中醫客觀化療效評價研究進展

吳喜慶，陸小左

(天津中醫藥大學，天津 300193)

綜 述

中醫客觀化療效評價研究進展

吳喜慶，陸小左

(天津中醫藥大學，天津 300193)

中醫；療效評價

隨著醫學模式的發展變化,國際對中醫藥的發展越來越關注。中醫藥要走向世界,就要證實其自身的療效。但是目前，中醫藥療效缺乏符合中醫學科特點的科學、規范的評價方法，嚴重阻礙了中醫藥事業的發展[1]。這很大程度上是因為對科研方法學及相關技術的應用未予以充分重視,方法學上存在諸多問題,影響了研究結論的真實性所造成的。采用現代臨床研究科學方法學進行中醫藥臨床療效評價是時代對中醫藥學發展的要求[2]。

1 中醫藥療效評價的理論、方法及相關技術的研究進展

目前被學術界普遍公認與應用的臨床評價體系，尚存在著許多不完善的地方。照搬目前西醫學的療效評價方法，往往會扭曲中醫藥的臨床效果，這一點已經被大量的臨床研究報告所證實。張亞軍等[3]分析目前中醫藥臨床療效評價的現狀，提出了以“形神”為指導的思路，全面地把握醫生的判斷、患者的自我感覺、醫患之外的客觀存在，將中醫四診信息量化、探索反映疾病本質的生物學指標，引入西方的生活質量量表等能反映患者自我感覺的各種量表，建立體現中醫藥優勢和特色的綜合的療效評價體系。謝雁鳴等[4]嘗試借鑒社會學、心理學、統計學等諸多學科與領域的知識和技術,探索中醫軟指標療效評價的基本步驟,并初步構建了中醫軟指標療效評價模式。張艷宏等[5]在循證醫學理論體系的指導下,尋找中醫治療疾病的證據, 借鑒國外對PRO的研究及量表測評的方法,建立符合中醫自身規律和特點的臨床療效評價方法,無疑為建立適合中醫特色的療效評價體系拓展了新思路。劉建平[6]針對中醫個體化復雜干預及其社會學屬性,提出了定量與定性研究方法相結合的中醫臨床療效評價模式,體現了傳統中醫學集社會與自然科學為一體的特征,能夠全面地反映中醫學整體觀的診療過程。滕晶[7]以脈象研究為切入點,運用創新科學的方法和工具來合理闡明中醫藥的療效,分析和總結與西醫疾病相對應的脈搏特征,建立與現代西醫疾病相應的脈象標準，從而建立充分重視機體整體生命質量、體質學基礎及整體狀態下病理改變等諸多因素的脈象臨床療效評價體系。胡隨瑜等[8]論述了以“評定量表”為工具,建立中醫臨床療效評價體系的可能性,提出量表編制的理論構思必須與中醫理論相符,并遵循科學測量原理;以“樣本”調查為基礎,建立量表條目庫,確定具有相應檢查程序和評分標準的條目,使“評定量表”符合信度、效度檢驗要求。同時指出,“量表”必須與辨證標準配套使用,才能建立科學、實用的中醫臨床療效評價體系。呂愛平等[9]以中醫治療類風濕性關節炎(RA)為例闡述證候分類方法、證候分類與療效的相關性,探索基于疾病中醫證候分類的中醫臨床療效評價的新思路與方法,提出通過對比有效與無效患者的證候特征,發現中醫治療方法的有效適應證候是中醫臨床療效評價研究的重要途徑和重要方法。聶慧等[10]結合現代醫學結局指標評價研究的進展,分析中醫證候與現代醫學臨床結局指標的關系,提出中醫證候應是中醫臨床研究的主要結局指標之一;并初步設想依據中醫證候與客觀性較強的主要結局指標、病理結局的相關關系,構建中醫候療效評價標準。閆朝升等[11]認為基于信息技術的中醫臨床療效評價研究應以中醫優勢病種為切入點,利用數據庫、數據倉庫、數據分析與挖掘等信息技術領域的前沿技術,以“評價數據源的建立-評價所需的隱藏性知識的獲取-評價方法的設計-評價信息平臺的構建”為主線,在現代臨床研究方法學的指導下,結合中醫基礎理論,融合中醫臨床辨證論治診療特色,有針對性地開展中醫專病臨床療效評價研究。謝雁鳴等[12]通過介紹、分析虛擬事實模型和貝葉斯網絡模型兩種模型的原理、構建方法,探討其在中醫臨床療效評價中的運用。劉保延[13]提出了充分利用臨床流行病學和循證醫學研究成果，以人為核心，以建立臨床“實際條件下”療效評價的方法和評價指標，構建臨床科研信息一體化技術體系，形成“階梯遞進”的“證據鏈”，并與高質量的“理想條件下”驗證研究相結合，兩條腿走路，解決中醫臨床療效評價的瓶頸問題。

