痔的微創化治療研究進展

陳偉偉，谷云飛

(1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

痔的微創化治療研究進展

陳偉偉1，谷云飛2

(1. 南京中醫藥大學，江蘇 南京 210029；2. 南京中醫藥大學第一附屬醫院，江蘇 南京 210029)

痔；微創化；治療

痔是一種多發病和常見病，其發病率在我國約為46.3%[1]。目前，在臨床上用于治療痔的方法種類繁多，層出不窮。隨著人們生活水平的提高，醫學事業的蓬勃發展，在傳統治療痔病外剝內扎術的基礎上微創理念和微創技術被逐步引入，痔的微創化治療有了長足的發展。現將當前臨床應用的痔的微創化治療方法進行分析、歸納總結如下。

1 注射術

注射術是將藥物直接注入痔核內，使得痔核壞死、萎縮，從而達到治療的目的。注射療法主要運用于Ⅰ～Ⅲ度內痔或年老體弱合并全身癥狀者。但隨著醫學技術的發展，注射療法的適應證也逐步拓寬。注射術可同其他術式如外剝內扎術、吻合器痔上黏膜環切術(PPH)、超聲多普勒等相互補充治療痔病。總之，注射療法較其他療法術后痛苦少、操作方便、安全性高、療效良好。

王家坡等[2]應用芍倍注射液治療Ⅱ、Ⅲ期內痔180 例。實踐得出該法痊愈率為70%，不良反應少。說明芍倍注射液是一種安全、高效、操作簡單、易于掌握且可重復注射的新型藥物，治療Ⅱ、Ⅲ期內痔療效顯效，可在臨床推廣應用。韓寶等[3]對消痔靈注射結合外剝內扎術治療混合痔進行臨床觀察。經研究發現，消痔靈注射結合外剝內扎術在術后疼痛積分、創緣水腫、出血等并發癥,術后痔核扎線脫落時間,創面愈合時間,3 a和5 a復發率均優于單純運用外剝內扎術治療混合痔。消痔靈注射術結合外剝內扎術治療混合痔比單純外剝內扎術具有痛苦小、愈合時間短、術后并發癥少、術后遠期療效好的優點。

2 套扎術

目前，臨床上多應用自動痔瘡套扎術(RPH)。它由傳統套扎術發展而來，對痔核或痔上黏膜進行套扎，通過膠圈的彈性緊縮作用阻斷痔的血供，減少血液淤滯，使痔核萎縮、缺血壞死、脫落。同時，套扎會引起局部的炎癥反應，使黏膜、黏膜下層、淺肌層更加粘連，黏膜收縮，又能使肛墊上提。該法適用于Ⅱ～Ⅲ期內痔的治療，療效滿意、操作方便、價格低廉。但臨床也有疼痛、出血、感染等并發癥的報道。

肖樹榜[4]采用RPH術治療混合痔80例。用自動痔瘡套扎器在齒線上2～3 cm的相對正常黏膜組織進行套扎,一般一次可套扎3～4部位。手術時間11～18 min,平均14.3 min；術后3～5 d出院。隨訪1～6個月,所有患者臨床癥狀消失,肛查見肛緣痔核消失,肛門鏡檢見回痔核全部消失,無一例嚴重并發癥及后遺癥。臨床實踐證明，RPH術是一種操作簡單、手術時間短、出血少、痛苦小、恢復快、安全可靠的一種治療混合痔的新術式,遠近期療效好。施桂泉等[5]應用膠圈套扎法治療混合痔72例，治愈58例，好轉14例，未愈0例，有效率100%。使用膠圈套扎法治療混合痔，治愈效果滿意，值得推廣使用。

3 PPH術

PPH手術是 1994 年 Loder 等提出肛墊下移學說，1998年意大利學者 Longo 根據這一理論，首次通過環形切除直腸黏膜及黏膜下層組織治療Ⅲ、Ⅳ期環形脫垂內痔[6]。該術式較傳統術式的優點為手術操作簡單，手術時間短，術中出血量少；住院時間短，恢復工作時間短；術后疼痛輕，遠期并發癥少，保護肛門控便能力；治療環狀混合痔療效明顯。

