靜脈周圍組織營養皮瓣修補皮膚缺損45例分析

周巨良，王宣生，王振翼，張宇斌，應素蘭

(四川省建筑醫院，四川成都 610081)

由于靜脈皮瓣為非生理皮瓣，其成活率不高，在臨床上尚未推廣應用［1］。而神經營養皮瓣，雖然在臨床上廣泛應用，但對供區(提供皮瓣的區域)損傷較大，手術后多出現感覺障礙，代價較大［2］。自2008年2月至2013年3月，我們采用靜脈周圍組織營養皮瓣的方法修復皮膚缺損45例，收到了良好的效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 45例患者中:男35人，女10人;年齡12～62歲，平均35歲。其中頭靜脈周圍組織營養皮瓣30例，小隱靜脈周圍組織營養皮瓣10例，大隱靜脈周圍組織營養皮瓣5例。

1.2 手術方法

1.2.1 皮瓣的設計分類 一類:創面位于肢體的近端，根據修復創面與肢體淺靜脈走行選擇以近心端為蒂。二類:創面位于肢體的遠端，根據修復創面與肢體淺靜脈走行選擇以遠心端為蒂。其中二類又分成二類Ⅰ型和二類Ⅱ型。二類Ⅰ型創面內可找到可吻合的回流靜脈，將皮瓣內的淺靜脈與創面內的回流靜脈吻合;二類Ⅱ型創面內找不到可吻合的回流靜脈，皮瓣組織內的淺靜脈結扎。

1.2.2 皮瓣的切取 一般的患者淺靜脈在體表的走行清晰可見，根據肢體淺靜脈(頭靜脈、大隱靜脈、小隱靜脈等)的走行，設計皮瓣的軸線和輪廓，術前用專用描記筆做好標記。術中選擇與創面距離較近處為旋轉點，旋轉點優先選擇在近心端;皮瓣切取面位于筋膜層以深;蒂寬以肢體靜脈為中心，不小于3 cm;皮瓣長寬比例為5∶1;游離皮瓣蒂部皮膚在筋膜以淺操作;游離及切取皮瓣時在筋膜以深操作，注意保護肢體淺靜脈周圍的軟組織。

1.2.3 靜脈斷端的處理 選擇以遠心端為蒂的皮瓣，將皮瓣內的靜脈斷端與創面內的靜脈進行吻合，如果在創面內沒有合適的靜脈，也可以將皮瓣內的靜脈斷端結扎;選擇以近心端為蒂的皮瓣，將皮瓣內的靜脈斷端結扎。

1.2.4 淺表皮神經的處理 在切取皮瓣時如果遇到表淺皮神經要注意保護，避免切斷，細心將皮神經從皮瓣中游離，在皮瓣移位后，如果皮神經裸露，將供區(提供皮瓣的區域)內的肌肉等軟組織游離并轉移，覆蓋裸露的皮神經，供區的創面采用植皮修復。

1.2.5 術后的處理 傷口內放置橡皮條引流，患肢采用石膏托外固定，術后給予“三抗”治療。患者絕對臥床休息7 d，12 d拆除植皮打包縫合線，14 d拆除傷口縫合線。

2 結 果

隨訪時間6～12個月，平均10個月。45例患者中，采用一類的手術治療方法，術后皮瓣血運良好，皮瓣愈合良好，傷口一期愈合。采用二類Ⅰ型的手術治療方法，術后有1例皮瓣血運較弱，但在術后14 d拆線時血運恢復，傷口一期愈合。采用二類Ⅱ型的手術治療方法，術后有7例皮瓣血運較弱，術后14 d拆線時血運仍弱，傷口延期愈合，最終皮瓣血運恢復。45例患者通過靜脈周圍組織營養皮瓣的方法手術治療，皮瓣均成活。由于切取皮瓣時保留了皮神經，皮瓣修復后肢體的感覺功能良好。

3 討 論

以往采用神經營養皮瓣修復創面，在切取皮瓣的同時切斷皮神經來增加皮瓣血供，手術后遺留肢體感覺功能障礙。與神經營養皮瓣相比，采用靜脈周圍組織營養皮瓣的方法治療，在皮瓣的切取中注意保護了神經組織，手術后患肢的神經功能不受影響。

我們認為，肢體的表淺知名靜脈存在于筋膜組織之中，其周圍存在著比較集中的動脈營養供血，營養著大靜脈及其周圍組織。利用這套組織供血，可以設計各種靜脈周圍組織營養皮瓣。選擇以近心端為蒂的靜脈周圍組織營養皮瓣，由于皮瓣內的靜脈回流通暢，組織微循環中微靜脈內血壓較低，毛細血管前阻力和毛細血管后阻力的比值較大，有利于組織內物質的交換，有利于促進組織液的重吸收，有利于循環血量的恢復［3］，皮瓣容易成活。選擇以遠心端為蒂的靜脈周圍組織營養皮瓣，由于皮瓣內的靜脈為逆流，組織微循環中微靜脈內血壓較高，毛細血管前阻力和毛細血管后阻力的比值較小，毛細血管內的壓力高，組織液生成增多，易發生水腫，不利于組織內物質的交換，不利于循環血量的恢復，不利于皮瓣的成活。通過將皮瓣內的靜脈斷端與創面內的回流靜脈吻合，可以減低皮瓣中靜脈內的壓力，有利于皮瓣成活。

［1］李明，謝紅炬.靜脈皮瓣成活的基礎研究［J］.社區醫學雜志，2010，8(1):46 －48.

［2］芮永軍，徐建光，顧玉東，等.以皮神經營養血管為蒂島狀皮瓣的基礎研究［J］.中華手外科雜志，2000，16(4):58－61.

［3］姚泰，吳博威.生理學［M］.6版.北京:人民衛生出版社，2003:111－115.