腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的優勢及臨床進展

龍 梅(綜述)，吳 楠(審校)

(北京軍區總醫院婦產科，北京100700)

回顧歷史，腹腔鏡的發展過程曲折，歷經了一個世紀的時間，在婦科疾病診治中的應用僅有半個多世紀。將腹腔鏡技術發展過程可歸納總結為三個階段：即腹腔鏡診斷期、腹腔鏡治療探索期和腹腔鏡的成熟期。伴隨科技進步及腹腔鏡設備的完善，術者經驗的積累，操作技術日漸成熟，腹腔鏡技術應用于宮頸癌治療取得了十分滿意的效果。腹腔鏡手術相比開腹手術出血少、創傷小及術后恢復快等優勢而獲得了醫師和患者的認同，現將腹腔鏡手術治療早期宮頸癌的優勢及臨床進展綜述如下。

1 腹腔鏡技術應用及婦科疾病的歷史與現狀

1.1腹腔鏡技術發展歷史回顧 將腹腔鏡技術的發展歷程大概劃分為診斷性腹腔鏡時期、治療性腹腔鏡早期及現代腹腔鏡時期。1901年Georg Kelling首次用膀胱鏡檢查了犬的腹腔內臟器，1910年瑞典Jacoaeus H.C將膀胱鏡用于人體順利地完成了檢查，并將此舉命名為腹腔鏡檢查術。在發展初期階段腹腔鏡設備簡陋、手術機械匱乏及操作技術不熟練等缺點，限制了腹腔鏡技術的廣泛應用[1]。隨著科學技術的發展，腹腔鏡設備及手術器械的不斷更新及改進，推動和促進了腹腔鏡手術的發展和普及。

1.2腹腔鏡技術在婦科應用現狀 腹腔鏡微創外科技術進入婦科領域，對婦科手術的原有現狀帶來了巨大影響，腹腔鏡手術逐漸取代了許多傳統開腹手術，對一些婦科惡性腫瘤的手術治療是一種不可或缺的手段。腹腔鏡診斷應用于婦科疾病，為子宮內膜異位癥、盆腔粘連等疾病診斷提供了金標準[2]。腹腔鏡技術起初多應用于輸卵管絕育、輸卵管復通、盆腔粘連等良性疾病的治療，對于婦科惡性腫瘤的診治，一直認為是禁忌，但隨著技術的發展及觀念的不斷更新，近10年來腹腔鏡技術發展迅速，但腹腔鏡技術治療婦科惡性腫瘤的難度較大、對手術醫師的水平要求高，因此目前在國內尚未得到普及[3]。腹腔鏡技術作為微創手術在婦科領域具有手術創傷小、術中出血少、術后康復快、切口美觀等優點，與傳統手術相比具有一定的優越性，在臨床上具有廣泛的應用前景[4]。

2 腹腔鏡技術應用于早期宮頸癌的臨床進展

2.1宮頸癌的手術治療進展 宮頸癌的手術治療歷經一個世紀，張其本將發展過程劃分為開創時期、Werthaim氏時期、發展時期及近代。宮頸癌的手術治療最初理念起源于歐洲，1878年，Wilhelm Alexander FIeund行經腹手術切除子宮及大塊切除陽性淋巴結組織治療宮頸癌，Werthaim1898年首次行宮頸癌根治術；1901年Schauta創立經陰道廣泛性子宮切除術，然而聯合經腹盆腔淋巴結清掃手術來完成整個手術，故曾一度被經腹手術取代；1905年Wertheim對經腹宮頸癌根治術進行改良，創立了Wertheim氏術式而廣為流傳全球；20世紀60年代Meigs改革Wertheim手術，稱為Wertheim-Meigs術，成為宮頸癌根治術的里程碑，從此宮頸癌根治術范圍被指定為根治性子宮切除聯合盆腔淋巴清掃，并應用至今；20世紀40年代左右，Werthaim氏手術被傳至亞洲，成為臨床分期ⅠⅡ期宮頸癌首要治療選擇，國內于50年代，江西省率先開展了宮頸癌根治手術，1978年成立了子宮頸癌協作組，此后國內多數大中城市陸續施行，直至目前在全國各大中城市普遍開展宮頸癌根治手術[5]。隨著社會的進步、科學的發展，腹腔鏡微創外科技術應用于婦科疾病的治療，宮頸癌手術不再局限于傳統開腹宮頸癌根治術一種術式，而有了新的選擇。回眸歷史腹腔鏡宮頸癌手術發展經由如下。