鐘偉等[7]應用PPH 術治療183例重度混合痔或環形內痔患者，手術時間為(28.5±3.1)min。所有患者均一次性完成手術。平均住院時間 5.2 d，無一例患者術后出現大出血、大便失禁、感染等情況。隨訪1個月～3 a，平均隨訪時間26個月，均無復發及再出血、肛門狹窄、大便失禁等并發癥出現。充分體現了PPH 術損傷小、疼痛輕、效果好、安全可靠的優勢。姚禮慶等[8]對352例Ⅲ、Ⅳ度痔瘡患者行PPH術，探討其治療重度痔瘡的臨床療效。比較患者術前和術后1，6，30 d以及隨訪終點時的疼痛、出血、墜脹和水腫情況。結果352例患者的平均手術時間為9 min；術后1 d疼痛的發生率為20.5%、出血的發生率為5.7%；至術后30 d時疼痛、出血情況明顯改善。術后(46.9±10.9)h首次排便；住院時間(4.4±1.2)d；恢復正常工作時間為(8.0±1.7)d。術后并發癥以尿潴留(10.0%)和出血(5.7%)多見。隨訪313例患者(93.6%)，隨訪時間(27.0±7.4)個月，僅有4.5%的患者表現為少量出血，其余均恢復良好，無復發。說明PPH 術具有手術時間短、創傷小、恢復快、并發癥少等優點，是治療重度內痔的理想方法。史俊等[9]比較PPH術與傳統痔切除術(Milligan-Morgan術)治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔的臨床效果，探討治療Ⅲ～Ⅳ期混合痔的最佳術式。將100例混合痔患者隨機分為PPH術組與Milligan-Morn術組，進行對比觀察。結果顯示：與Milligan-Morn術組相比，PPH術無Milligan-Morgan術常見的肛門部水腫等并發癥,術后肛門部疼痛輕，術后恢復快，住院時間短。因此，在治療Ⅲ～Ⅳ期環狀混合痔患者時，應首選PPH術，此術式可以顯著減輕術后疼痛,加快患者術后恢復,減少術后并發癥的發生。

4 選擇性痔上黏膜切除術(TST術)

TST術式是在肛墊下移學說的基礎上發展而來的一項新技術。它對PPH術進行了改良，但比PPH術又更具微創性。TST術有選擇性地切除痔上黏膜及黏膜下層，使脫垂的肛墊回位。它在上提肛墊、阻斷血供的同時，又保留了痔核間的正常黏膜橋，避免了肛管狹窄，創傷小。該術式是治療混合痔的一種安全有效的方法，術后肛門形態及功能恢復良好，術后并發癥少見，手術療效顯著，患者滿意度高。

馮濤等[10]運用 TST術式治療混合痔 77 例。77 例患者全部治愈，手術時間20～40(28.3±3.51)min；術后當日疼痛評分(1.15±0.36)分；平均住院時間為6 d。隨訪3個月，患者未見復發、并發癥。TST術式在保證療效的同時，進一步減少了疼痛及術后并發癥的發生，縮短了住院時間，提高了患者的滿意度。鐘道明等[11]發現采用TST術治療混合痔的手術時間、住院時間和術中出血量均低于外剝內扎創面開放式術，TST術術后24 h疼痛分數和術后5 d排便疼痛情況均低于外剝內扎創面開放式術，采用TST術患者的復發率低于采用外剝內扎創面開放式術患者。 所以，采用TST術式治療混合痔，可以減輕術后疼痛，加快患者恢復，值得推廣應用。

5 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術

超聲多普勒引導下痔動脈結扎術是一種簡便、安全、有效和低侵襲微創外科治療手段,是在超聲多普勒引導下行痔動脈結扎，使得痔核的血供減少，導致痔核萎縮，從而控制患者的癥狀。該術多用于Ⅱ～Ⅲ度內痔或以Ⅱ～Ⅲ度為主的混合痔，Ⅲ～Ⅳ度脫出癥狀較重的混合痔應用少。

