心血管急癥救治(8)暈厥診斷與鑒別診斷新概念（續7）

劉文玲

專題筆談

心血管急癥救治(8)暈厥診斷與鑒別診斷新概念（續7）

劉文玲

暈厥是臨床上常見的癥狀，導致暈厥的病因很多，機制復雜，涉及多個學科。暈厥預后從大多數的良性過程到少數患者的猝死后果相差很大。近年來，國際上對暈厥的評估有了一些新概念，強調從兩方面評估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進行有效的針對病理機制的治療；二是識別患者的風險，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。通過詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）及心電圖等初步評估后，23%～50%暈厥可以明確原因。如原因仍未明可在此基礎上，根據情況進一步評估，如40歲以上患者應首先進行頸動脈竇按摩；對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，檢查超聲心動圖；懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心電監測；若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，檢查臥立位試驗和（或）直立傾斜試驗；僅在懷疑非暈厥原因造成的短暫意識喪失的情況下，進行神經科檢查或血液檢查。

暈厥； 診斷； 危險分層

暈厥是臨床上常見的癥狀，占急診科患者的1%～1.5%，住院患者的1%～6%。導致暈厥的病因很多，機制復雜，涉及多個學科。暈厥預后從大多數的良性過程到少數患者的猝死后果差別很大，因此，在眾多短暫意識喪失的患者中識別出暈厥患者并明確暈厥的分類至關重要。近年來，國際上對暈厥的評估有了一些新概念，強調從兩方面評估暈厥患者：一是找出確切的原因，以便進行有效的針對病理機制的治療；二是識別患者的風險，這種風險常取決于潛在的疾病而不是暈厥本身。

1 在眾多短暫意識喪失患者中識別暈厥患者

短暫意識喪失（T-LOC）包括各種機制導致的、以自限性意識喪失為特征的所有臨床病癥，而暈厥是T-LOC的一種形式（圖1）[1]。暈厥指由于短暫的全腦組織缺血導致的T-LOC，特點為發生迅速、短暫、自限性、并能夠完全恢復的意識喪失。滿足這4個特點的T-LOC為暈厥。

首先應排除無意識喪失的類似暈厥的疾病，如跌倒發作、心理性假性暈厥及頸動脈系統缺血等。其次，排除伴有部分或完全意識喪失而沒有腦血管低灌注的疾病，如癲癇、代謝性疾病，包括低血糖、低氧血癥、伴有低碳酸血癥的過度通氣和中毒。后循環系統短暫腦缺血發作是否診斷為暈厥目前觀點不一。

圖1 短暫意識喪失分析流程

暈厥鑒別診斷的一個重要內容是癲癇發作，癲癇可引起T-LOC，患者無反應、摔倒、然后遺忘，這種情況僅在強直、陣攣、強直—陣攣及全身發作時出現。在兒童失神發作和成人部分復雜癲癇表現為意識的變化，而不是喪失。

無意識過程中身體完全松弛不支持癲癇，唯

一的例外是“松弛發作”，但很少見。兒童伴預先存在神經系統疾病者可無誘因。癲癇和暈厥發作均可伴肢體運動。癲癇的運動可持續一分鐘以上，暈厥持續數秒鐘。癲癇發作時的抽搐粗大，有節奏，一般是同步的，而暈厥發作一般是非同步、幅度小而無節奏。但是，同步陣攣也可發生在暈厥患者。暈厥患者的痙攣運動僅發生在意識喪失出現后及摔倒后，而癲癇患者則不同。

暈厥通常有誘因，癲癇則少有誘因。反射性癲癇的誘因如閃光與暈厥不同。典型的癲癇先兆包括腹部感覺異常和（或）罕見的不愉快的氣味。感覺異常在暈厥患者少有發生。癲癇發作常發生咬舌，一般位于舌的側面，而暈厥一般在舌尖。兩者均可發生尿失禁。癲癇發作后患者可能會較長時間處于混亂狀態，而暈厥發作后患者一般會立即頭腦清醒（表1）。癲癇發作后常出現頭痛、肌肉痛、肌酸激酶和催乳素升高。