羅智博等[14]借鑒循證醫學的思路和方法,引入模糊數學,以系統論整體性原理和系統論層次結構性原理為指導,對結構復雜、又相互關聯的評價指標,考慮各層次之間和內部的相互作用大小及對總體的影響,從整體出發進行綜合評價,創新中醫藥療效評價方法,促進中醫藥療效評價的研究。

2005年“全國中醫藥臨床評價方法高級論壇”有關專家學者們指出：重視中醫特色的療效評價方法，重視辨證論治，建立個體化診療信息采集平臺，利用現代信息技術，不失中醫診療特色，通過海量數據挖掘的手段發現診療的規律以及一些不可預知的新知識。

分析目前中醫藥臨床療效評價的現狀，從中醫角度來完善目前現有的臨床療效評價體系，全面地把握醫生的判斷、患者的自我感覺和客觀指征、將中醫四診信息量化、建立能反映疾病本質變化的體現中醫藥優勢和特色的綜合的療效評價體系，對增強療效評價體系“公平性”具有重要意義。

2 中醫“四診”量化指標變化與西醫臨床理化指標變化具有相關性，可以構筑療效評價體系的主干

中醫四診指標反映的是機體的客觀變化，這種客觀變化也同樣可以反映在西醫的影像及化驗檢查方面，中醫的四診指標與西醫的理化檢查具有相關性，既能反映中醫疾病認識論的特色，又能夠客觀反映中醫治療效果的特色。

劉繼洪等[15]觀察急性腹痛患者100例及健康人體檢者30例，測定耳穴皮膚電阻反應的變化規律，并進行腹部B超或胃腸纖維鏡檢查診斷，結果首次診斷、耳穴定位診斷、B超或胃鏡診斷與最后診斷相符率分別為46%， 89%和91 %；耳穴定位診斷與B超或胃鏡診斷比較無顯著性差異無顯著性意義，而它們均明顯高于首次診斷的相符率。通過觀察急性腹痛患者及健康對照組的耳穴反應變化規律，可作為一種診斷腹痛疾病的輔助診療方法，降低腹痛疾病的誤診率。

孫維峰等[16]對50例肝癌、胃癌患者的舌絡與甲象進行了觀察，并同步測定血漿丙二醛(MDA)、谷胱甘膚過氧化物酶(GSHPX)、紅細胞過氧化氫酶(CAT) 、超氧化物歧化酶(SOD)、維生素C(VC)、維生素E(VE)水平。觀察結果表明，肝癌及胃癌患者MDA含量明顯高于正常對照組，從舌絡診、甲診的情況看，舌下絡脈Ⅰ～Ⅲ度異常、青紫舌及甲床紫暈患者血中丙二醛均較正常人高，說明癌癥與中醫瘀證之間有密切關系。研究結果還提示在肝癌、胃癌等疾病中血SOD、CAT、GSHPX及VC、VE水平均低于正常對照組。舌絡診、甲診均能反映機體的虛實、氣血的痕暢，特別對癌癥患者病情的輕重，預后的判斷具有價值。

王琦[17]對支氣管哮喘患者68例，按照舌下脈象病理改變的積分進行分組，與血液化驗進行比較。發現舌下脈象積分增加與甲皺微循環、血液流變學的大部分指標呈正相關性，舌下脈象可以較充分反映支氣管哮喘患者微循環及血液流變的狀態，是早期診斷支氣管哮喘“瘀血”指征的重要手段，對支氣管哮喘的防治和病情判斷有一定意義。

胡廣芹等[18]對健康體檢人群中檢測出的70例失眠患者及其對照組用量化智能舌診儀采集舌象信息進行觀察，失眠組患者舌象改變，以黃苔、舌苔厚、舌紅、舌紫、點刺、舌尖紅、瘀斑、舌胖大、齒痕為常見。失眠組舌紅、舌紫患者的血液黏度增高；舌有瘀斑、點刺的患者紅細胞變形能力降低；舌象有齒痕的患者血液的有形成分減少。

李福鳳等[19]采用ZM-Ⅲ型脈象儀、細胞化學、圖像分析等技術，分別檢測慢性腎功能衰竭患者，對檢測指標進行相關分析。發現腎衰患者舌、脈參數變化在一定范圍內與血尿素氮、肌酐含量升高相符合，可作為慢性腎衰診斷的客觀依據。

張萍[20]對125例HIV/AIDS患者應用脈象儀采集脈圖，發現脈象隨著CD4+T細胞數下降而改變。陽性組脈象圖主要參數與CD4+T細胞數有顯著相關性。隨著CD4+T細胞數變化，陽性組患者中、沉脈位、無力脈、數脈、弦脈的檢出率高于對照組患者。脈象圖可作為檢測艾滋病病情和判斷中醫療效的無痛性、客觀性指標。