20世紀80年代末，Verts報道了腹腔鏡下腹膜后盆腔淋巴結活檢術，1988年Daniel Dargent和Denis Querleu相繼報道了腹腔鏡下盆腔淋巴結切除手術，1992年，Canis和Nezhat使用腹腔鏡行宮頸癌根治術后，也有很多專家報道了相關研究，研究結果的共同點是腹腔鏡手術治療子宮頸癌安全可靠，也有些婦科腫瘤專家對早期宮頸癌經腹腔鏡與經腹根治性子宮切除術進行了對比研究，結果表明兩種術式具有相同的術后復發率以及總存活率[6-7]。1998年，李廣儀[8]開展了第1例腹腔鏡宮頸癌根治術。隨后多家醫院婦科腫瘤專家學習腹腔鏡技術，逐漸應用于婦科腫瘤的治療，也報道了有關腹腔鏡治療子宮頸癌的各自經驗[9-10]。

2.2腹腔鏡技術應用于早期宮頸癌的臨床進展 腹腔鏡技術應用于早期宮頸癌的手術治療得到了滿意的效果，尤其近幾年走向發展成熟過程，手術操作能做到更精細及更精準地步，實現了保留功能的目標。

2.2.1腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術 廣泛性子宮切除術可以由不同的手術方式來完成，包括完全腹腔鏡手術、腹腔鏡聯合陰道及完全經陰道手術。Pomel等[11]報道了50例Ⅰa1Ⅰb1期宮頸癌患者行腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術，結果表手術順利，平均住院時間7.5 d，10例患者術后2個月內出現術后并發癥，其中3例需要再次手術，平均隨訪時間44個月，2例復發。Ramirez等[12]報道20例腹腔鏡下廣泛全子宮切除術及淋巴結清掃術的Ⅰa2Ⅰb1期宮頸癌病例，平均失血量200 mL，平均手術時間332.5 min，全部病例手術切緣陰性，無中轉開腹。Holloway等[13]研究腹腔鏡及開腹手術治療早期宮頸癌患者資料，結果表明，兩個手術組平均術中出血分別319 mL、548 mL，平均手術時間344 min、307 min，術后平均住院2 d、5 d，兩組術后平均隨訪時間7.2個月、15.2個月，3例復發，其中開腹組2例，腹腔鏡組1例，腹腔鏡組術后感染率顯著低于開腹組。Pellegrino等[14]研究107例宮頸癌Ⅰb1期行腹腔鏡廣泛子宮切除及淋巴結清掃術，平均術中出血量200 mL，平均淋巴結切除數26枚，平均手術時間305 min，6例中轉開腹，平均隨訪30個月，11例復發，無瘤存活率為95%。根據上述文獻報道，腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術是腹腔鏡治療早期宮頸癌的安全的手術方式之一，手術切除范圍完全能達到開腹宮頸癌手術標準。

