懸吊術治療男性獲得性尿失禁的研究進展

胡雪梅(綜述)，王志平(審校)

(1.蘭州大學第二醫院婦產科，蘭州 730030； 2.甘肅省泌尿疾病重點實驗室 蘭州大學第二醫院泌尿外科研究所，蘭州 730030)

男性獲得性尿失禁主要包括前列腺手術后尿失禁、創傷性尿失禁、后天性神經源性尿失禁,其中以前列腺術后尿失禁較為多見，包括前列腺摘除、根治性前列腺切除和經尿道前列腺電切等術后尿失禁。男性獲得性尿失禁的早期治療主要為盆底肌肉鍛煉，基本方法是收縮上提肛門，緊閉尿道。對于持續性尿失禁，主要治療方法有注射治療、人工尿道括約肌(artificial urinary sphincter，AUS)植入術、球部尿道懸吊術治療等[1]。AUS植入術被認為是前列腺術后尿失禁治療的金標準，但較高的并發癥發生率和高昂的費用促使人們尋求一種更經濟、更微創的治療方法。懸吊術經過近年來的發展，已經取得一定的成績，該方法操作簡單，費用低廉，療效可靠，逐漸被大家所接受，與AUS植入術相比，其術后主要并發癥(如會陰部不適、尿潴留、尿道糜爛、感染等)，發生率顯著降低。因此，越來越多的醫患更傾向于用懸吊術來治療男性獲得性尿失禁。

1 經閉孔尿道球部懸吊術

經閉孔尿道球部懸吊術(advance transobturator sling，ATS)的簡要步驟為取會陰部正中切口，暴露球海綿體肌，沿其中線向兩側分離，游離尿道球部近端至會陰中心腱；以手指鈍性分離出尿道球部和兩側陰莖海綿體之間的間隙；取陰囊兩側平陰莖根部小切口，將螺旋狀穿刺針自切口垂直穿人閉孔筋膜內側緣，左手食指在尿道球部和陰莖海綿體間的球海綿體肌內引導穿刺針向會陰部穿出，吊帶的一端與穿刺針固定，逆行回撤穿刺針，將吊帶拉出切口，同法處理對側。吊帶中部遠端與尿道球部固定，近端與會陰中心腱固定。在拉緊吊帶的同時測量漏尿點壓力。ATS根據手術途徑可分為前路經閉孔尿道球部懸吊術和逆行經閉孔尿道球部懸吊術。

1.1前路經閉孔尿道球部懸吊術 Gozzi等[2]按照Rehder等[3]的ATS治療了67例根治性前列腺切除術后尿失禁患者。術中將一個聚丙烯尼龍吊帶安置在尿道球部，通過自身的編制自然狀態固定吊帶，由于吊帶并不圍繞著膜性尿道，且吊帶拉緊后與后球表面平行，減少了尿道侵蝕以及吊床樣后括約肌復雜性損害。術后3個月，患者日常墊的使用量從平均4.42片減少到1.09片，尿失禁的治愈率(定義為沒有日常墊使用)為52%，改進率(每日1～2片)為38%。Rehder等[4]通過1年的調查隨訪118例前列腺術后尿失禁行懸吊術治療的患者發現，73.7%的患者治愈，16.9%改善，9.3%治療無效。在吊帶放置后，患者日常墊的使用較術前顯著減少，生活質量得到顯著改善，患者膀胱逼尿肌壓力、殘余尿量和最大流量保持不變。術后19.5%的患者有瞬態陰囊疼痛或會陰部的不適；5.1%術后尿潴留發生但經過放置導尿管幾周后自行緩解；1.7%患者自訴內收肌痛并自行緩解,沒有其余的并發癥出現。隨后，Rehder等[5]繼續隨訪156例懸吊術后患者，在隨訪1年時尿墊的使用量較術前顯著減少，患者治愈及好轉率為76.9%,與嚴重尿失禁相比，輕、中度尿失禁治愈率較高(58.6% vs 42.3%)，改善率的差異無統計學意義(23.2% vs 25.0%)。Gill等[6]電話隨訪了35例行ATS患者，33例取得聯系，其中18例(51.4%)主觀認為得到改善，不需要進一步治療，21例(60%)患者每日尿墊使用數量降到2片以下。通過視覺模擬量表評估，Cornel等[7]發現ATS能顯著提高獲得性尿失禁患者尿自控力，且這種改善與患者的年齡不相關。Berger等[8]針對26例尿失禁懸吊術后患者的隨訪結果顯示，尿失禁治愈率為61.5%，改善率為26.9%，無效率為11.5%。Bauer等[9]通過綜合評價124例輕微到嚴重尿失禁患者ATS術后恢復情況，隨訪6個月結果顯示，治愈率為55.8%、改善率為27.4%、失敗率為16.8%；隨訪1年時，治愈率為51.4%、改善率為25.7%、失敗率為22.9%；術后每日尿墊使用和尿墊重量顯著減少，尿流動力學檢查發現殘余尿和尿流率沒有顯著改變；術后依然有12.9%的患者出現急性尿潴留，1例患者出現傷口感染,用抗生素治愈，1例患者由于吊帶錯位行吊帶移除術。同期，Bauer等[10]對137例Ⅱ～Ⅳ度尿失禁患者實施ATS的調查結果顯示，平均隨訪27.2個月(范圍為20～37個月),有效率是75.4%，整體日常墊使用及和生活質量評分顯著改善，且隨著時間的推移沒有發現尿道腐蝕等額外的并發癥發生。