秦浩南等[12]對62例患者應用超聲多普勒引導下痔動脈結扎術治療，術后止血顯效率95. 2%，明顯優于采用內切外扎術者，且術后并發疼痛、水腫情況也優于采用內切外扎術者，但患者的痊愈率、脫垂顯效率不及采用內切外扎術治療者。 超聲多普勒引導下痔動脈結扎術充分符合微創外科的要求，痛苦小、恢復快、并發癥少，近期療效較好，患者易于接受，適合基層開展。張正國等[13]采用多普勒超聲引導下痔動脈結扎加懸吊術治療20例痔患者，所有病例均獲3個月以上隨訪，結果住院2～7(3.0±1.2)d，較傳統外剝內扎術明顯縮短，術后疼痛指數、肛緣水腫程度明顯低于傳統外剝內扎術，但在肛門出血、排便、排尿情況方面并未顯示出明顯優勢。從近期效果看，Ⅰ～Ⅲ 期內痔或以其為主的混合痔，且以出血為主要癥狀，可行超聲多普勒引導下痔動脈結扎術，療效滿意。但對脫垂性痔病等的遠期療效仍需進一步研究。

6 切閉術

吻合器痔切閉術是利用環切吻合器將增大的多余病理組織切除，同時將剩余的肛墊組織吻合，一次性完成，不會留下較大的創面，不影響肛管正常解剖結構，手術時間短、操作方便、安全可靠、價格低廉、痛苦少、恢復快、療效確切。

付月云等[14]采用痔專用吻合器于齒線上方行痔切閉術80例。手術用時15～20 min，術后平均住院4.5 d，98.7%的患者對手術效果滿意。 隨訪2周～5 a，無明顯復發、狹窄、失禁、排便障礙等并發癥。柯瑋等[15]應用痔切閉術治療的34例Ⅲ～Ⅳ度痔，平均手術時間12 min，平均住院時間5.21 d,平均住院費用約3 500元。術后無大出血、排便障礙等,隨訪1～5個月,無肛門狹窄、失禁、復發等。說明吻合器痔切閉術具有安全、有效、微創、術后痛苦少、住院時間短和恢復快等優點，具有良好的臨床推廣價值。

7 其 他

懸吊埋線法。鄭雪平等[16]采用懸吊埋線法治療痔，此術式不切除痔核本身，完全符合痔的“肛墊發病學說”。懸吊埋線法治療痔具有和傳統的痔結扎切除術同樣的療效,并且在手術操作時間、術中出血量、術后出血量、住院時間、疼痛指數、肛門水腫發生率等手術相關指標上均明顯優于痔結扎切除術，符合微創化理念，值得臨床推廣應用。

物理療法。目前，物理療法治療痔病的技術日益增多，如冷凍療法、激光療法、紅外線療法、銅離子電化學療法等，其操作方法簡易，治療時間短，不需住院，深受患者歡迎。

李東冰等[17]運用銅離子電化學療法治療以痔出血或以痔脫出為主要癥狀的內痔及混合痔，經治療出血全部治愈，脫出內痔Ⅱ期治愈率90.9%，顯效9.1%，Ⅲ期治愈率57.1%。該術式可以治愈全部的痔出血，而術后無并發癥。

8 小 結

痔病的治療方法眾多，但傳統的治療方法多為開放式，創傷較大、疼痛難忍、術后恢復時間長、傷口愈合慢、愈后的瘢痕還易導致肛門狹窄等并發癥的發生。微創外科是未來外科發展的方向，是醫學技術事業的重大變革，隨著微創理念和微創技術的不斷引入，痔的微創化治療給痔病的治療帶來了新的動力、新的飛躍。但是要做到對痔病的真正意義上的微創化治療，還需要對痔病的發病機制進行更深入的研究，把微創理念和微創技術貫穿于痔病診治的每一個環節，使痔病患者能夠真正體驗到微創技術帶來的益處。

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2013-08-10