手法復位夾板外固定與切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的療效比對

黎虞明 湯湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂軍

肇慶市鼎湖區人民醫院外科，廣東 肇慶 526070

手法復位夾板外固定與切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的療效比對

黎虞明 湯湛波 廖小明 翟岳洪 朱茂軍

肇慶市鼎湖區人民醫院外科，廣東 肇慶 526070

目的探討手法復位夾板外固定與切開復位鋼板內固定治療跟骨骨折的療效，為臨床提供優選方法。方法對我院自2008年1月～2013年2月收治的47例各型跟骨骨折患者進行回顧性分析，其中27例采用手法復位夾板外固定（保守組），20例采用切開復位鋼板內固定（手術組），比較治療效果并進行評估。結果47例患者全部獲隨訪，隨訪時間12～30個月，平均隨訪19.6個月，采用Maryland足部功能評分標準進行評價，保守組優良率為77.8%，手術組優良率為85.0%，兩組差異無統計學意義（P＞0.05）。結論兩種治療方法各有優缺點，但療效無明顯差別，因此跟骨骨折治療要結合臨床個性化特點選擇治療方法，以消除關節面的不平整和恢復Bolher角、Gissane角為目的，最大可能地恢復足踝關節功能。

跟骨骨折；手法復位；夾板外固定；切開復位；鋼板內固定

跟骨骨折為跗骨骨折中最常見者，約占全部跗骨骨折的60%，多數由高處跌下，足部著地，足跟遭受垂直撞擊所致[1]。絕大多數跟骨骨折為粉碎性，并且累及關節面，常導致關節面的不平整、Bolher角和Gissane角變小，其治療目前還是一個難題。本文回顧性分析2008年1月～2013年2月在我院采用手法復位夾板外固定或切開復位鋼板內固定治療的47例跟骨骨折患者資料，行療效比對。報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

47例跟骨骨折患者中，男32例，女15例；年齡9～76歲，平均38.4歲。其中44例為閉合性骨折，3例為開放性骨折，全部為單側新鮮骨折。術前X光及CT檢查，關節外骨折6例，關節內骨折41例，根據Sanders關節內骨折分型：Ⅰ型3例，Ⅱ型25例，Ⅲ型11例，Ⅳ型2例，Bolher角縮小10°～15°不等，Gissane角范圍81°～115°不等。

1.2 分組方法

根據臨床經驗，跟骨骨折容易手法復位夾板固定者及患者拒絕手術者列為保守組，即手法復位夾板外固定組；其余為手術組（含3例開放性骨折），即切開復位鋼板內固定組。

1.3 治療方法

保守組27例：患者平仰臥位，患肢自然放松，跟骨骨膜下局麻，小腿下方放置15 cm高的軟枕，術者雙手十指交叉，將患足跟部間置于兩手掌間，兩手掌用力向跟骨擠壓，與此同時，助手雙手握緊患足伸屈踝關節5～8次，然后術者一手握足使踝關節被動跖屈，另一手將跟骨結節卡在拇指與食指之間用力向下推。經過手法復位，Bolher角和Gissane角改善，關節面不平整消除，跟骨橫徑、高度恢復。然后放置棉墊，以兩塊可塑性弧形夾板超踝關節固定，夾板頭部行“8”字包扎。固定期間行足趾及膝關節功能鍛煉，6周后可拆除夾板，鍛煉踝關節。手術組20例：開放性骨折待傷口愈合后再手術，麻醉后，做跟骨外側切口，切皮時不用電刀，不行皮下分離，并保護好腓骨肌腱和腓腸神經，首先，在跟骨結節處穿入一直徑2.5 mm克氏針幫助牽引，撬起塌陷的跟骨關節面，以恢復關節面的平整及改善Gissane角，至正常位置后，植骨保持復位，以骨刀及克氏針撬拔跟骨結節恢復Bohler角，通過直視下復位恢復跟骨體的寬度、高度，采用克氏針臨時固定，行跟骨C臂機透視，確認其復位良好后，行跟骨解剖鋼板內固定，沖洗后關閉切口，并留置引流，術后第二天便逐漸開始功能鍛煉。

1.4 統計學方法

采用SPSS13.0統計軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異具有統計學意義，P＞0.05為差異無統計學意義。