2.2.2腹腔鏡根治性宮頸切除術聯合盆腔淋巴結清掃術 宮頸根治性切除術(radical vaginal trachelectomy，RVT)可聯合腹腔鏡下盆腔淋巴結清掃術而達到宮頸癌治療目的，屬于保留生育功能手術。手術適應證：渴望保留生育功能的宮頸微小浸潤癌，Ⅰa1期伴脈管浸潤，鱗癌或腺癌Ⅰa2期或Ⅰb1期，腫瘤直徑≤2 cm。20世紀80年代，Dargent率先開展宮頸根治性切除術，1994年首次報道他們的研究，該手術方法切除了大部分宮頸、毗鄰的宮旁組織以及部分陰道，并常規進行腹腔鏡盆腔淋巴結切除術[15]。文獻報道，至2006年全球已有500余例宮頸癌患者接受RVT，其中成功分娩超過100余例，中位隨訪時間為4年，顯示術后并發癥較少，宮頸癌復發率為5%，病死率為3%[16]。Speiser等[17]前瞻性研究212例RVT及腹腔鏡盆腔淋巴結清掃的早期宮頸癌患者，術后隨訪60例成功妊娠，其中自然流產8例，異位妊娠1例，早產胎兒死亡3例，28～36周早產胎兒成活15例，足月妊娠27例，結果表明，RVT聯合腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術可有效保留生育功能，早產是主要并發癥。Lanowska等[18]對225例早期宮頸癌患者進行RVT術后平均隨訪37個月，8例患者復發，4例死亡，5年無復發率和總生存率分別94.14%、97.4%。RVT聯合腹腔鏡盆腔淋巴結清掃術是一種安全可行的有效術式，是要求保留生育功能的年輕早期宮頸癌患者的首選術式。Covens等[19]對RVT患者進行隨訪，8例復發，其中2例遠處復發(腎上腺和主動脈旁淋巴結)，6例盆腔內復發，研究表明RVT術后復發危險因素是腫瘤病灶的大小、手術切緣有無腫瘤累及等。目前RVT相關存活率報道較少，術后如何降低流產率與早產率等問題還沒有很好的解決方法，今后需要更多婦科腫瘤專家共同研究探討。

2.2.3腹腔鏡下保留神經的根治性子宮切除術 在手術操作過程中，不同程度的破壞及損傷盆腔自主神經，是導致術后發生膀胱功能障礙的主要原因，然而保留盆腔自主神經的手術能彌補腹腔鏡下廣泛子宮切除術及盆腔淋巴結清掃術的不足。腹腔鏡下保留神經的廣泛性子宮切除術(laparoscopic nerve sparing radical hysterectomy，LNSRH)起源于日本，其宮頸癌廣泛性子宮切除術時提出保留盆腔自主神經理論。1921 年，岡林首先發表了神經保留技術，被稱為岡林術式，隨后日本Kobayashi對岡林術式改良，探討主韌帶切除時保留盆腔內臟神經，對 LNSRH的發展奠定了基礎，20世紀80年代Sakamoto首次報道腹腔鏡下LNSRH的研究并命名為“東京手術”[20]。德國的Hockel提出采用擴大范圍的Ⅲ型廣泛性子宮切除術聯合脂肪清除術，以保留宮頸癌患者盆腔神經的術式[21-22]。2001年荷蘭Trimbos等[23]提出一種改良式神經保留的全子宮切除術。此后，世界各國的婦科腫瘤學者對LNSRH進行了多項臨床研究。近年我國學者也不斷對LNSRH改良與推廣。目前腹腔鏡下LNSRH的手術逐漸成為臨床研究熱點，較公認的適應證為宮頸癌Ⅰa2、Ⅰb1、Ⅰb2和Ⅱa 期，部分學者也將其推廣于ⅡB期宮頸癌[24]。腹腔鏡下LNSRH的優點：術中失血少，術后疼痛輕，膀胱、腸道功能恢復較快，住院時間短。有研究表明，LNSRH相比腹腔鏡廣泛性性子宮切除術(total laparoscopic radical hysterectomy,TLRH)，具有術后留置尿管時間短及膀胱功能恢復快等優勢[25-26]。

