“雜交”手術在先天性心臟病治療中的應用

姜明澤(綜述)，游 昕(審校)

(中國人民解放軍第四五四醫院心胸外科，南京 210002)

先天性心臟病(congenital heart disease，CHD)是一種常見的先天性畸形，主要由胎兒時期心臟大血管發育障礙引起，是環境因素和遺傳因素共同作用所致的多基因疾病[1]。其發病率為0.7%～0.8%。CHD主要治療方式為傳統的體外循環(cardiopulmonary bypass，CPB)下心內直視手術及經皮介入治療，但在傳統手術中CPB技術可能引發的嚴重并發癥和介入治療技術嚴格的手術指征，使這兩種治療方式的臨床應用受到極大限制，在此背景下聯合兩種術式的“雜交”手術開始逐步應用于臨床。現就近年來國內外針對“雜交”手術在CHD臨床治療中的應用進行綜述，借以使廣大醫學工作者更加了解“雜交”手術的臨床意義。

1“雜交”手術的概念及發展史

自從Gross實施了第1例動脈導管未閉(persistent ductus arteriosus,PDA)結扎術以來，對CHD的治療就進入了外科手術時代。1953年Miller等[2]在CPB下為1例房間隔缺損(atrial septal defect，ASD)患者進行CPB心內直視手術，標志著心臟手術進入體外循環時代。雖然CPB技術拯救了眾多心臟病患者，但其本身所致的全身炎癥反應及對心、肺、肝、腎、腦等重要臟器的損傷可引發一系列并發癥，從而影響患者預后。為了避免或減輕CPB的損傷，醫學工作者們開始不斷地探索新的治療方式。1967年Porstmann等[3]應用放射技術采用海綿塞第1次成功介入治療PDA。1997年Amplatzer封堵裝置的出現使得介入治療的成功率得以大幅度提高，經皮介入技術開始成為治療CHD的又一主要手段，但由于該技術對患者年齡、體質量等方面的要求較高及心臟解剖結構的復雜性，使其在臨床中的應用受到了限制。1996年，Calafiore等[4]對1例多支血管病變的冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者實施經皮冠狀動脈介入術并聯合了微創冠狀動脈旁路移植術，首次提出“hybrid approach”這一概念，從此，“雜交”手術(hybrid surgery)開始進入人們的視野并廣泛開展。2007年，阜外醫院建成中國首個數字減影血管成像一體化復合雜交手術室，這種“一站式”的改進使這一技術可以更便捷、安全地進行。此后，南京軍區南京總醫院建成磁共振成像雜交手術室，擴大了“雜交”手術的臨床應用范圍，推動了“雜交”手術的快速發展。

“雜交”手術也稱“鑲嵌”治療，是一種不同于傳統手術的新模式。心血管外科應用“雜交”手術是指結合內科的介入診療技術、外科手術以及超聲等多種技術，對患者的心臟疾病進行綜合治療的方法[5]。“雜交”手術可應用在CHD的術前、術中和術后。在外科治療前后利用經皮介入治療技術分期創造條件或進行外科后的補救，包括球囊房隔造口術、經皮球囊肺動脈瓣成型術、主肺側支血管栓塞術、PDA結扎(或封堵)術后再通與室間隔缺損(ventricular septal defect,VSD)修補術后殘余分流補救等；開胸后在影像學的引導下利用介入器械裝備結合其他外科常規術式進行畸形的矯正，其中包括室間隔完整型肺動脈閉鎖肺動脈瓣成形術、肌部室間隔缺損(muscular ventricular septal defect,mVSD)修補術、ASD修補術等。“雜交”手術治療中所需要的封堵器及擴張球囊、輸送裝置多由介入治療器械改進而來。目前我國的國產封堵器多數采用Amplatzer封堵裝置的工作原理。多年的臨床實踐證明，Amplatzer封堵器治療小兒CHD具有療效可靠、創傷小、并發癥少的優點，現已廣泛應用于CHD的臨床治療。

2“雜交”手術在治療中的臨床應用

2.1“雜交”手術處理PDA PDA占CHD發病總數的約15%。由于PDA常合并其他心血管畸形，如法洛四聯征、二尖瓣關閉不全(mitralinsufficiency，MI)等。所以，如果能在一期先行封堵PDA，不但可為以后的外科手術治療打下良好的基礎，更可以大大降低術后并發癥的發生率，提高患兒的生存質量。2011年，曾文等[6]應用國產封堵器為23例患者進行經食管超聲心動圖引導下經胸PDA封堵術，所有病例全部封堵成功，無死亡、殘余分流、封堵傘脫落或移位及降主動脈狹窄。經過6～11個月的隨訪顯示手術效果良好。可以看出外科經胸封堵PDA是一種簡單有效而又安全的治療方法，其中小切口經胸封堵術與常規正中大切口封堵術相比具有切口小、無需劈胸骨、手術時間短、出血量和術后引流量少、住院時間短、費用低、切口美觀及疼痛輕等優勢。

