逆行神經營養皮瓣部分壞死原因分析

廖冬發，蔣 凱，潘顯明，謝慶云，屈 波，鄭 偉，劉達，龔 凱

（成都軍區總醫院骨科，四川 成都 610083）

2010年5月～2012年2月，我院應用小腿帶蒂筋膜皮瓣修復小腿、跟踝部皮膚軟組織缺損28例，經術后6～12個月的隨訪，取得了滿意效果，積累了一定經驗，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組28例患者均男23例，女5例，年齡7～75歲。病因：交通事故傷18例，重物砸傷3例，訓練傷2例，自行摔傷2例，慢性潰瘍2例，腫瘤切除創面1例。軟組織缺損部位均在小腿、足跟、踝部，其中小腿20例，踝關節5例，足跟部3例。創面最大為15cm×10cm，最小為4cm×3cm。本組合并骨折患者，均為閉合骨折或GustiloⅠ、Ⅱ型骨折，其中14例曾行切開復位內固定手術治療，術后出現傷口滲出、局部軟組織壞死感染缺損，深部骨組織及鋼板螺釘外露。病程10天～24個月，平均4個月。

1.2 手術方法 本組28例，針對不同的缺損情況選擇相應的皮瓣進行修復，5例采用逆行帶腓腸神經小隱靜脈筋膜蒂皮瓣；18例采用隱神經大隱靜脈筋膜蒂皮瓣，其中2例采用交腿皮瓣；5例采用縱向任意皮瓣。

1.2.1 皮瓣設計 ①腓腸神經營養筋膜蒂皮瓣設計：根據腓腸神經的走行線，以腘窩中點與跟腱與外踝連線中點的連線為軸心線，以外踝后上方5～7cm處為最低旋轉點。②隱神經營養筋膜蒂皮瓣設計：以脛骨內側髁向內踝與跟腱連線中點作一連線，即為脛后動脈的投影線為皮瓣設計的軸心線，逆行皮瓣以內踝頂點上5cm為最低旋轉點。筋膜蒂寬度不小于4cm，筋膜瓣通過切開的明道旋轉移位覆蓋創面，避免皮下隧道轉移產生壓迫從而影響皮瓣血供。③部分患者使用局部任意皮瓣，均為縱向設計，并注意皮瓣的長寬比要小于2∶1，大部分為順行設計。皮瓣面積：徹底清創以后，根據受區面積及所需蒂長度在皮瓣軸心線上設計皮瓣，由于皮瓣切取后有一定的回縮，因此所切取的皮瓣面積應略大于創面15%左右。本組部分患者曾行骨折復位內固定手術，若內固定堅強患者一般不取出，若需取出內固定者要注意適當調整供區設計，避免造成皮瓣供區的軟組織問題。

1.2.2 皮瓣切取 根據術前設計，沿皮膚畫線切開皮膚，淺筋膜、深筋膜，將皮下組織與深筋膜銳性分離，以免皮膚與深筋膜剝離影響血運，沿皮瓣周緣將深筋膜與皮膚縫合固定數針也可預防深筋膜與皮膚分離，部分清創后缺損空腔較大者，可多切取周圍筋膜組織以利于填塞。蒂部應帶部分皮膚形成球拍狀，便于蒂部轉移后縫合蒂部創面，若蒂部覆蓋不佳也可游離植皮，但注意蒂部禁止加壓包扎以免影響血供。腓腸神經或隱神經營養皮瓣先在一端找到神經，將切斷的血管神經束連同深筋膜隨同皮瓣一起掀起，使腓腸神經、隱神經最終包含在深筋膜蒂中，以保證皮瓣血管網的存在。

1.2.3 供區的處理 供區創面由于向四周回縮，可適當縫合縮小創面，再行游離郵票或打包加壓植皮，較小者可直接拉攏縫合，皮瓣下放置橡膠片充分引流，必要時術后石膏固定。

2 結果

本組28例患者，23例皮瓣全部成活，3例逆行隱神經皮瓣邊緣先后出現0.5cm左右發黑壞死，經積極換藥或再次游離植皮后逐漸痊愈；2例逆行隱神經營養皮瓣遠端1／3壞死，1例再次行腓腸神經營養皮瓣后創面愈合，另外1例經長時間換藥后逐漸愈合。經隨訪6～12個月，皮瓣色澤正常，質地柔軟，有彈性，外形和功能滿意。3例腓腸神經營養皮瓣修復跟部創面，術后足底皮瓣感覺部分恢復，2例行走步態基本正常，皮膚無破潰，1例由于跟骨骨折并負重區缺損，表皮有磨損潰瘍形成，術后10個月隨訪時發現皮瓣末端長出包塊，考慮神經瘤形成，囑積極換藥，穿軟底鞋防止受壓。術后患足功能根據Maryland評分：優15例，良7例，可4例，差2例，優良率為78.6%。

