老年護理模式的研究進展

李 銳，陳麗方

(成都市第三人民醫(yī)院，四川 成都 610031)

人口老齡化是世界人口發(fā)展的必然趨勢。從1999年我國進入老齡化階段以來的數(shù)據(jù)不難看出，我國老年人口總數(shù)的年均增長(3.9%)明顯高于全球的平均值(2.5%)。另據(jù)2010年第6次人口普查的數(shù)據(jù)顯示，我國老齡人口(>60歲)為1.78 億，占總人口的13.26%。隨著生活及醫(yī)療水平的提高，我國80歲以上的人口正以年均5%的速度增長，2010年已達1 900萬人。老年人口的迅速增長形成了龐大的老年群體和眾多需要特殊照顧的高齡老人[1]。隨之而來的是慢性病的患病率呈上升趨勢，且老年人常多病共存，連同衰老一起促使早殘和生活質量下降[2]，老年人群是醫(yī)療護理服務負擔最重的人群之一。探討老年人的護理特點，預防慢性病發(fā)病率的上升是護理工作當前的一個新課題。文本就國內外老年護理模式進行綜述。

1 社區(qū)老年護理模式現(xiàn)狀

1.1 國外社區(qū)老年護理現(xiàn)狀 世界很多國家已經形成了系統(tǒng)的社區(qū)護理機構網絡和全社會參與、全民受益的格局，并成立了老年護理專科組織，提倡將老年護理實踐變得更專業(yè)，以提升老年人的照護質量[3]。共同特點是有著系統(tǒng)的社區(qū)護理機構、完善的社區(qū)護理教育、多元化的社區(qū)護理服務方式。社區(qū)有老年專科護士擔任獨特的功能角色和責任，如：在老年人初級衛(wèi)生保健工作中，通過行為咨詢(behavioral counseling)的方式，協(xié)助老年人改善并保持良好的生活方式，減低行為風險及老年病的患病率和殘障率；承擔相關的風險評估工作，利用系統(tǒng)的評估工具，及早辨認患有老年綜合征和長期慢性疾病的高危老年人，從而給予適當?shù)念A防護理以減少相關并發(fā)癥發(fā)生；為非正式照顧者如家庭照顧者和護工提供教育咨詢，幫助其掌握相關護理技巧，了解他們的需要和減輕其照顧負擔；承擔跨專業(yè)合作任務，與不同專業(yè)團隊成員討論老年人的多方面需要并合作制定綜合性的照顧計劃；提供過渡性護理管理，評估老年人的護理服務需要，管理老年人由醫(yī)院到家庭或護理院的護理安排和轉介，追蹤護理進展并了解轉介成效，確保老年人得到妥善的服務和持續(xù)的護理；在臨終關懷期，協(xié)助老年人及其家人面對臨終階段，讓老年人能舒適、安靜和有尊嚴地面對死亡；另外老年專科護士已經開始積極參與社會性活動，向社會人群宣傳健康老齡化、積極老齡化的理念，提倡尊重老年人和保護老年人應有的權利。

1.2 我國社區(qū)護理模式 老年社區(qū)護理面臨的主要問題有模式不健全、形式單調、人員結構不合理、費用負擔過重、缺乏專業(yè)人才等。

現(xiàn)階段我國社區(qū)衛(wèi)生的服務機構主要是通過對現(xiàn)有衛(wèi)生資源的調整發(fā)展而來，具體來說，主要是由一些基層醫(yī)療機構轉型或改造、改制而來，這些基層醫(yī)療機構包括政府舉辦的一級醫(yī)院、二級醫(yī)院以及國有企事業(yè)單位所屬的醫(yī)療機構等[4]。因此，這些基層醫(yī)療機構原有的高年資臨床護士成為轉型、改造或改制后社區(qū)衛(wèi)生服務機構中社區(qū)護士的重要來源[5]。護理人員的匱乏使老年社區(qū)護理面臨嚴峻考驗。國家衛(wèi)計委發(fā)布的2012年我國衛(wèi)生和計劃生育事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報中，2012年，每千人口執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師1.94人，每千人口注冊護士1.85人，每萬人口專業(yè)公共衛(wèi)生機構人員4.96人[6]。近年來在各項政策的引導和支持下，我國社區(qū)衛(wèi)生服務事業(yè)發(fā)展勢頭良好，但仍存在政府總體經費投入不足、相關配套政策未能完全落實到位、缺乏有效的后期補償機制、服務功能不夠完善、居民對社區(qū)衛(wèi)生服務的需求無法滿足等問題[7]。又由于綜合性醫(yī)院的工作環(huán)境普遍比社區(qū)衛(wèi)生服務機構要好，待遇也比社區(qū)衛(wèi)生服務機構好，這一現(xiàn)狀影響了在校護生從事社區(qū)護理工作的職業(yè)意向，直接導致了畢業(yè)的護生不愿到社區(qū)工作的狀況[8]。調查結果顯示[9]，35歲以上的社區(qū)護士占被調查社區(qū)護士總人數(shù)的 72.96%，與全科醫(yī)生年齡有顯著性差異。

