高于常規手術組，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表1

表1 微創手術組與常規手術組基線資料比較[例（%）]

2.2五種類型心血管外科微創技術手術中、術后相關指標情況比較

五種類型心血管外科微創手術間比較，體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、住院時間、呼吸機使用時間、紅細胞和血漿使用情況、術后引流量，差異均有統計學意義（P均＜0.01）。復合手術方式與另外四種微創手術相比更能夠明顯縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、住院時間、呼吸機使用時間和減少術后引流量，同時（除與機器人手術比外）能夠明顯減少術中和術后紅細胞、血漿的使用（P均＜0.01）。表2

表2 五種類型心血管外科微創技術手術中、手術后相關指標情況比較

表2 五種類型心血管外科微創技術手術中、手術后相關指標情況比較

注：分別與小切口、胸腔鏡輔助、全胸腔鏡和機器人手術比*P＜0.01；分別與小切口、胸腔鏡輔助和全胸腔鏡比△P＜0.01

指標 小切口 (n=382) 胸腔鏡輔助 (n=421) 全胸腔鏡 (n=803) 復合手術 (n=255) 機器人手術 (n=87) P值體外循環時間 (min) 113.1±48.2 116.1±36.3 96.7±65.9 64.9±30.5* 83.8±29.9 0.003主動脈阻斷時間 (min) 74.8±34.6 74.6±27.0 58.9±30.0 40.2±18.0* 54.0±21.2 0.004重癥監護時間 (h) 99.1±36.3 61.3±7.7 33.5±15.6 23.5±17.2* 57.3±10.5 ＜0.001住院時間 (d) 25.0±5.5 16.2±1.1 15.4±6.2 14.3±5.4* 15.9±2.1 0.009呼吸機使用時間 (h) 31.1±23.5 17.8±8.8 13.0±7.5 12.8±9.4* 18.9±4.4 0.003術中輸注紅細胞患者 [例 (%)] 316 (79.2) 128 (78.0) 119 (24.3) 51 (20.1)△ 47 (87.0) ＜0.001術中輸注血漿患者 [例 (%)] 326 (81.7) 131 (79.9) 110 (22.5) 47 (18.5)△ 38 (70.4) ＜0.001術后輸注紅細胞患者 [例 (%)] 247 (61.9) 80 (48.8) 108 (22.1) 46 (18.3)△ 18 (33.3) 0.001術后輸注血漿患者 [例 (%)] 334 (83.7) 113 (68.9) 136 (27.8) 58 (22.7)△ 32 (59.3) 0.003術后引流量 (ml) 1048.5±747.2 826.3±526.8 602.2±460.5 510.3±278.9* 560.0±432.5 0.001

2.3五種類型心血管微創外科手術費用情況

小切口、胸腔鏡輔助、全胸腔鏡、復合手術和機器人手術技術的平均住院總費用分別為73 272元、77 345元、75 986元、71 928元和94 543元，全胸腔鏡手術費用與小切口手術費用差異無統計學意義（P=0.54）。機器人手術所需費用均明顯高于其他微創手術費用（P＜0.01），復合手術費用低于除機器人手術的其他微創手術（P＜0.05），差異有統計學意義。術中轉為正中開胸手術的平均住院總費用為94 198元，高于小切口手術（P=0.04）、全胸腔鏡手術（P=0.03）和復合手術（P＜0.01），而與機器人手術花費相比差異無統計學意義（P=0.59）。

2.4心血管微創外科手術并發癥情況

接受微創手術的1 977例患者中有12例（0.6%）出現院內死亡。總體并發癥發生率為4%，常見的院內并發癥分別是呼吸衰竭（45例， 2.3%）， 二次開胸（30例， 1.5%），腎功能衰竭（17例， 0.9%），心力衰竭（12例， 0.7%）和腦卒中（10例， 0.5%）。

3 討論

隨著社會的進步和人們對于健康質量要求的提高，微創技術是心血管外科發展的必然趨勢。以小切口手術，胸腔鏡技術、機器人手術和“復合”技術為主的核心技術是微創心血管外科發展的方向。本研究通過對中國注冊登記研究系統錄入的2010年至2012年微創心血管外科開展情況的分析，發現各類微創心血管手術術式均已經在國內各單位得到應用，但相對于常規手術而言，各種微創技術的應用比例尚低，僅占全部手術的7%，說明我國的微創心血管外科技術尚屬起步階段，具有較大的發展空間。本項研究的初步結果提示在五種主要的心血管微創方法中復合手術方式與另外四種微創手術相比更能夠明顯縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、住院時間、呼吸機使用時間和減少術后引流量，同時（除與機器人手術比外）能夠明顯減少術中和術后紅細胞、血漿的使用，達到真正微創的效果，有可能作為中國微創心血管外科主要發展的方向之一。