1.2逆行經閉孔尿道球部懸吊術 Leruth等[11]調查了173例尿失禁行逆行閉孔尿道球部懸吊術(retrourethral transobturator sling，RTS)的患者，研究中發現術前21%患者每日使用2片尿墊,35%每日使用3～5片,44%的患者每日>5片。術后平均隨訪24個月后發現，治愈率為49%(不使用尿墊)，改善率為35%(1～2片或尿墊使用量降低≥50%)，16%的患者無效。較術前患者生活質量顯著提高，最大流量率有所降低；在導尿管拔除后15%并發尿潴留，9%并發會陰、陰囊血腫；3%出現疼痛持續>6個月；2%出現術后感染。由此，Leruth等[11]認為由內而外的經閉孔懸吊術是治療術后中度尿失禁的一種安全有效的措施。Mueller等[12]隨訪32例尿失禁懸吊術后患者發現治愈率為56.2%，改善率為21.9%，無效率為21.9%。術后沒有主要的圍術期并發癥發生，15.6%的患者出現急性尿潴留，這部分患者在沒有進一步治療的情況下最多3周后自行恢復；1例患者由于位錯和持久的會陰部疼痛進行了吊帶移植手術。因此，Mueller等[12]認為選擇RTS治療尿失禁是一種安全、有效的措施。

Noguchi等[13]收集了60例前列腺癌經同一術者行前列腺全切術后尿失禁的患者進行隨機單盲試驗，選擇其中30例作為試驗組行懸吊術，對照組則無任何處理，通過第三方問卷調查的形式了解術后恢復情況。結果顯示，試驗組和對照組患者1、3、6個月尿失禁改善率分別為53% vs 20%，73% vs 47%和100% vs 83%。卡普蘭邁爾曲線還表明,試驗組患者較對照組表現為顯著的提前恢復。通過以上的資料研究得出結論，在排除前列腺全切手術的干擾因素以后，懸吊術能在術后6個月內有效地提高尿失禁的恢復率。

Kumar等[14]回顧了133例前列腺切除術后尿失禁患者接受程序治療的過程。當患者尿墊重量>400 g/24 h被醫師推薦使用AUS；患者尿墊重量100～400 g/24 h被推薦使用AUS或懸吊術；患者尿墊重量<100 g/24 h被推薦使用懸吊術。最終共有84例患者使用懸吊術，49例使用AUS進行治療。按照醫師的建議應有63例患者使用AUS，46例患者使用懸吊術，由此不難推斷，大多數患者接受醫師的建議，而當提供選擇AUS或懸吊術時，更多的患者選擇后者。

2 尿道球復合懸吊術

尿道球復合懸吊術的手術簡要步驟為經會陰倒U形切口，顯露會陰尿道球海綿體肌。膀胱鏡引導下，確定球部懸吊點。在陰莖腳內側和球海綿體肌外側向上解剖分離。恥骨上一橫指切開皮膚、皮下組織達腹直肌前鞘，在中線兩側以自制穿刺針，沿恥骨后間隙向球部尿道側面穿刺。手指引導下將吊帶的懸吊線引至腹壁。兩側懸吊線在腹壁相距1.5～2.0 cm。膀胱尿道鏡檢確定懸吊線未穿入膀胱和尿道，提拉懸吊線可見球膜部尿道向上閉合。將用于托起球部尿道的聚丙烯網片與球海綿體肌妥善固定。

