血流儲備分數評價心肌缺血與左心室舒張功能關系的研究*

謝偉，邱洪，劉俊明，楊偉憲，李科，任鳳波，鄒琦，趙亮，李娜

血流儲備分數評價心肌缺血與左心室舒張功能關系的研究*

謝偉，邱洪△，劉俊明，楊偉憲，李科，任鳳波，鄒琦，趙亮，李娜

目的：探討應用血流儲備分數（FFR） 評價心肌缺血對左心室舒張功能的影響。

冠心病；左心室舒張功能；冠狀動脈造影；血流儲備分數

(Chinese Circulation Journal, 2014,29:884.)

冠心病因冠狀動脈（冠脈）明顯狹窄造成相應心肌供血供氧異常，進而出現臨床一系列相關癥狀。左心室舒張及收縮功能異常與冠狀動脈供血的程度及范圍密切相關。Ryberg等[1]認為左心室舒張功能與冠脈狹窄程度密切相關，且國內外較多研究認為冠脈狹窄病變血管支數或狹窄程度積分對左心室舒張功能有影響。既往多方面研究主要從形態學判斷冠脈狹窄提示長期的狹窄病變會對相應區域的心功能造成一定影響。事實上對冠脈狹窄進行功能學評價能更客觀的認識狹窄冠脈是否對心肌血供造成的影響。心肌血流儲備分數（FFR）做為導管室里的“運動實驗”通過對狹窄血管進行客觀評價來反映冠脈心肌缺血程度。本文將冠脈造影結合FFR評價冠脈缺血與左心室舒張功能的關系進行探討。

1 資料與方法

一般資料：2012-07至2013-03在新疆生產建設兵團醫院心內科住院的因胸疼擬診冠心病或確診冠心病的患者通過冠脈造影顯示左冠狀動脈支配心肌區域的冠心病患者57例，即冠脈主支血管單處狹窄臨界病變（定義狹窄范圍50%～70%； 直徑＜2.5 mm為無效血管）。所入選的患者排除FFR測量禁忌，簽署知情同意書，所有患者均完成FFR測量。

根據FFR值分為實驗組（FFR＜0.80，27例），男性18例，女性9例；對照組（FFR≥0.80，30例），男性19例，女性11例。排除標準：急性心肌梗死，慢性冠脈閉塞性病變、原發性心肌病、嚴重心臟瓣膜病、嚴重扭曲或鈣化病變、嚴重左主干病變，閉塞病變，嚴重心功能不全，嚴重左心室肥厚、哮喘、既往有血運重建病史、對藥物洗脫支架有禁忌證、高血壓或糖尿病未行良好控制的患者。

超聲心動圖檢查方法：術前2天完成超聲心動圖檢查。心臟彩色多普勒采用GE公司Vivid7型號彩超顯像儀，配置探頭頻率為1.7～3.4MHz的M3S探頭及相關分析軟件。受試者左側臥位，取胸骨旁左心室長軸切面和M型超聲測量左心室舒張末期內徑（LVEDD）、左心房內徑（LAD）;取心尖四腔切面，計算左心室射血分數（LVEF）,計算舒張早期二尖瓣血流頻譜E峰與二尖瓣環e`峰的比值（E/e`），以E/e`作為衡量左心室充盈壓的指標，各項測值均連續采集三個心動周期取平均值。

心肌血流儲備分數檢查：所有病變血管均應用電學壓力導絲進行FFR測定。應用指引導管送入冠脈開口處，順導管推送壓力導絲到達指引導管開口進行標準化，確保壓力導絲到達病變盡可能遠端的主支血管，開始應用腺苷血管最大擴張之前，應連接動脈鞘管先行硝酸甘油靜推，擴張血管并預防冠脈痙攣，結合國內外及我院前期研究發現腺苷外周靜脈給藥能平穩達到最大充血狀態且對冠脈介入治療前后療效判定有較大意義[2]，本研究應用輸液泵通過18G針頭從肘正中靜脈給藥。