從納入患者的基線資料可見，接受微創技術治療的患者與接受常規手術方式患者相比年齡偏小，術前一般情況較好，病情較穩定。這個結果提示各家醫院在開展微創技術應用起步階段不約而同地選擇了病情較輕的患者，這種選擇患者的策略比較符合外科新技術發展的一般規律，可以避免技術應用起步階段不必要的風險發生。從微創外科技術的類型分析，二尖瓣手術和簡單房室缺修補手術應用微創技術較常見，分別占到微創手術的29.3%和40.3%。對于微創技術治療二尖瓣病變的安全性和有效性目前已達成一定共識[3]，Meta分析和一些臨床隨機對照試驗證明微創二尖瓣手術包括小切口、胸腔鏡和機器人方法雖阻斷時間稍長，但其他術中術后指標均優于傳統開胸手術，特別是在術后恢復方面，可以逐步取代傳統術式成為二尖瓣手術的首選方式[4]。截至2012年，在美國Clevend醫學中心65%以上的二尖瓣手術采用小切口方法，其中以右胸廓小切口和胸骨上端切口的應用最為廣泛[5]。而本研究的數據提示在中國全胸腔鏡和胸腔鏡輔助二尖瓣置換或成形手術開展最多，并且每年呈上升趨勢。該方法與小切口手術相比明顯改善了手術顯露問題，但增加了手術操作難度，需要較長的學習曲線。對于微創技術治療簡單先天性心臟病，國內開展胸腔鏡下簡單先天性心臟病手術較常見。西京、華西和聊城等醫院已將胸腔鏡技術作為治療單純房室缺的首選手術方式之一[2]。與此同時，其他微創外科技術也應用到先天性心臟病的治療領域，阜外心血管病醫院首次報道了應用“復合”技術治療室間隔完整的肺動脈閉鎖[6]，青島阜外心血管病醫院也成功完成小切口下導管介入治療膜周部室缺等[7]。另外，從本研究數據可見心房顫動手術也是微創技術中的重要組成部分，占全部微創手術9.8%。在中國，心房顫動患者數目眾多，既往的介入射頻消融方法治療心房顫動往往效果不太理想，據文獻報道胸腔鏡下心外膜消融方法對于陣發性心房顫動的治愈率為80%～90%，持續性心房顫動的治愈率為60%～70%，均明顯高于介入導管消融方法[8]。本研究結果還提示：近幾年復合技術發展迅速，術中術后相關指標明顯優于其他類型的微創手術，可見隨著介入和藥物洗脫支架的發展，未來冠心病外科真正的優勢還是在于結合外科和介入治療的復合技術。阜外心血管病醫院自2007年在國內首次開展“一站式復合”技術至今，已完成再血管化手術百余例[1]，3年隨訪結果提示在MACCE事件方面，SYNTAX高危組“復合技術”優于介入治療；EuroScore高危組“復合技術”優于冠狀動脈旁路移植術，中危組“復合技術”優于介入治療；造影隨訪結果也提示復合技術的LIMA-LAD的通暢率和二次血管重運率顯著優于前降支藥物洗脫支架治療的情況[9]。

對于費用而言，本研究提示機器人手術費用明顯高于其他微創技術，這個結果與以往國內外報道的結果相似[10]，可見高額的醫療花費勢必成為機器人手術在中國不能廣泛普及的主要原因之一。因此，對于微創技術我們不僅要考慮其安全性和有效性，還要考慮相關的社會經濟學因素，結合中國的國情選擇相對適合的微創心血管外科技術，謹慎地面對花樣繁多的新技術的出現，最終找出一種更加適合中國老百姓的微創技術。

對于安全性，研究顯示微創技術院內死亡率為0.6%，總的院內并發癥發生率為4%，此數據均低于美國STS報道的常規心血管手術死亡率和并發癥發生率[11]。但是本研究只提供了院內安全性的相關指標，缺少隨訪期間安全性數據，存在一定的局限性。因此，需要獲得對于微創技術中長期隨訪的數據，才能更加準確地掌握中國微創心血管外科開展的情況。

未來隨著心血管疾病譜的改變，微創手術的方式和主要病種也會發生變化。微創瓣膜手術將成為治療的首選，數量必定不斷增長；先天性心臟病治療越來越受到導管介入治療的沖擊；冠心病復合技術將逐步取代單純外科或是內科治療成為再血管化治療的首選方式；心房顫動的微創外科治療效果優于導管介入治療，有望成為心房顫動治療的首選方法之一。近幾年，隨著我國微創心血管外科取得了飛速發展，如何規范技術流程，培養后備人才，尋找適合中國國情的微創心血管外科發展的道路是亟待解決的問題[12,13]。