表1 癲癇和暈厥病史的鑒別診斷[2]

2 力爭明確暈厥的病因兼顧發病機制

表2列出了基于主要病因和病理生理的暈厥分類，強調暈厥表現相同但風險不同。病理生理特點是體循環血壓下降伴腦血流減少，是暈厥的發病基礎。腦血流中斷6～8秒就足以引起完全的LOC。傾斜試驗的經驗顯示收縮壓≤60 mmHg就會引起暈厥。收縮壓由心輸出量（CO）和總的外周血管阻力決定，任何一方面的減低都會引起暈厥，二者經常同時存在，只是作用大小不同。

近來提出確定病因分類后應進行發病機制分類（圖2）[3]。按照病因分類常不能與機制分類相對應，一方面，同一種機制的暈厥病因可能不同，如心動過緩既可以是反射性暈厥所致也可以是心臟傳導系統的病變或心臟器質性疾病所致；另一方面，一種病因導致的暈厥可能有不同機制，典型的例子血管迷走神經性暈厥（VVS），既可以導致心動過緩又可以引起低血壓。利用這兩種分類能更好對患者進行診治。

表2 暈厥分類

圖2 暈厥病因分類與發病機制分類

一般認為，血管迷走性暈厥是導致暈厥的最主要原因。心原性暈厥是第二位原因，住院的老

年患者中心原性暈厥發病率較高。小于40歲的患者中，體位性低血壓所導致的暈厥較為少見。因體位性低血壓而導致的暈厥多見于老年人。反射性暈厥是年輕人群中最為常見的暈厥原因；而老年患者通常病情較為復雜，且相關病史也不及年輕人群可靠。

目前國際上應用Calgary評分（Calgary Score）診斷VVS[4],包括7個有關病史、觸發因素、環境、T-LOC的征象和癥狀的問題（表3）。所有問題均回答為“是”或“否”。如果一個問題回答為“是”，則根據答案是否增加VVS的可能性而加分或減分。每個問題的分值相加得到總分（范圍：－14至＋6分）。如果總分為－2或大于－2，則診斷VVS。Calgary評分診斷VVS的敏感性為87% （95%CI：82%～91%），特異性為32% （95%CI：24%～40%）。

表3 血管迷走性暈厥的Calgary評分

3 診斷流程及危險分層

對于T-LOC疑似暈厥的患者需要初步評估，有必要時需要再評估。通過初步評估約23%～50%的暈厥患者的病因可明確，對于原因不明的患者重要的是危險分層。暈厥診斷流程見圖3。

圖3 暈厥診斷流程

3.1初步評估

初步評估包括詳細詢問病史、體格檢查（包括測量不同體位血壓）、心電圖。在此基礎上，可適當增加其他檢查以保證診斷準確：①40歲以上患者建議首先進行頸動脈竇按摩(但國內很少做）；②對于有心臟病病史或懷疑此次暈厥與結構性心臟病或其他心血管疾病有關的患者，建議進行超聲心動檢查；③對于懷疑因心律失常而導致暈厥的患者，應給予實時心電監測；④若暈厥與體位變化有關或懷疑反射性暈厥時，則應進行相關檢查。如臥立位試驗和（或）直立傾斜試驗等；⑤僅在懷疑非暈厥原因造成的短暫意識喪失的情況下，進行神經科檢查或血液檢查。

初步評估應明確以下三個關鍵問題：①是否為暈厥發作？②是否可確定暈厥的病因？③是否有證據表明患者為心血管疾病高危患者？

3.2病因診斷

經過初步評估，約23%～50%的暈厥患者的病因可明確[5]。表4列出初步評估后對診斷有意義的臨床特征。

表4 初步評估時對診斷有意義的臨床特征[1]