2 結果

所有患者骨折全部骨性愈合，47例患者全部獲隨訪，隨訪時間12～30個月不等，平均隨訪19.6個月，通過觀察患者術后Bolher角、Gissane角、跟骨關節面情況，采用Maryland足部功能評分標準[2]進行評價：總分為100分，90～100分為優，75～89分為良，50～74分為可，50分以下為差。保守組優良率為77.8%,手術組優良率為85.0%，兩組差異無統計學意義（χ2=0.39，P=0.94），見表1。

表1 兩組患者療效評定比較（n）

3 討論

3.1 跟骨為不規則的矩形體，前窄后寬，共有4個關節面，即前、中、后距下關節和跟骰關節。因為跟骨形狀不規則，骨折多為粉碎性，關節面破壞嚴重，采取什么樣的方法治療，是骨科醫生面臨的一個難題，也是一個挑戰。跟骨骨折取得良好臨床療效的關鍵在于跟距下關節面的解剖復位，跟骨寬度、高度及Bolher角及Gissane角恢復正常[3]。跟骨骨折治療方法及適應證尚未有統一標準，其治療方法及效果仍存在廣泛的爭議[4]。

3.2 采用手法復位，可以改善Bolher角和Gissane角，消除關節面的不平整，恢復跟骨橫徑及高度。可塑性弧形夾板超踝關節固定，夾板頭部行“8”字包扎，踝關節可以早期微動鍛煉，足趾可以較大幅度鍛煉，減少創傷性關節炎的出現，而且利用夾板的杠桿作用及棉墊的加厚加壓作用可以消除殘余的移位。手法復位夾板外固定的特點是：并發癥少，創傷小，費用低，住院時間短甚至可不住院，但不能完全達到解剖復位，絕大數情況下只是功能復位，踝關節功能鍛煉的幅度較小，不是所有的病例都適合這種方法。

3.3 手法復位不滿意時，即跟骨關節面仍不平整、Gissane角、bohler角過小，或者根據臨床經驗無法手法復位夾板固定時，手術切開復位內固定是唯一的選擇。手術切開復位內固定治療能早期功能鍛煉，降低病殘率，現已成為移位跟骨關節內骨折治療的首選[5]。手術治療可以達到解剖或近似解剖復位骨折塊，恢復Bolher角、Gissane角和跟骨軸位角的目的，能夠使跟骨后關節面光滑完整，矯正跟骨體增寬、跟內外翻等畸形，一般可取得較好的臨床效果[6]。但是很多醫生在手術治療時是矛盾的，一方面是并發癥，如術后感染、傷口裂開，復位不良，創傷性關節炎，另一方面，這些骨折有許多瘀斑、腫脹、水泡，增加了切開復位的風險[7]，容易引起皮瓣壞死，術后帶來的并發癥難以處理。切開復位鋼板內固定的特點是：可以解剖復位，完全糾正關節面不平整、Gissane角、bohler角，可早期行較大幅度功能鍛煉，降低病殘率，但并發癥多且嚴重，費用大，創傷大，住院時間長。

綜上所述，跟骨骨折的這兩種治療方法各有優缺點，不能相互替代，筆者通過個性化選擇適合患者病例特點的方法治療，通過比對，療效無明顯差別，均能達到滿意效果。因此跟骨骨折治療要結合臨床個性化特點選擇治療方法，以消除關節面的不平整和恢復Bolher角、Gissane角為目的，最大可能地恢復足踝關節功能。

[1]劉植珊，劉樹清. 實用骨科學[M]. 3版. 北京：人民軍醫出版社，2005：806．

[2]Sanders R. Intra-articular:fraetures of the caleaneus: present state of theart.Jorthop[J]. Trauma, 1992, 6(2): 252-265．

[3]張旭光，李榮獻，徐明寶，等. 跟骨骨折手術治療[J]. 骨與關節損傷雜志，2005，10(11)：716-717 ．

[4]彭光軍，王榮華，衡德峰，等. 跟骨骨折不同內固定方法治療的比較研究[J]. 中國矯形外科雜志，2010，8(20): 1686-1688．

[5]趙志，尚希福. 跟骨骨折不同治療方法的臨床療效觀察[J]．中華全科醫學，2013，11(1)：19．

[6]王志勇，王立勝. 跟骨異形鋼板治療SanderⅢ型跟骨骨折臨床療效研究[J].醫學新知，2012，25(2)：16．

[7]劉建峰. 跟骨關節內骨折保守治療與手術治療療效比對[J].中國實用醫藥，2012，7(10)：43．

R683.4

B

1674-9308（2014）03-0016-03

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.03.010