中國心血管外科注冊登記研究組承擔單位：

中國醫學科學院 阜外心血管病醫院

中國心血管外科注冊登記研究組協作單位：

廣東省人民醫院，哈爾濱醫科大學附屬第一醫院，四川大學附屬華西醫院，南京醫科大學附屬第一醫院（江蘇省人民醫院），上海中山醫院，首都醫科大學附屬北京安貞醫院，武漢大學醫學院附屬人民醫院，中國醫科大學附屬第一醫院，山東大學齊魯醫院，首都醫科大學附屬朝陽醫院，哈爾濱醫科大學附屬第二醫院，南京醫科大學附屬第一人民醫院(南京市第一醫院)，北京大學第一醫院，北京大學人民醫院，北京協和醫院，福建省立醫院，廣西壯族自治區人民醫院，廣州中醫藥大學第一附屬醫院，河北醫科大學第二醫院，華中科技大學附屬協和醫院，解放軍總醫院，蘭州大學第一醫院，內蒙古醫學院附屬醫院，南昌大學第一附屬醫院，南京軍區總醫院，寧夏醫科大學附屬醫院，山西醫科大學第一醫院，上海長海醫院，上海瑞金醫院，上海遠大醫院，沈陽軍區總院，石河子大學醫學院第一附屬醫院，泰達國際心血管病醫院，天津胸科醫院，衛生部北京醫院，溫州醫學院附屬第一醫院，武漢亞洲心臟病醫院，西京醫院，湘雅二院，新橋醫院，浙江大學醫學院附屬第一醫院，中山大學附屬第一醫院，湘雅醫院，聊城市人民醫院。

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Analysis of Minimally Invasive Cardiovascular Surgery Status From 2010 to 2012 in China

HUA Kun, ZHENG Zhe, WANG Wei, SUN Han-song, YUAN Xin, GAO Hua-wei, HU Sheng-shou.
State Key laboratory of Cardiovascular Disease, Cardiovascular Institute and Fu Wai Hospital, CAMS and PUMC, Beijing (100037), China

ZHENG Zhe, Email: zhengzhe@fuwai.com

Objective: Based on nationwide cardiovascular surgery registry database, to analyze the current status and future development of minimally invasive cardiovascular surgery (MICS) in China.Methods: There were 45 institutions from 19 provinces nationwide involved in Chinese cardiovascular surgery technique registry study. A total of 16480 adult patients with cardiovascular surgery from 2010-09 to 2012-03 were divided into 2 groups, Conventional surgery group, n=14503 and MICS group, n=1977. The basic clinical conditions were analyzed and compared between 2 groups in order to explore the current status and future development of MICS in China.Results: Compared with Conventional surgery group, the patients in MICS group had the younger age, better and stable pre-operative condition. In MICS group, compared with 4 other common procedures, the patients who received hybrid procedure had obviously shorter cardiopulmonary bypass (CPB) time, aortic occlusion time, ventilator using time, ICU and in-hospital stay time, meanwhile decreased post-operative drainage volume; except for Robotic surgery, it required less red blood cells and plasma at during and post-operative time, all P＜0.01. There were 12 (0.6%) in-hospital death in MICS group, the total complication rate was at 4%.Conclusion: MICS are widely used in China, its short-term safety and eff i cacy are conf i rmed. Upon cardiovascular disease spectrum changing, the MICS procedures will be adjusted accordingly.

Minimally invasive; Cardiovascular surgery; China

2014-03-12）

（編輯：王寶茹）

公益性行業專項（200902001）教育部新世紀優秀人才基金（醫科便函[2011]48號）

100037 北京市，中國醫學科學院 北京協和醫學院 國家心血管病中心 阜外心血管病醫院

華琨 主治醫師 博士 主要從事微創心血管外科研究 Email: huakun0310@126.com 通訊作者：鄭哲 Email: zhengzhe@fuwai.com

R54

A

1000-3614（2014）08-0590-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.08.009

方法：中國心血管外科注冊登記研究組包括全國19個省市45家協作醫院。2010-09至2012-03阜外心血管病醫院及所有協作醫院共收集成人心血管外科病例16 480例，分為常規手術組14 503例（92.5%）和微創手術組1 977例（7.5%）。通過對資料進行分析，以期了解我國的微創心血管外科的現狀和未來的走向。

結果：從納入患者的基線資料可見，微創手術組比常規手術組年齡偏小，術前一般情況較好，病情較穩定。微創手術組中復合手術方式與另外四種微創手術相比更能夠明顯縮短體外循環時間、主動脈阻斷時間、重癥監護時間、住院時間、呼吸機使用時間和減少術后引流量，同時（除與機器人手術比外）能夠明顯減少術中和術后紅細胞、血漿的使用（P均＜0.01）。接受微創手術患者中有12例（0.6%）出現院內死亡，總體并發癥發生率為4%。

結論：微創心血管外科技術在國內越來越多地得到應用，其短期安全性和有效性值得肯定，未來隨著心血管疾病譜的改變，微創技術的方式和治療的病種也會發生改變。