醫院感染橫斷面調查的研究進展

王 蓓，楊 環，蘇 梅(綜述)，陸 晨(審校)

(新疆維吾爾自治區人民醫院醫院感染管理科，烏魯木齊 830001)

醫院感染是公認的全球公共衛生問題，對住院患者造成重大的健康和經濟負擔。醫院感染監測是醫院感染管理工作的基礎，通過系統、連續的收集資料，分析醫院感染的發生、分布及其影響因素，為醫院感染的預防、控制提供科學依據。我國醫院感染監測工作起步較晚，參照美國國家醫院感染監測系統采用連續的發病率調查的監測方法，而歐洲國家則多采用橫斷面調查進行醫院感染監測[1]。醫院感染監測類型包括回顧性監測、前瞻性監測、目標性監測及橫斷面調查。

1 橫斷面調查基本概念

橫斷面調查(又稱現患率調查)，是利用普查或抽樣調查的方法，收集某一時點或一個特定的時間內，有關實際處于醫院感染狀態的病例資料，描述醫院感染及影響因素的關系[2]。橫斷面調查是醫院感染監測的重要手段，通過開展調查可了解醫院感染實際發生情況，同時對抗菌藥物應用及病原學送檢資料進行監測，可以在短時間內檢驗常規調查資料的準確性，針對總體趨勢評價醫院感染管理效果。

2 橫斷面調查實施過程

國內大規模的醫院感染橫斷面調查始于2001年[1]，由全國醫院感染監控網、衛生部全國醫院感染監控管理培訓基地組織，每2年進行一次，截止目前已進行6次。2012年全國醫院感染橫斷面調查審核通過1313家醫院資料，共調查患者達786 028例[3]，這與最初2001年178家醫院調查患者101 991例[4]比較顯著增加，說明各級醫院對醫院感染橫斷面調查認識度和重視度不斷提高。目前國內醫院感染橫斷面調查對象均為醫院調查日0：00～24：00所有住院患者，包括當日出院、轉科、死亡患者，不包括當日新入患者。采用床旁調查與病歷調查相結合的方法收集資料，醫院感染管理專職人員和臨床感染管理監控員共同配合完成，通常按每50張床位配備1～2名調查人員。多數醫院在調查前4～7 d針對橫斷面調查方案對參與調查者進行集中培訓[5-6]。醫院感染病例診斷依據衛生部2001年頒布的《醫院感染診斷標準(試行)》。所有在調查期間處于醫院感染狀態的患者均計入醫院感染。資料處理過程多為手工填寫個案調查表，手工統計及計算機統計相結合進行數據分析。部分醫院啟用醫院感染監測信息系統，為橫斷面調查順利實施帶來了便利[7]。

3 橫斷面調查數據指標

橫斷面調查與其他監測方法比較，能在較短時間內獲取監測信息，極大節省了人力、物力。通過橫斷面調查比較系統準確地掌握了醫院感染現患率、醫院感染科室分布、部位構成、病原菌檢出及抗菌藥物應用等相關信息。要求實際調查率應>90%。

3.1醫院感染現患率 橫斷面調查中最重要的數據指標之一是醫院感染現患率。衛生部全國醫院感染監控管理培訓基地2001～2012年間橫斷面調查醫院感染現患率為3.22%～5.22%，現患例次率為3.86%～5.58%[1,3-4,8]。國外有研究報道不同醫院的醫院感染率差異較大，在1.4%～16.5%波動[9]。王俊[10]、鄧鈺等[11]、胡玫等[12]報道，兒科醫院感染現患率為4%～7.5%。蘇建萍等[13]和李琳等[14]調查腫瘤專科醫院現患率為5.24%～6.53%。教學醫院現患率為3.16%～4.93%[15]。鄧嫦等[16]調查中醫醫院感染率為2.02%～3.1%，低于同級別西醫綜合醫院感染率，認為可能與中醫醫院收治危重患者數和開展的新項目新技術較少有關。2012年全國橫斷面調查顯示社區感染率顯著高于醫院感染率(22.52% vs 3.22%)，且與床位數有一定相關性，隨著床位數的增加醫院感染現患率增加，但社區感染率減少[3]。陳立兵等[17]研究指出,醫院感染現患率季節性差異較大，長假期間現患率較高，應充分考慮季節因素和節假日的影響，每年選取不同的時間點多次調查，才能更真實準確地反映醫院感染現患率的變化。