以上研究結果可以看出，目前中西醫診斷結果的交互性已進行了大量研究，但對中醫四診量化指標與西醫理化檢測指標關聯性的動態變化研究不夠，有待進一步深入。

3 數據挖掘是構筑中醫療效評價體系的重要方法

四診指標在辨證中具有重要作用，傳統的療效評價指標、數理統計等方法能夠對數據進行各種表層加工處理，但對所處理的信息源具有不確定性、模糊性、不完整性、高維性、非線性和多噪聲等特點的復雜情況，傳統方法顯得無能為力。而數據挖掘技術則能利用“四診”客觀化輔助診斷設備等新技術采集的大量客觀數據發現數據背后所隱藏的深層知識和關聯規則，具有獨特的技術優勢。

晏峻峰等[21]基于Caché 數據庫的中醫診斷數據挖掘應用研究的基本思路與方法，表達了以證素辨證研究為切入點，開展“證候-證素-證型辨證統一體系”中醫診斷研究的可達到的目標。通過建立通用病歷信息文件結構，整合數據挖掘工具，搭建了一個用于開展中醫診斷研究的數據挖掘科研平臺，為科學深入地開展中醫診斷研究提供了一種途徑。

沈亞誠等[22]采用基于相似性的多變量時間序列，通過矩陣Frobenius范數，生成療效時間序列的方法，對絕經綜合征中醫藥臨床療效評價和中西醫療效評價比較進行了研究。根據中醫的特點進行算法優化，并通過調整有關中醫證侯量化表等，使中西醫療效表達的結果一致。通過指標的調整，可輔助臨床專家建立較完整的中醫藥臨床療效評價指標體系。

劉晉平等[23]運用數據挖掘的手段對中醫脈象進行研究，并開發出初步的軟件。以明清、近現代3000余例病案為研究分析對象，將病案分為病名、證型、脈象、舌象及癥狀幾項，然后進行統一化及規范化處理，得出醫案中細脈出現頻率最高，占34.39%。其脈象軟件可以進行脈象與病名，脈象與證型之間的相互關聯分析，發現其內在的規律。

謝錚桂[24]選取徑向基函數(RBF)作核函數，采用“一對一”方法構造基于支持向量機的多分類分類器。將舌象的特征參數作為分類器的輸入樣本，對病證進行分類。實驗結果表明多分類器用于中醫舌診診斷的研究是可行的和有效的。

鄭旭軍[25]通過構建的混合算法對醫療體檢數據進行數據挖掘，并采用基于貝葉斯定理的損失評分函數作為醫療評價指標對醫療體檢數據的模型進行評估，以發現高血壓與個人的飲食結構、生活習慣、生活方式等方面的關系或規律，為降低高血壓的患病率提供一定的幫助。

沈亞誠等[26]探討了多變量時間序列模式挖掘在中醫藥臨床療效評價中的作用,用Frobenius范數作判定矩陣的相似關系,并轉換為時間序列進行挖掘實驗。實驗結果與臨床判定基本符合,中醫藥療效分析結果與生存質量分析基本一致;有助于為中醫藥治療效果提供科學證據,并可輔助建立中醫藥療效評價指標體系。

印瑩等[27]采用數據挖掘、數理統計和邏輯分析相結合的方法，通過回顧性和前瞻性多角度的驗證與比較研究，設計并實現了基于小兒肺炎中醫療效評價的交互式數據挖掘框架，揭示各證和所屬癥狀之間的關聯性，不僅突破了傳統的療效評價方法的限制，而且優化了療效規范，建立了客觀的、人機交互可度量的病證結合的療效評價體系。

王雪峰等[28]認為在系統的中醫辨證規范研究基礎上進行小兒肺炎療效評價研究具有科學性。選擇數據挖掘方法用來處理中醫辨證中多層面海量的信息,在小兒肺炎療效評價指標篩選上具有較強的優越性。同時介紹了用于小兒肺炎中醫臨床療效評價指標研究的一些主要數據挖掘技術分類及實施策略。

謝雁鳴等[29]中醫學辨證論治的精髓使得所辨得的證候不僅是癥狀、體征的表現,還表示時間序列,即“證”的動態變化。由于中醫診治疾病是動態的、有時相的,因此在中醫藥的臨床療效評價方法學的研究中,用縱向數據分析方法能夠客觀地評價中醫藥的療效。

4 小 結

中醫藥臨床療效評價是一個迫切需要解決但尚未解決的問題[30]，開展中醫藥臨床療效客觀評價研究，保證其客觀性、科學性，除了對“病”、“證”的診斷和臨床療效評價標準的權威性、客觀性之外，還有賴于評價過程中的規范操作和中醫診斷的各項指標的客觀化。重大疾病中醫療效評價系統的建立，需要通過相應的中醫診斷儀器設備及計算機軟件系統規范操作行為和過程。充分利用中醫簡便有效的診斷方法，將這些技術應用于療效評價的研究和實踐，抓住中西醫的共性規律及中醫的自身特點，從個性化過渡到共性化，逐步建立能夠反映中醫藥臨床優勢的評價方法和技術標準。這也適應循證醫學從文獻和病案中找到最佳證據的特點和要求，可有效解決制約中醫藥療效評價進程的技術瓶頸，提高臨床診治水平。對促進中醫藥學的繁榮和發展,具有重大的現實意義。

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2013-09-05