總之，國外發(fā)達國家的社區(qū)護理起步較我國更早，社區(qū)護士的工作內容更為多樣，覆蓋面也更廣，且社區(qū)護士有著很明確的職責和合理的分工。在我國，社區(qū)護理主要是受臨床護理的影響，服務范圍較狹窄，工作內容也較單一，大多是針對患者的個人疾病護理和健康促進，而針對家庭、老年人和社區(qū)健康人群的社區(qū)護理服務則開展得相對較少[10-12]。

2 家庭護理(模式)現(xiàn)狀

2.1 國外家庭護理模式 以美國為例的西方國家家庭護理發(fā)展迅速，已形成一套針對患者的、明確、科學、嚴密的程序和措施,成為目前社區(qū)護理中相對獨立的護理醫(yī)療系統(tǒng),在改善老年人的健康狀況、生活質量等方面起到了非常重要的作用。為居家老人提供護理的人員根據(jù)是否接受過專門訓練可分為非正規(guī)和正規(guī)護理人員。非正規(guī)護理人員包括配偶、兒女、親戚、朋友、鄰居以及各種社會服務的志愿者。他們主要在正規(guī)護士的指導下工作，主要協(xié)助老人的日常生活起居。經驗豐富者還可評估影響老人健康的各種因素,并向相關的醫(yī)護人員報告,從而盡早發(fā)現(xiàn)和處理老人面臨的問題,還可幫助老人尋找可利用的社會資源,協(xié)調各種服務需求。正規(guī)護理人員包括老年專科護士、注冊護士、開業(yè)護士、臨床護士等。正規(guī)護理人員均接受過不同年限的專業(yè)培訓和教育，可為患者提供安全有效的專業(yè)護理服務，如病情評估、靜脈注射、指導老年人服藥、傷口護理等[13]。

2.2 國內家庭護理現(xiàn)狀 我國還處于家庭護理發(fā)展的探索階段，關于家庭護理服務內容可行性方面研究很少，國內老年家庭護理服務尚無統(tǒng)一規(guī)定的服務內容。在實際工作開展過程中，隨著個體、家庭、社區(qū)和醫(yī)院的不同，各地區(qū)家庭護理的服務內容也不同[14]。自1999年衛(wèi)生部制定了《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》以來，社區(qū)衛(wèi)生服務得到了蓬勃發(fā)展，但家庭護理發(fā)展較為緩慢。從文獻報道看，我國的家庭護理往往指家人、親戚和朋友提供的非專業(yè)性的日常生活護理，而專業(yè)性的家庭護理服務還較為少見[15]。

3 國內老年人的需求

3.1 身體護理需求 身體護理內容包括日常生活照顧及協(xié)助治療。這些服務項目因患者病情而異。有些疾病在很長時間內穩(wěn)定,有些則有急性發(fā)作,特別是在術后、化療或發(fā)生意外,如骨折時。護理者要學習如何估計疾病的轉歸,以適應患者的需要。

3.2 心理護理需求 心理護理內容主要是：給予安慰；表示了解；傾聽患者主訴；對大小便失禁者用一種適當?shù)膽B(tài)度換床單；忍受患者語言紊亂,特別是語言障礙；在患者情緒不佳或哭泣時盡量使其愉快；保持冷靜,控制情緒；適應患者家庭中有人因生病造成的矛盾與爭吵[16]。

