小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的療效

龐小云 剡永利

(固原市原州區(qū)人民醫(yī)院心內(nèi)科，寧夏 固原 756000)

肥厚型心肌病是心血管內(nèi)科的常見(jiàn)病，其發(fā)病和基因突變有關(guān)〔1〕。隨著病情的發(fā)展，心室肌肥厚程度加重，患者可出現(xiàn)肢體乏力、呼吸困難、頭暈等臨床癥狀，甚至可發(fā)生心源性猝死〔2〕。肥厚型心肌病伴有惡性室性心律失常的患者，發(fā)生心源性猝死的風(fēng)險(xiǎn)顯著升高〔3〕。胺碘酮通過(guò)延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期，減慢心肌細(xì)胞產(chǎn)生下一次動(dòng)作電位的時(shí)間，消除折返激動(dòng)，起到抗心律失常的作用〔4〕。倍他樂(lè)克通過(guò)和心肌細(xì)胞異位起搏點(diǎn)β1腎上腺素能受體結(jié)合，拮抗β1受體激動(dòng)的作用，可用于心律失常的治療〔5〕。本研究觀察小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克對(duì)肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常的治療效果，旨在探討肥厚型心肌病伴惡性心律失常的治療策略。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2010年3月至2013年3月在我院心血管內(nèi)科就診的41例肥厚型心肌病并發(fā)惡性室性心律失常患者為研究對(duì)象。其中男29例，女12例，年齡24～53歲，平均(33.63±6.42)歲。均以突發(fā)心悸、呼吸困難、胸悶等為主訴來(lái)我院就診。接診后，均盡快給予Holter、心臟彩超、胸部X線等相關(guān)檢查，確定診斷為肥厚型心肌病伴惡性心律失常。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者的Holter檢查結(jié)果以及勞恩室性早搏分級(jí)法，將3級(jí)以上的惡性心律失常患者納入本研究〔6〕。參照美國(guó)心臟病學(xué)院基金會(huì)和美國(guó)心臟協(xié)會(huì)制定的《肥厚型心肌病診斷治療指南》〔7〕中的相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)肥厚型心肌病進(jìn)行診斷。同時(shí)根據(jù)相關(guān)輔助檢查結(jié)果，排除心房纖顫等室上性心律失常的患者，排除甲亢、藥物性者。

1.3治療方法 予胺碘酮口服0.2 g/d，2次/d；倍他樂(lè)克口服6.25 mg/次，2次/d；連續(xù)治療1 w后，將胺碘酮的劑量減為口服0.1g/d，1次/d，長(zhǎng)期維持。倍他樂(lè)克的服用劑量根據(jù)患者的耐受程度決定，盡量將服用劑量調(diào)整到口服12.5 mg/次，2次/d，并長(zhǎng)期維持。以1個(gè)月為1個(gè)療程，治療3個(gè)療程。

1.4觀察指標(biāo) 患者在開始治療前和治療3個(gè)療程后均查Holter，同時(shí)在這期間每個(gè)星期均行一次常規(guī)心電圖檢查。動(dòng)態(tài)觀察患者在治療期間的最長(zhǎng)QT間期、最短QT間期、QT離散度以及不良反應(yīng)事件。

1.5療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)〔8〕有效：治療后沒(méi)有出現(xiàn)持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速發(fā)作，非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速的發(fā)作頻率較前減少90%以上，室性早搏的次數(shù)減少超過(guò)75%。無(wú)效：治療后持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速和(或)非持續(xù)性室性心動(dòng)過(guò)速仍時(shí)有發(fā)作，室性早搏次數(shù)未見(jiàn)明顯減少甚至有所增加。

2 結(jié) 果

2.1臨床療效 41例患者治療3個(gè)療程后，31例有效，10例無(wú)效，有效率為75.61%。治療后前最長(zhǎng)QT間期為(421±32)ms，與治療前〔(411±35)ms〕比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后的最短QT間期〔(350±36)ms〕顯著高于治療前〔(307±31)ms〕(P<0.05)；治療后的QT離散度〔(64±17)ms〕顯著低于治療前〔(96±29)ms〕(P<0.05)。