2.2“雜交”手術處理mVSD mVSD在臨床上雖不常見，但其解剖類型多變，傳統外科修補手術難度較大且并發癥較多，其治療一直是心臟外科的難題。所以自介入封堵技術開展以來，介入治療便成為mVSD的主要治療手段。經過數年臨床實踐，mVSD介入治療的局限性逐步顯現，如對小年齡、低體質量、缺損較大者易造成血管損傷；術中血流動力學紊亂；瓣膜及腱索損傷等。而近年來在手術中應用“雜交”技術可在很大程度上避免上述問題。目前，非CPB下VSD的“雜交”手術治療已引起眾多學者的關注[7-10]，其方法是：經胸骨下段小切口，在胸膜外非CPB下以經食管超聲心動圖引導，經右心室表面穿刺置鞘管后以封堵器封堵mVSD；如上述操作有困難則可很便捷地中轉，在建立CPB后心臟停跳下直視完成封堵[7-10]。Wang等[11]曾報道該治療取得滿意效果。目前認為mVSD“雜交”手術的適應證包括：①經皮介入不能達到滿意的效果，預后較差者；②多發性VSD；③mVSD距離半月瓣2 mm以上者；④合并其他心臟畸形需同時手術治療者；⑤體質量<5 kg且心尖部mVSD位置較深手術視野難暴露者[12]。

2.3“雜交”手術處理ASD 隨著Amplatzer封堵裝置的出現，ASD的經皮介入治療成功率有了很大提升，但其治療指征局限于：①單純的左向右分流繼發孔ASD(包含多發性缺損)；②ASD合并其他可行經皮介入治療的CHD；③因復雜CHD需保留ASD，術后血流動力學調整完成后，需封閉ASD者；④年齡>1歲，體質量>8 kg，ASD直徑<34 mm，缺損邊緣與房室瓣、冠狀靜脈竇、右上肺靜脈開口距離>4 mm。與介入治療相比，“雜交”手術治療ASD的指征和范圍要更加寬泛，如封堵的ASD可大到45 mm，甚至是一些邊緣缺損的ASD。2012年郝興海等[13]成功地為4例成年ASD合并冠狀動脈硬化性心臟病患者實施ASD術中封堵并聯合非CPB下冠狀動脈旁路移植術，術后經17～105個月隨訪顯示均無殘余分流、血栓及封堵器移位等并發癥。

2.4“雜交”手術處理肺動脈瓣狹窄或肺動脈瓣閉鎖 肺動脈瓣狹窄(pulmonary stenosis，PS)是常見CHD之一，在兒童CHD中占6%～9%[14]。目前介入成形技術已逐漸完善并成為單純PS治療的首選方法，國外曾有處理體質量僅1.6 kg的法洛四聯征患兒合并PS的個案報道[15]。肺動脈瓣閉鎖(pulmonary atresia，PA)是新生兒復雜CHD，常需要在出生后不久急診治療，傳統手術病死率高。由于經皮球囊擴張肺動脈瓣對于新生兒及嬰兒存在著血管穿刺困難或因血管內徑較小極易造成血管內皮損傷問題，因此介入治療在年齡小、體質量低的PA患兒中依然難以進行。面對傳統手術及介入治療的種種不足，“雜交”治療的應用改變了PA外科的傳統治療模式，2008年Menon等[16]報道了24例PA患者施行“雜交”手術，成功置入肺動脈支架及側支循環封堵，同時指出“雜交”手術對于PS或PA的治療具有效果好、并發癥少、能縮短CPB時間等優勢。2010年陳偉丹等[17]經研究指出，重度PS的患兒采用經胸途徑行肺動脈瓣球囊擴張成形術可取得良好近、遠期療效。

2.5“雜交”手術處理復雜性肺血減少型CHD的側支循環 肺血減少型復雜CHD的特征為肺血來源復雜，其中多數都由主要體肺動脈側支血管參與肺血供應，依據肺血來源不同可分為固有肺動脈供血、單純側支血管供血、固有肺動脈和體肺側支雙重供血三類。人體的主要體肺動脈側支血管多數是由胚胎期的主動脈弓發育而成，在法洛四聯征、PA、右心室雙出口等疾病中較為多見。正確處理復雜CHD中的主要體肺動脈側支血管，可以簡化手術操作，有效降低術中及術后的風險，提高患者生存率。目前最為有效的方法就是應用“雜交”技術在術前或術中對主要體肺動脈側支血管進行栓堵[18]。2006年劉迎龍等[18]報道了一組介入及手術聯合技術矯治伴有體肺動脈側支的肺血減少型CHD，并指出這種“雜交”技術處理體肺側支肺血減少型的CHD能提高一期根治的成功率并減輕患者的創傷。