實驗質量控制：為確保實驗數據收集處理完整有效，科學準確，對所有進入實驗的研究人員進行統一培訓，確定實驗流程、病變處理方法、明確研究的目的、意義及注意事項。

統計學處理：應用SPSS 17.0軟件進行統計學分析。計量資料用均數±標準差計量資料間比較采用t檢驗或F檢驗,計數資料間比較應用卡方檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1實驗組與對照組的基線資料比較

實驗組與對照組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、隨機血糖等基線資料差異均無統計學意義（P＞0.05）。表1

2.2實驗組與對照組的心臟結構及心功能比較

實驗組與對照組比較LVEDD、LAD、E/e`較大，LVEF較小，差異均有統計學意義（P＜0.05）。表2

表1 實驗組與對照組的基線資料比較

表1 實驗組與對照組的基線資料比較

項目 對照組 實驗組 t/χ2 P值男性/女性 (例/例) 19/11 18/9 0.317 0.792年齡 (歲) 63.07±8.67 61.89±8.12 -0.768 0.446高血壓病史[例 (%)) 18 (60) 16 (59.3) 0.003 0.955糖尿病病史[例 (%)) 8 (26.6) 7 (25.9) 0.004 0.949吸煙史[例 (%)) 10/30 (33.3) 10 (37.0) 0.086 0.770總膽固醇 (mmol/L) 4.2433±1.0382 3.9244±1.0612 -1.146 0.257低密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 2.5827±0.6758 2.4633±0.5980 -0.703 0.485高密度脂蛋白膽固醇 (mmol/L) 1.1457±0.2711 1.1159±0.2838 -0.405 0.687甘油三酯 (mmol/L) 1.8297±1.1462 2.1456±1.2975 0.976 0.333隨機血糖 (mmol/l) 6.2969±1.6268 7.0304±1.9460 1.534 0.131

表2 實驗組與對照組患者的超聲心動圖指標比較

表2 實驗組與對照組患者的超聲心動圖指標比較

指標 對照組 實驗組 t/χ2 P值左心室舒張末期內徑 (mm) 44.67±2.202 48.89±6.339 3.429 0.001左心房內徑 (mm) 36.43±1.612 38.11±2.242 3.268 0.002左心室射血分數 (%) 66.40±3.276 59.70±2.839 -6.978 0.000 E/e`值 9.18±1.334 10.86±1.355 4.713 0.000

3 討論

隨著冠心病基礎和臨床研究的不斷深入，冠心病的診療技術也日趨完善。冠脈造影是應用數字減影技術通過對比劑充填血管管腔前后形態的改變來間接反映血管粥樣硬化病變程度，提供給術者的是一種形態學的評價，不能滿足臨床對狹窄性病變生理功能的評價[3]。FFR做為冠脈功能學的一種評價方法，應用血管擴張藥物在狹窄血管處誘發最大血管充血反應，通過對比狹窄病變最大充血狀態下血流量與正常狀態下最大血流量得出FFR值，評價狹窄血管所供區域是否存在心肌缺血。許多研究表明冠心病患者預后不是取決于狹窄程度而是取決于是否存在心肌缺血，介入干預沒有功能意義的狹窄病變不能使患者獲益。與無創心肌缺血負荷試驗相比研究發現，當FFR＜0.75判斷狹窄引起心肌缺血的特異性為100%， FFR＞0.80對排除冠脈狹窄誘導相應區域內心肌組織缺血的敏感性可高達90%以上，FFR能夠幫助我們及時識別缺血病變進行治療和避免對非缺血病變進行過度治療意義重大。由于心肌供血供氧失衡及室壁運動異常，造成心肌細胞鈣離子異常轉運和舒張協調差而影響心臟順應性，進而造成心臟舒張及收縮功能障礙。既往多項研究證明，在冠心病患者的早期，舒張功能先于收縮功能出現異常[4,5]。長期的心肌缺血缺氧將造成心肌代償性肥大，表現為心房、心室容積增大，左心室射血分數下降等，隨病情進展最終出現心功能的失代償。作為心血管病的最終戰場，心功能衰竭因其對患者和社會的嚴重影響日益受到大家關注，及早識別冠心病缺血病變，減少心力衰竭對人民健康造成損害。