Horstmann等[15]對10例尿失禁患者成功實施尿道球復合懸吊術后，3～6個月內5例患者不用尿墊，3例患者每日使用1片，2例使用2片；患者生活質量顯著改善；最大尿道閉合壓(58 cmH2O vs 40 cmH2O)和功能尿道長度(40 mm vs 31 mm)顯著增加；最大尿流速從16 mL/s減到12 mL/s。由此認為，術中尿動力學控制結合尿道球復合懸架調整吊帶張力能提高患者術后治愈率而不引起任何長期臨床不良反應。Rehder等[16]認為，尿道球復合懸吊術的手術步驟中安放的懸吊索需要相當強的張力用來復位近端尿道海綿體，術中的動態尿流動力學監測對于調整張力大小具有一定的作用，術前后尿流動力學監測亦非常關鍵。

3 二次經閉孔尿道球部懸吊術

Soljanik等[17]收集了35例首次經ATS治療失敗后再次行懸吊術的患者。術前和術后評估包括日常墊使用、1 h墊測試、殘余尿量、尿流率和生活質量評分。6個月后，與1 h墊測試相比，45.5%的患者不用日常墊，30.3%的患者用1片干墊；3%用1片濕墊，6.1%用2片墊；3%(1/33)用墊量降低>50%；12.1%治療失敗。繼續隨訪治療有效的29例患者16.6個月，34.5%患者不用日常墊，37.9%用1片干墊，3.4%用1片濕墊，3.4%用2片墊，10.3%尿墊重量降低>50%，10.4%治療失敗。治療前后患者殘余尿和尿流率測定結果無顯著變化，生活質量評分顯著升高，僅23.6%的患者術后出現急性尿潴留。因此針對第1次ATS失敗的患者，Soljanik等[17]認為二次ATS是一種安全有效的治療選擇。

4 恥骨后尿道懸吊術

Wadie[18]收集前列腺手術后，每日使用尿墊5片以上的患者40例實施恥骨后尿道懸吊術，隨訪結果顯示平均尿失禁時間為3年(0.5～14年)，34例治愈，其中10例在術后3～6個月再次行懸吊加緊手術，術后尿流動力學參數無顯著變化，最大尿道閉合壓力和功能性尿道長度沒有顯著增加。Hurtes等[19]收集72例前列腺手術患者隨機分為A組和B組，A組行單純機器人輔助腔鏡下前列腺切除術，B組在A組治療同時行前懸吊及后修補術，隨訪15 d、1個月、3個月、6個月時，尿自制率A組分別為3.6%、7.1%、15.4%和57.9%；B組分別為5.9%、26.5%、45.2%和65.4%，其中1個月和3個月時，B組尿自制率顯著高于A組，認為腔鏡下前列腺切除術時行前懸吊及后修補術有助于男性尿失禁的早期恢復，而無任何不良作用。

5 小 結

男性獲得性尿失禁是前列腺切除術和復雜性后尿道手術后常見的并發癥之一，治療較為棘手。AUS植入的療效肯定，控尿效果好，但僅適用于嚴重的尿失禁，且價格昂貴，易發生尿道腐蝕、萎縮、機械故障等并發癥，再手術風險率高。球部尿道懸吊術是近年來發展迅速的一種治療男性獲得性尿失禁的新方法。本術式治療機制主要為：①通過壓迫和抬高腹側尿道，增加尿道對腹壓的阻力，以恢復控尿，如恥骨后球部尿道懸吊術及骨鉚釘吊帶術等；②通過增加功能性尿道長度，達到控尿的目的.如經閉孔球部尿道懸吊術[20]。微型吊帶系統由于其快速和微創，并發癥低和低成本，較AUS植入顯示更多的優勢，是唯一可以替代AUS植入的治療措施。

眾多的懸吊系統中，很難確定哪種最有效，但總體而言,吊帶系統可以被推薦為持續性輕度或中度尿失禁，部分重癥患者尿失禁以及首次懸吊術失敗患者的一項治療舉措。

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