2.2不良反應(yīng) 4例患者治療期間出現(xiàn)輕微惡心欲嘔，對(duì)癥治療后癥狀緩解，對(duì)治療未造成影響；2例出現(xiàn)竇性心動(dòng)過(guò)緩，患者能夠耐受，未行特殊處理，不良反應(yīng)發(fā)生率為14.63%。

3 討 論

肥厚型心肌病是一種遺傳基礎(chǔ)明確的心血管疾病，其發(fā)病與編碼心肌肌節(jié)蛋白基因突變有關(guān)〔9〕。患者主要表現(xiàn)為不對(duì)稱性的心室肌肥厚，心肌細(xì)胞排列紊亂，心肌肌纖維粗細(xì)不一，導(dǎo)致在心肌電生理傳導(dǎo)時(shí)因心肌細(xì)胞復(fù)極時(shí)間不同而出現(xiàn)各種折返途徑，引起折返激動(dòng)，折返激動(dòng)傳導(dǎo)至心室可能引起各種室性心律失常的發(fā)生。李新立〔10〕研究發(fā)現(xiàn)，惡性心律失常的發(fā)生與心源性猝死直接相關(guān)。

胺碘酮為Ⅲ類抗心律失常藥，通過(guò)與心肌細(xì)胞膜上的α腎上腺受體和β腎上腺受體非競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合，延緩激動(dòng)的產(chǎn)生，達(dá)到延長(zhǎng)心肌細(xì)胞的有效不應(yīng)期以及達(dá)到下一次動(dòng)作電位的時(shí)間，減慢傳導(dǎo)，有利于終止折返激動(dòng)〔11〕，對(duì)于肥厚型心肌病伴惡性心律失常具有良好的治療作用。

倍他樂(lè)克屬于β受體阻滯劑，臨床上常用于心率較快的高血壓患者的治療。在抗心律失常的治療上，倍他樂(lè)克能夠通過(guò)和β1腎上腺素能受體結(jié)合，拮抗其激動(dòng)的產(chǎn)生，抑制交感神經(jīng)的興奮，減緩心肌細(xì)胞4期的除極速度以及0期動(dòng)作電位的升高速度，降低心肌細(xì)胞的自律性和傳導(dǎo)速度，有效穩(wěn)定心室率，起到抗心律失常的作用〔12〕。同時(shí)，倍他樂(lè)克的應(yīng)用能夠?qū)Ψ屎裥托募〔』颊咝募〖?xì)胞增生以及過(guò)度氧化的過(guò)程起到抑制作用，對(duì)減少心肌細(xì)胞的凋亡、逆轉(zhuǎn)心肌重構(gòu)，減輕心室肌肥厚均有積極的意義〔13〕。因此，在肥厚型心肌病伴惡性心律失常的治療上，倍他樂(lè)克既有利于心室率的控制、心律失常的治療，對(duì)逆轉(zhuǎn)肥厚型心肌病的病程也有一定的幫助，達(dá)到一定的病因治療的目的。

QT間期代表心室激動(dòng)的全過(guò)程。QT離散度是最長(zhǎng)QT間期和最短QT間期的差值，能夠反映心室肌細(xì)胞電活動(dòng)的不穩(wěn)定性，是反映心室肌細(xì)胞復(fù)極不均一性的無(wú)創(chuàng)性指標(biāo)〔14〕。相關(guān)研究〔15〕表明，QT離散度是室性心律失常以及心源性猝死的預(yù)測(cè)因素。本研究中患者經(jīng)過(guò)治療后，QT離散度顯著縮短，可證明小劑量胺碘酮聯(lián)合倍他樂(lè)克治療肥厚型心肌病伴惡性室性心律失常起到了積極的效果，改善了患者的預(yù)后。

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