3.3 健康教育需求 健康信息、護理技術、安慰措施、人際關系，上述內容對一個從未受過訓練的普通家屬來說,是一項需要責任心的挑戰(zhàn)。他們認為,其心理上的力量來自道德品質,是自信心、任務感、責任和義務給予他們力量。同時,也給社區(qū)護士的技能培養(yǎng)與實踐以及對家庭護理者的指導與信息支持予以啟示。

3.4 社會支持服務需求 對患病的人來說，無論他曾有過怎樣輝煌的過去，無論他曾經為社會做出過多少貢獻，當他步入老年，尤其是疾病纏身時，他需要也應該得到社會的援助。多數(shù)患者由于家庭經濟狀況無力獨自支付可能需要的高額醫(yī)療費用，不得不放棄后續(xù)治療，嚴重影響生活質量。我國試行的個人、集體、國家各付一部分的醫(yī)療費用結構，無疑是合理的。對許多老人而言，生病意味著與社會隔離，容易讓人感到被遺忘，從而心情抑郁，有孤獨感。對此，社會上要有為慢性病老人建立的支持服務系統(tǒng)。一是協(xié)調服務機構，把家庭服務(包括生活照料)、日間服務(包括接送服務、上門福利餐、成人的日間護理)、短期服務(包括短時間康復護理、交流談心、協(xié)助生活、進行終末護理等)納入到社區(qū)老年保健服務中去。二是有推進老年人健康生活的福利方案，如建立社區(qū)老年活動中心，開展有計劃的健身鍛煉、定期體檢、免疫接種、針對殘疾和摔傷老人經常性家庭訪視等[16]。

4 展 望

面對我國醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的新形勢，尤其是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的新任務，以及國際人才競爭的新特點，我國醫(yī)藥衛(wèi)生人才總量仍然不足，素質和能力有待提高，結構和分布尚不合理，政策環(huán)境亟待完善，特別是基層衛(wèi)生人才嚴重短缺，難以滿足人民群眾日益增長的醫(yī)療衛(wèi)生服務需求[17]。

自1999年衛(wèi)生部等10部委聯(lián)合下發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的若干意見》以來,我國城市社區(qū)衛(wèi)生服務得到了蓬勃發(fā)展。2006年2月,國務院印發(fā)《關于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務的指導意見》[18],明確指出要將發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務作為深化城市醫(yī)療衛(wèi)生體制改革,作為構建新型城市衛(wèi)生服務體系的基礎。尋求科學合理、簡單可行的人力資源配置方法,在有限的資源條件下最大限度地提高醫(yī)療服務質量,是我國社區(qū)護理發(fā)展的必由之路[19]。到2015年,在全國衛(wèi)生隊伍中將有大量的護理人員會從事社區(qū)護理工作[20]。老年護理將是社區(qū)護理的重要工作。

目前已有的較好的社區(qū)護理模式推廣，如北京中醫(yī)藥大學護理學院學者提出層次模型法在老年慢病人群中的應用，科學、高效、適宜[21]。該模式形成了一種強調充分開發(fā)和利用老年慢性病患者個體能動性和參與性為主體的層次模型方法。紅色、橙色、黃色、藍色、綠色群體層次的劃分。根據(jù)一個社區(qū)中不同顏色層次老年慢性患者的人數(shù)及構成比，可反映出這個社區(qū)老年慢性患者中占主導地位的顏色層次，這一社區(qū)當前的狀態(tài)則稱為相應顏色的社區(qū)。在采取社區(qū)老年慢性病護理措施中根據(jù)不同顏色的社區(qū)實施針對性的老年慢性病社區(qū)護理方案。隨著社區(qū)護理干預的實施和進展,社區(qū)的顏色層次發(fā)生的變化可反映社區(qū)護理干預的有效性, 進而評價社區(qū)護理干預進展的程度[22]。

為了適應我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的需求,加快高水平社區(qū)護理人才的隊伍建設,提高其服務能力和服務水平勢在必行。由此,積極發(fā)展社區(qū)護理事業(yè),加強社區(qū)護理教育,培養(yǎng)我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展急需的社區(qū)護理專業(yè)人才成為護理教育者研究的重要方向和課題。提倡醫(yī)院拓展服務范圍，提供家庭病房與社區(qū)老年家庭護理等專業(yè)服務。

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