2.2.4機器人輔助腹腔鏡根治性子宮切除術 隨著科學技術的發展及人們的微創理念的不斷創新，近年新開展的機器人系統輔助腹腔鏡手術(robotic assistedlaparoscopicradical hysterectomy,RALRH)，漸漸滲透婦科領域。2005年在歐美Marchal等[27]第1次報道了RALRH的可行性研究，對7例子宮頸癌及5例子宮內膜腺癌手術效果進行評估，顯示平均淋巴結切除數為11枚，術后平均隨訪10個月，未發現有腫瘤轉移或復發。2006年，Sert等[28]報道首例宮頸癌患者行RALRH手術。2007年，Sert等[29]報道了7例RALRH與8例TLRH早期宮頸癌患者的比較研究，兩組各有1例膀胱損傷，RALRH組2例淋巴囊腫，TLRH組3例，兩組淋巴結切除術宮旁組織、陰道斷端長度及病理檢查結果比較，差異無統計學意義，RALRH組平均出血量71 mL，TLRH組160 mL；平均住院時間RALRH組4 d，TLRH組8 d，差異均有統計學意義。2008年，Kim等[30]報道10例Ⅰa2、Ⅰb1期宮頸癌患者行RALRH的回顧性研究，全部機器人操作手術無中轉開腹，平均出血量355 mL，平均淋巴結切除數27.6枚,平均手術時間207 min，平均對接時間為26 min，無輸尿管損傷、瘺管形成相關并發癥。2005年10月至2008年9月，Persson等[31]對80例患者行RALRH的研究結果顯示，隨著手術次數的增加和技術的熟練，手術時間明顯縮短，淋巴結切除中位數為26枚，全部患者隨訪 13年，其中43例進行大于12個月長期隨訪，41%患者術中及術后均無明顯并發癥發生。Magrina等[32]對RALRH、TLRH和ARH等三組手術患者進行對比分析，研究表明，RALRH組和TLRH組手術結果很接近，均優于ARH組。RALRH組和TLRH組失血量和住院時間很相似，均優于ARH組。與RALRH手術相比，TLRH手術具有如下優勢：①機器人輔助腹腔鏡手術因使用高分辨率三維圖像系統，手術操作更加直觀和精細；②機械臂操作靈活，在狹小空間內精確進行定位操作，克服了常規腹腔鏡器械甚至人體生理局限，使操作的精確性大幅提高[33]。RALRH是新興發展的宮頸癌治療安全有效術式之一，但因手術系統復雜，費用極高等原因限制其更廣泛地應用。

3 腹腔鏡技術應用于宮頸癌治療的優勢及局限性

腹腔鏡技術在宮頸癌治療中的應用歷經幾十年循序漸進的發展過程，以患者為本的基礎上，不斷開拓新的領域，手術治療已經向個體化及人性化方向轉變發展。腹腔鏡手術作為微創外科有以下優勢：①穿刺切口微小及分散，術后疼痛輕,術后恢復快；②雙極電凝及超聲刀等電外科機械的發展，術中止血更為方便迅速，有效減少術中出血；③因目鏡的局部組織放大作用鏡下視野廣，解剖結構清晰可辨，有角度目鏡的使用，打破了腹腔鏡的盲點，靈活的變換方向，更好地暴露術野；④手術操作的局部組織溫度低，大為減少術后高溫引起的組織破壞，避免術后粘連的發生；⑤腹腔鏡手術在相對封閉的腔內操作，減少對腹腔臟器干擾，胃腸功能恢復早，住院時間短。隨著腹腔鏡技術應用婦科疾病治療的飛速發展，腹腔鏡下宮頸癌保留功能性手術得以實現，認為保留盆腔神經可盡快恢復膀胱及直腸功能，尤其對于年輕患者，保留卵巢及盆腔神經的手術明顯改善患者術后生存質量[34]。

腹腔鏡手術也有一定局限性：實施腹腔鏡手術，要求術者需經過嚴格的腔鏡技術培訓，具有嫻熟的腹腔鏡手術技術，充分了解盆腔解剖結構及器械性能，除此之外，腹腔鏡設備及機器人系統費用昂貴，成本較高，目前還未能普及，對腹腔鏡及RALRH治療宮頸癌的術后復發率和存活率等問題尚需進行長期隨訪研究和大規模多中心隨機對照試驗進一步證實[35]。

4 小 結

腹腔鏡技術將傳統手術技術與現代電子信息技術及光導技術結合起來，是現代醫學最先進的科學技術以及各種能量傳導等結合的產物，它改變了醫師的傳統思維觀念、技術路線和操作技巧，且逐漸成為婦科疾病診斷與治療不可或缺的手段。近年來，腹腔鏡技術飛速發展并漸漸成熟，其在治療早期宮頸癌方面已經取得了突破性進展，近期開展的保留生育及神經功能手術為渴望生育的年輕患者提供了保留生育功能的可能性，極大地減少術后并發癥，提高了患者生存質量。腹腔鏡手術治療早期宮頸癌是安全可行的，并有良好的應用前景。

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