通過初步評估可獲得的診斷:（1） 血管迷走性暈厥：暈厥由突然的精神刺激或直立引起，或伴隨典型暈厥前兆者。（2） 情景性暈厥：暈厥發生在特殊觸發事件或情境時或之后迅速發生。（3）直立性暈厥：由站立誘發的暈厥且既往有體位性低血壓病史。（4） 心律失常相關性暈厥的診斷標準，心電圖有如下表現：①清醒狀態下持續性竇性心動過緩＜40次/分，或反復性竇房傳導阻滯或竇性停搏≥3秒。②莫氏Ⅱ度Ⅱ型或Ⅲ度房室傳導阻滯。③交替性左束支和右束支傳導阻滯。④室性心動過速或快速型陣發性室上性心動過速。⑤非持續性多形性室性心動過速及長QT或短QT間期綜合征。⑥起搏器或ICD功能不良伴心臟停搏。（5）心臟缺血相關性暈厥：暈厥時有急性心肌缺血的心電圖表現伴或不伴有心肌梗死。(6)心血管性暈厥：暈厥發生在伴有心房粘液瘤、重度主動脈狹窄、肺動脈高壓、肺栓塞或急性主動脈夾層患者。

3.3危險分層

當初步評估后尚無法明確暈厥原因時，需立即進行主要心血管事件及心原性猝死風險的評估。近期風險（7～30天）：暈厥后近期內出現危及生命事件風險的患者應住院診治。加拿大心血管病學會2011發表的評估暈厥標準方案的學會聲明[6]中指出了短期危險因素見表5。主要危險因素指多個研究報道的獨立危險因素，次要危險因素指一個研究報道的危險因素。具備一個主要危險因素暈厥患者應緊急（2周內）心臟評估，具備一個或更多次要危險因素的患者也應考慮緊急心臟評估。

表5 短期風險危險因素

2009 歐洲心臟病學會（ESC）暈厥診斷與治療指南列出來短期高危因素（表6），較加拿大心血管病學會提出的高危因素更詳細，但二者基本統一。均提示對于具有危險因素的暈厥患者應積極處理，預防發生心血管事件特別是心臟性猝死。

表6 歐洲心臟病學會指南的主要高危因素

綜上述，有意識喪失或疑似患者，首先應該明確是否為暈厥，第二步尋找暈厥的原因。對于不明原因的暈厥，重要的是危險分層。對有高危因素的不明原因暈厥及已經明確為心原性暈厥的患者應積極診斷治療。反射性暈厥的患者大都預后良好，無需做繁瑣檢查，一般也無需藥物治療。

[1] Moya A, Sutton R, Ammirati F，et al. Guidelines for the diagnosis and management of syncope (version 2009): the Task Force for the Diagnosis and Management of Syncope of the European Society of Cardiology (ESC). Eur Heart J, 2009, 30: 2631-2671.

[2] Hoefnagels WA, Padberg GW, Overweg J, et al. Transient loss of consciousness: the value of the history for distinguishing seizure from syncope. J Neurol , 1991, 238: 39-43.

[3] Brignole M, Hamdan MH. New Concepts in the Assessment of Syncope. J Am Coll Cardiol, 2012, 59: 1583-1591.

[4] Romme JJ, van Dijk N, Boer KR, et al. Diagnosing vasovagal syncope based on quantitative history-taking: validation of the Calgary Syncope Symptom Score. Eur Heart J, 2009, 30: 2888-2896.

[5] Croci F, Brignole M, Alboni P, et al. The application of a standardized strategy of evaluation in patients with syncope referred to three syncope units. Europace, 2002, 4: 351-356.

[6] Sheldon RS, Morillo CA, Krahn AD, et al. Standardized Approaches to the Investigation of Syncope: Canadian Cardiovascular Society Position Paper. Canadian Journal of Cardiology , 2011, 27: 246-253.

2014-03-19)

（編輯：汪碧蓉）

100044 北京市，北京大學人民醫院 心內科

劉文玲 主任醫師 博士 主要從事心內科研究 Email: liuwenling@medmail.com.cn

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10.3969/j.issn.1000-3614.2014.06.003