3 討論

遠端蒂隱神經營養血管皮瓣自出現以來，由于具有不損傷肢體主干血管、血供可靠、手術操作簡便、對患者損傷較小等特點，已越來越廣泛地應用于小腿遠端、足踝部創傷修復治療［1］。臨床研究提示，遠端蒂隱靜脈營養血管皮瓣最常見并發癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死［2］。本組病例出現5例部分壞死，均為逆行隱神經營養皮瓣，筆者開展皮瓣轉移手術早期可能經驗不足，分析具體原因可能為以下幾點，并提出相應對策。

3.1 皮瓣適應證選擇不合理 本組病例中，1例采用逆行隱神經營養皮瓣修復內踝下及跟部內側缺損，遠端1／3壞死，考慮皮瓣選擇欠佳。該部位使用隱神經營養皮瓣，皮瓣的蒂部基本旋轉成180度翻轉，蒂部明顯翻轉折疊，皮瓣供區皮膚軟組織原有一定程度的挫傷，再加上既往曾行骨折手術局部軟組織剝離，嚴重影響皮瓣遠端循環而導致壞死，后再次行腓腸神經營養皮瓣修復創面而愈合。

3.2 皮瓣面積及距離估計不足 本組出現5例部分皮瓣壞死，考慮清創后術者對受區面積及距離均有不同程度的估計不足，進而導致皮瓣切取旋轉縫合后張力較大影響循環導致壞死。病變區域清創后周圍組織回縮，實際創面要比術前測量面積更大，而皮瓣游離后同樣由于組織回縮，切取后比實際術前標記面積要小，因此皮瓣設計大小應比實際需要大小大20%或邊緣大1～2cm，切取皮瓣前要充分估算正確設計，皮瓣旋轉軸點到皮瓣遠端的距離應大于從旋轉軸點到創面遠端的距離，使皮瓣無張力縫合覆蓋遠端創面。本組1例逆行隱神經營養皮瓣遠端1／3壞死，考慮為術中遇到靠近蒂部近端有穿支血管供應，術者為保留該穿支，皮瓣蒂部松解不夠勉強縫合，縫合后皮瓣張力較大，而導致皮瓣遠端部分壞死。本組另外1例逆行隱神經營養皮瓣遠端1／3壞死，除了蒂部扭轉角度過大以外，考慮亦和皮瓣過長，超過一定的長寬比，影響遠端循環而導致壞死。術前應用多普勒超聲及CT檢查有助于探測穿支血管，以定位旋轉軸點［3，4］。對此術前應常規使用多普勒查看血管穿支情況，選擇適當高度的穿支血管為皮瓣旋轉蒂部，合理設計皮瓣。皮瓣旋轉軸點適當下移可增加蒂部長度，擴大覆蓋范圍，在滿足前足創面缺損修復的同時利于降低小腿內側切取皮瓣的高度，減輕供區損傷。但積累一定經驗后，術者自認為熟悉皮瓣解剖，往往省略該關鍵步驟，蒂部旋轉點設計欠合理而出現并發癥。

3.3 皮瓣供區選擇 本組病例中2例逆行隱神經營養皮瓣出現遠端壞死，1例外傷后皮瓣軸線局部已經有皮膚橫行傷口，另1例外傷后曾行脛骨骨折內固定手術，筆者當時經驗不足，貿然使用逆行隱神經營養皮瓣，術中觀察皮瓣血供良好，但術后出現皮瓣回流障礙，雖經積極拆除縫線、解痙、小切口減張等處理，最終仍導致皮瓣遠端部分壞死。對于近期受傷、施行過手術或接受過放療的區域，動脈靜脈等均可能受到不同程度損傷，該皮瓣供區應當禁用。在皮瓣切取過程中，應當從兩側掀起，見到穿支血管后再掀起皮瓣蒂部，并且將深筋膜和皮膚臨時縫合幾針，防止分離而影響循環。