通常超聲心動圖通過測定二尖瓣舒張早期血流頻譜來判斷左心室舒張功能，其數值是由左心室舒張、左心室室壓變化及左心房收縮所決定[6,7]。由于左心室在舒張早期左心室主動快速充盈障礙，左心房內血流快速向心室內充盈時的血流速度E峰下降速率減慢，因心肌缺血造成的室壁運動異常，左心室舒張早期充盈減低，為維持正常的排血量，通過增加心率及充盈壓兩種方式進行代償。E/e`是二尖瓣瓣口血流流速曲線中舒張早期左心室充盈速度與組二尖瓣環舒張早期血流速度的比值，常用于測量左房壓或左室充盈壓,是評價左心室舒張功能的重要定量指標之一。2007 年歐洲心臟病學會（ESC）將其定為舒張型心力衰竭首選超聲篩查參數，并確定了切點值。ESC將E/e`作為左心室舒張性心力衰竭診斷流程的一項重要的無創檢測指標，提出E/e`值＞15結合臨床癥狀即可診斷左心室舒張性心功能衰竭，E/e`值為8～15之間的患者尚需結合其他參數進行判斷，E/e`值＜8可排除舒張性心力衰竭。Kasner等[8]對43例舒張性左心室功能不全患者由容積-壓力曲線作標準診斷的舒張功能不全，它們的多普勒超聲心動圖指標與正常人對照得出: 在所有參數中，左心室充盈指標E/e`是診斷的最佳指標，檢出率達93%。該參數與舒張參數顯示出良好的相關性，是一種簡單診斷舒張功能的方法。

既往國內多項研究研究表明，冠心病患者早期心臟舒張功能的異常，多于冠狀動脈狹窄造成心肌缺血缺氧有關，且隨狹窄范圍的擴大和狹窄程度的加重而逐漸增大[9，10]。Bogsert等[11]研究認為過早的干預造成舒張功能障礙的狹窄血管挽救缺血性心肌病的冬眠心肌意義重大。蘭軍等[12]研究發現，冠脈介入及時改善相應心肌缺血范圍后3個月隨訪觀察心功能、左心室大小及左心室射血分數變化，均有顯著改善，優于常規藥物治療。而針對急性心肌梗死心功能的研究中，李科等[13]發現，急性心肌梗死早期心臟即發生心室重構，及時血運重建對心功能恢復及左心室舒張功能的改善效果顯著。張學洪等[14]研究發現，冠心病患者室壁運動幅度減弱與平均充盈率下降呈正相關。這些研究充分說明無論缺血長短均可對心肌造成損害，影響心室、心房重塑的過程，及時有效血運重建才是解決問題的基本辦法。

Williams 和Kim 等[15，16]應用超聲心動圖的不同方法相繼證實冠心病患者存在局限性舒張功能異常，舒張功能減低可作為心肌缺血的敏感指標。本研究通過對入選的冠脈狹窄病變行FFR測量評價冠脈缺血程度，實驗組與對照組比較LVEDD、LAD，E/e`較大，LVEF較小，差異均有統計學意義。既往認為存在狹窄的血管造成心肌缺血進而影響患者舒張功能，是需要處理的病變只是一種經驗判斷，本研究通過狹窄病變進行功能性缺血的評價，提示我們引起左心室舒張功能損傷的是功能性心肌缺血，臨界病變為冠心病患者早期，常為介入醫生所忽視，此種病變造成功能性缺血必然會對心臟室壁運動造成不利影響，左心房室壁相對較薄，更容易出現早期代償性肥大，進而出現房室順應性下降，本研究中LAEDD實驗組明顯高出對照組且超出正常范圍充分印證了這一演變進程，而E/e`、LVEF的變化發展則是對舒張性心力衰竭的一個較強預測，實驗組與對照組因為心肌缺血程度不一這一指標呈現出顯著性差異，因此對冠脈病變進行FFR測量及時處理有效病變有助于保護心功能，避免形態學主觀評價導致的治療不足或治療過度。