3“雜交”手術療效的評價

3.1“雜交”手術的優勢 與經皮介入治療及傳統手術相比，“雜交”手術有以下優勢：①擴大了治療指征，突破了經皮介入治療對年齡、體質量、血管內徑及心臟解剖結構的限制，尤其對那些VSD邊緣與房室瓣距離較近病例的治療，較內科心導管介入更具優越性。同時很大程度上避免了射線對患兒潛在的損傷。②可以避免心室切口，無需CPB或縮短CPB時間和主動脈阻斷時間，減輕全身炎癥反應對重要臟器的損傷。近年文獻報道行“雜交”手術僅極少數患兒需輸血或無需輸血[19-20]。③術中應用經食管超聲心動圖，提高了“雜交”手術的效果。④部分“雜交”手術治療為直視下進行，可避免封堵器釋放不當等一系列并發癥，療效確切。⑤經胸微創鑲嵌治療是在手術室全麻下由心胸外科醫師進行，一旦封堵不成功或發生意外，應急處理方便，可直接向上延長切口，改為傳統CPB心內直視手術。由此可見，隨著手術器械、外科技術的不斷發展，“雜交”手術相較傳統外科手術及單純介入治療的優勢將越來越顯著。

3.2“雜交”手術可能發生的并發癥

3.2.1心律失常 心律失常是目前報道最常見并發癥，發生率為20%～40%，其中房室傳導阻滯是“雜交”手術治療的一種潛在的嚴重并發癥，尤其是完全性房室傳導阻滯是后果較嚴重的一種[21-22]。心律失常與手術過程中的導管、導絲等刺激通過缺損口建立輸送軌道時的牽拉以及封堵器對周圍組織的壓迫有關，封堵器的位置往往緊靠房室傳導系統，封堵后局部水腫造成房室傳導系統受損，若具有記憶功能的封堵器出現彈性回縮，則有可能會加重對傳導束的壓迫。若并發Ⅲ度房室傳導阻滯，則有可能安裝永久心臟起搏器，會大大增加手術的病死率并影響遠期療效。

3.2.2殘余分流及封堵器移位 殘余分流常因封堵器不能完全覆蓋缺損，或由于封堵器移位而形成，分流多從封堵器外周出現。偏心型封堵器的主動脈端距腰部很近，此為該種封堵器殘余分流高于對稱封堵器的重要因素[23]。臨床上對于無封堵器移位的少量分流往往不需要進一步治療[24]。封堵器移位主要原因為封堵器選擇過小或缺損周圍組織薄弱，常需再次手術解決。

3.2.3心臟穿孔及急性心臟壓塞 心臟穿孔及急性心臟壓塞是CHD“雜交”手術中最嚴重的并發癥之一。多因對術式經驗不足或操作粗暴導致導管或輸送鞘管機械性損傷心肌或大血管[25]。穿孔并發癥的出現可能引發急性心臟壓塞，常需緊急處理。

除以上并發癥外，偶爾會發生其他并發癥。血管栓塞可發生在術中，亦可發生在術后。術中主要由于肝素化不夠，器械表面的細小血栓脫落導致血管栓塞。術后血管栓塞主要由封堵器表面血栓形成脫落所致，多見于ASD，因心房壓力較低，血流相對緩慢，更易形成血栓。所以部分“雜交”手術后需適當抗凝治療。反射性低血壓主要是由于迷走神經反射受到過度的刺激所引起，是心臟介入手術治療中一種罕見但危險度極高的并發癥。機械性溶血的發生主要與術后殘余分流有關，高速血流撞擊金屬封堵器網眼即會造成血流中紅細胞的破壞，大多隨時間推移會逐漸減輕并消失。

3.3遠期效果評價 一種新的治療方式必須關注遠期效果。“雜交”手術模式成熟開展方十余年時間，目前僅有少數回顧性的遠期效果觀察文獻[26]。大量的報道是局限于1～6個月左右的短期觀察。因此，對“雜交”手術模式的客觀評價尚需大量病例的長期隨訪結果及循證醫學的支持。

4 小結與展望

“雜交”手術模式是將介入技術與外科手術有機地結合起來，充分做到取長補短為心臟疾病患者提供最佳的治療方案，是微創心臟外科的一個新分支[27]。至今該技術已經取得較滿意的臨床結果，應該是今后心血管外科的發展方向之一。對于CHD中“雜交”技術的應用，今后應注重三個方面改進，即與影像技術的緊密結合、根據“雜交”手術特點設計器械及如何在復雜性CHD中擴大應用。總之，作為一種多學科交融的產物，“雜交”技術在CHD治療中有廣闊的應用前景，同時也需要更多的總結和積累。

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