3.4 局部感染的控制 本組病例3例患者術后出現皮瓣邊緣局部紅腫，少許炎性滲出，經積極拆除縫線引流，局部更換敷料，加強抗感染治療，滲出逐漸減少，但皮瓣邊緣逐漸出現發黑壞死。究其原因，考慮和患者術前創傷污染嚴重，術中清創不夠徹底，皮瓣局部出現炎性反應而導致壞死可能。所以術中清創應盡量達到徹底，術后加強局部引流，根據藥敏針對性抗感染處理，防止皮瓣出現炎性壞死。

3.5 是否結扎蒂部靜脈 臨床研究提示，遠端蒂隱靜脈營養血管皮瓣最常見并發癥是皮瓣腫脹、靜脈淤血及壞死。本組2例患者術后出現皮瓣遠端顏色變灰暗，局部水泡形成，逐漸出現1／3壞死，考慮和靜脈回流障礙有關。Nenad等［5］臨床報道50例隱神經營養血管皮瓣，術后有6例（12%）發生皮瓣完全壞死，6例（12%）皮瓣部分壞死，后經植皮愈合。Zhang等［6］報道43例遠端蒂隱神經營養血管皮瓣，術后有3例（6.9%）出現張力水泡，1例（2.3%）出現部分壞死；所有皮瓣均有不同程度腫脹，其中25例在遠端蒂部結扎大隱靜脈，結果腫脹程度明顯好于其他未結扎皮瓣。Zhuang等［7］采用踝管區穿支為蒂皮瓣修復6例前足缺損患者，術中結扎切斷雙側大隱靜脈，術后6例皮瓣全部存活，未出現靜脈淤血。近年研究證實，以遠端單穿支血管為蒂的神經營養血管皮瓣，可顯著降低術后靜脈淤血腫脹、張力水泡等并發癥［8］，術中若需結扎皮瓣蒂部靜脈時，應操作精細，注意防止損傷伴行動脈及神經，以免影響皮瓣供血。

4 結論

小腿遠端逆行蒂神經營養皮瓣是修復小腿、跟踝部軟組織缺損的可靠方法，但應用時注意皮瓣的適應證，嚴格按相關操作原則，尤其是術前的嚴謹設計，并注意術中、術后處理，盡可能減少并發癥。對于皮瓣手術轉移術后發生循環障礙，及時早期果斷處理，可能挽救皮瓣不至于全部壞死，也方便二期處置。

［1］Ottoman C，Hartmann B.Reconstruction of burn deformities of the lower extremity［A］.In：Kamolz LP，Jeschke MG，Horch RE eds.Handbook of Burns［M］.Springer– Verlag：Berlin，2013：261－268.

［2］代杰志，柴益民.遠端蒂隱神經營養血管皮瓣研究進展［J］.國際骨科學雜志，2013，34（1）：53－54.

［3］Lecours C，Saint－Cyr M，Wong C，et al.Freestyle pedicle perforator flaps：clinical resulets and vascular anatomy［J］.Plast Reconstr Surg，2010，126（5）：1589－1603.

［4］Shen YM，Yu DN，Hu XH，et al.Repairing proximal and middle lower－leg wounds with retrograde sartorius myocutaneous flap pedicled by perforating branches of medial inferior genicular artery or posterior tibial artery ［J］.J Plast Reconstr Aesthet Surg，2012，65（9）：1158－1164.

［5］Nenad T，Reiner W，Michael S，et al.Sapheous perforator flap for reconstructive surgery in the lower leg and the foot：a clinical study of 50patients with posttraumatic osteomyelitis［J］.J Trauma，2010，68（5）：1200－1207.

［6］Zhang F，Lin S，Song Y，et al.Distally based srual neuro－lesser saphenous veno－fasciocutaneous compound flap with a low rotation point：micordissection and clinical application ［J］.Ann Plast Surg，2009，62（4）：395－404.

［7］Zhuang YH，Zheng HP，Lin SQ，et al，Vasculature at the medial aspect of the foot and clinical application of flaps based on it for forefoot reconstruction［J］.Plast Reconstr Surg，2011，127（5）：1967－1978.

［8］Hoang B，Trinh A，Birnbaumer L，et al.Decreased MAPK－and PGE2－dependent IL－11production in Gialpha 2－／－colonic myofibroblasts［J］.Am J Physiol Gastrointest Liver Physiol，2007，292（6）：1511－1519.