左心室舒張功能及心功能的影響因素較多，隨年齡增加、血糖、血壓控制水平等影響較大，無論冠脈介入治療或逆轉心室重構藥物的應用，都必須建立在健康正確的生活方式，本研究對冠脈造影指導下的FFR評價心肌缺血與左心室舒張功能的關系進行了對比分析，由于入選樣本量偏少，混雜因素較多、病變數目相對單一，期待大規模樣本的相關研究進一步明確。

[1] Rydberg E, Will enheimer R, Erhardt L. Theprevalence of impaired left ventricular diastolic filling is related to the extent of coronary atherosclerosis in patients with stable coronary artery disease. Coron Artery Dis, 2002, 13: 1-7.

[2] 馬東星，姚宏英，劉慧亮，等. 腺苷負荷心肌灌注顯像對冠狀動脈介入治療的臨床意義. 中國循環雜志, 2010, 25: 259-262.

[3] Dias CC, Mateus P, Bettencourt N, et al. Value of frational flow reserve in the management of patients with moderate coronary stenosis. Rev Port Cardil, 2004, 23: 1409-1416.

[4] Simiseth OA. Assesment of ventricular diastolic function. Can J Cardio, 2001, 17: 1167-1176.

[5] 袁龍, 南毅. 冠狀動脈病與左室舒張功能關系的臨床研究.中國實用內科雜志, 1997, 17: 88-89.

[6] Mottram PM, Marwick TH. Assessment of diastolic function: what the general cardiologist needs to know. Heart, 2005, 91: 681-695.

[7] Osranek M, Seward JB, Busch enreithner B, et al. Diastolic function assessment in clinical practice: the value of 2-dimensional echocardiography. Am Heart J, 2007, 154: 130-136.

[8] Kasner M, Westermann D, Steendijk P, et al. Utility of Doppler echocardiography and tissue Doppler imaging in the estimation of diastolic function in heart failure with normal ejection fraction: a comparative Doppler-conductance catheterization study. Circulation, 2007, 116: 637-647．

[9] 俞杉, 劉曉喬, 田翔. 冠狀動脈病變程度與左心室功能舒張功能關系. 中國動脈硬化雜志, 2005, 13: 505-506.

[10] 劉海峰, 蔣煜文, 白文偉, 等．探討組織多普勒超聲評價介入術后冠心病患者左心室重構的意義．中華實用診斷與治療雜志, 2009, 23: 554-556.

[11] Bogsert J, Maes A, Vandewerf F, et al. Functional recovery of subepicardial myocardial tissuein transmural infration after successful reperfusion. Circulation, 1999, 99: 36-43.

[12] 蘭軍, 潘偉彪, 涂昌, 等.冠狀動脈介入治療缺血性心肌病冬眠心肌的臨床研究.中國實用內科雜志, 2007, 12: 23-25.

[13] 李科, 劉俊明, 黃文軍, 等. 急性心肌梗死患者經皮冠狀動脈介入治療術后早期心室重構及心功能變化相關研究. 中華實用診斷與治療雜志, 2012, 7: 656-658.

[14] 張學洪, 葉雪存, 葛郁芝, 等. 實時三維超聲心動圖評價冠心病室壁運動幅度及舒張功能. 中國循環雜志, 2012, 27: 274-277.

[15] Williams RI, Payne N, Phillips T, et al. Strain rate imaging after dynamic stress provides objective evidence of persistent regional myocardial dysfunction in ischaemic myocardium: regional stunning identified? Heart, 2005, 91: 152-160.

[16] Kim HK, Chang SA, Sohn DW, et al. Persistent regional diastolic dysfunction after myocardial ischemia and the effect of statin treatment: assessment with two-dimensional radial strain rate. Echocardiography, 2010, 27: 244-252.

Relationship Between Myocardial Ischemia and Left Ventricular Diastolic Function by Fractional Flow Reserve Evaluation in Patients With Coronary Artery Disease

XIE Wei, QIU Hong, LIU Jun-ming, YANG Wei-xian, LI Ke, REN Feng-bo, ZOU Qi, ZHAO Liang, LI Na.
Department of Cardiology, Xinjiang Production and Construction Corps Hospital, Urumqi (830002), Xinjiang, China

LIU Jun-ming, Email: liujunming59@163.com

Objective: To explore the relationship between myocardial ischemia and left ventricular diastolic function (LVDF) by fractional fl ow reserve (FFR) evaluation in patients with coronary artery disease (CAD).Methods: A total of 57 patients with chest pain were studied, the diagnosis of CAD was confirmed by coronary angiography, which indicated 50%-70% of coronary stenosis. All patients received FFR examination and they were divided into 2 groups: Experimental group, the patients with FFR＜0.80, n=27 and Control group, the patients with FFR≥0.80, n=30. The basic condition and risk factors affecting LVDF were compared between 2 groups. Echocardiography was conducted for evaluating left ventricular end-diastolic dimension (LVEDD), left atrial dimension (LAD), left ventricular ejection fraction (LVEF) and E/e ' value in both groups.Results: The patients’ gender, age, history of hypertension, diabetes, blood levels of cholesterol, TG, LDL-C, HDL-C and glucose were similar between 2 groups, P＞0.05. Compared with Control group, the Experimental group had the increasedLVEDD, LAD and E/e ' value and decreased LVEF, all P＜0.05.Conclusion: The impact of CAD on early diastolic function depends on functional myocardial ischemia in relevant patients.

Coronary artery disease; Left ventricular diastolic function; Coronary angiography; Fractional fl ow reserve

2014-07-21）

（編輯：許菁）

兵團科技攻關計劃課題項目（2012BA039）

830002 新疆維吾爾自治區烏魯木齊市，新疆生產建設兵團醫院 心血管內二科（謝偉、劉俊明、李科、任鳳波、鄒琦、趙亮、李娜）；中國醫學科學院 北京協和醫院 阜外心血管病醫院（邱洪、楊偉憲）

謝偉 主任醫師 碩士 主要從事心血管疾病及介入診療 Email: xieweixinyu@sina.com△為共同第一作者 通訊作者: 劉俊明

Email: liujunming59@163.com

R54

A

1000-3614（2014）11-0884-04

10.3969/j.issn.1000-3614.2014.11.007

方法：納入因胸痛擬診斷冠心病或確診冠心病并冠狀動脈（冠脈）造影顯示左冠狀動脈支配心肌區域的冠心病患者57例，即冠脈血管主支單處狹窄臨界病變（狹窄范圍50%～70%；直徑＜2.5 mm定義為無效血管）。所有患者均行心肌FFR的測量。根據FFR值分為實驗組（FFR＜0.80，27例）和對照組（FFR≥0.80，30例）。比較兩組患者一般情況及影響左心室舒張功能的危險因素，同時比較兩組患者的超聲心動圖評價指標如左心室舒張末期內徑、左心房內徑、左心室射血分數以及舒張早期二尖瓣血流頻譜E峰與二尖瓣環e`峰的比值（E/e`）有無差異。

結果：實驗組與對照組患者在性別、年齡、高血壓、糖尿病、膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇、隨機血糖等方面差異均無統計學意義（P均＞0.05）；實驗組患者的左心室舒張末期內徑、左心房內徑、左心室充盈壓的指標E/e`值大于對照組（P＜0.05），實驗組患者的左心室射血分數小于對照組（P＜0.05），差異均有統計學意義。

結論：冠心病對早期舒張功能的影響取決于心肌功能性缺血。