3.2高發科室與多發部位 醫院感染高發科室多集中在ICU、血液科、神經外科及燒傷科[1,6,18-19]。分析其原因考慮ICU患者多為重癥患者，其機體免疫力低，且多長期昏迷、臥床，加之侵入性操作多、用藥復雜。血液科患者大量使用免疫抑制劑，機體抵抗力低下是發生醫院感染的易患因素。國外文獻報道，現患率感染部位多發生在手術部位、其次為泌尿道感染、呼吸道感染[9,18]。Askarian等[20]和Dereli等[21]研究發現，血流感染發生率高于其他部位感染的發生率。但國內感染部位以呼吸道感染最多，尤其下呼吸道感染[6,22]。考慮與接受侵入性操作有關，如氣管插管、氣管切開等易造成黏膜的局部損傷，呼吸機的使用、長期昏迷和臥床又是造成呼吸機相關性肺炎的主要誘因，提示開展相應部位醫院感染目標監測與循證控制的重要性。

3.3常見病原體 醫院感染患者檢出病原體以革蘭陰性菌為主[15,21,23]，其次為革蘭陽性菌及真菌。革蘭陰性菌為條件致病菌，正常情況下該菌大量聚居在人的皮膚和腸道等處，條件發生改變時，可通過醫務人員污染的手及侵入性操作而導致醫院感染發生。檢出病原菌主要來自下呼吸道、血液和泌尿道。檢出率排前位的病原菌是銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌及金黃色葡萄球菌[24]。醫院不同，病原菌排名略有差異。值得關注的是，近些年醫院感染病原菌易檢出多重耐藥菌，特別是多重耐藥鮑曼不動桿菌檢出率不斷上升[25]。這些耐藥菌的產生可能與廣譜抗菌藥物的不合理應用有關，醫院感染和社區感染病原體分布及其耐藥性均存在一定差異，在臨床使用抗菌藥物治療時應區別對待[24]。由于細菌培養及藥敏試驗花費時間、費用等問題，臨床醫師更多以經驗治療為主，所以必須強調感染性疾病病原學診斷的重要性，提高治療性使用抗菌藥物標本送檢率。全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動中強調應根據臨床微生物標本檢測結果合理選用抗菌藥物，接受抗菌藥物治療的住院患者微生物檢驗樣本送檢率≥30%。2012年全國橫斷面調查治療性使用抗菌藥物細菌送檢率為40.16%[3]，與2010年29.21%[22]相比顯著提高。不同規模醫院(床位數<300張、300～599張、600～899張及≥900張醫院)治療性使用抗菌藥物送檢率分別為23.43%、33.97%、45.38%及49.05%，顯示床位數越多送檢率越高，與2010年全國數據[22]相比不同規模醫院治療性使用抗菌藥物送檢率均有所提高。

3.4抗菌藥物應用 荷蘭26 937例患者調查日抗菌藥物使用率為30.9%[9]，希臘報道14所醫院的日抗菌藥物使用率為51.4%[26]，蒙古抗菌藥物使用率為59.8%[27]。2012年我國橫斷面調查抗菌藥物使用率為38.39%[3]。Izquierdo-Cubas等[18]調查使用頻率最多的抗菌藥物是頭孢菌素和氨基糖苷類，這與王瑞臣等[28]抗菌藥物以頭孢菌素為主的報道基本一致。文宗萍[29]調查中β內酰胺類應用頻率最高。任南等[8]對2001～2005年全國橫斷面調查結果趨勢研究顯示，抗菌藥物使用率由55.46%降低至48.42%；一聯用藥構成比由58.99%升高至66.50%，而二聯、三聯用藥構成比分別由34.62%、6.39%下降至30.45%、3.05%。預防性用藥所占比例較小，多種抗菌藥物聯用情況明顯減少。可見我國抗菌藥物使用管理已初見成效，但仍需加強抗菌藥物合理應用的管理和培訓，嚴格執行抗菌藥物使用規范。

研究表明，醫院感染危險因素中男性、老年患者、泌尿道插管、動靜脈插管、住院時間長是高危因素[1,20]。針對醫院感染高危患者，要嚴格掌握侵入性操作適應證，及時評估各種置管，不需要盡早拔除。提升醫院各級各類人員醫院感染的防控意識，加強多重耐藥菌監測，嚴格按照醫院消毒隔離技術規范采取有效的措施，嚴防醫務人員的手成為醫院交叉感染的傳播媒介。及時留取感染性標本進行培養，正確合理使用抗菌藥物進行抗感染治療。管理部門需強調感染性疾病病原學診斷的重要性，加強抗菌藥物合理應用的培訓和督導，提高醫師按藥敏選用抗菌藥物的意識，減少預防用藥及聯合用藥比例。為了避免耐藥菌的產生，建議醫院藥劑科將臨床抗菌藥物品種的供應控制在一定的范圍內，采取時段性定期更換，確保抗菌藥物的療效。

4 結 語

橫斷面調查是醫院感染監測的重要手段，可以用來研究醫院感染的流行病學特征及主要的危險因素。隨著醫院網絡信息平臺的建設，醫院感染監測信息系統的應用，可及時掌握患者診療信息，為橫斷面調查順利實施帶來了便利。經過多次橫斷面調查，可獲知醫院感染發生、抗菌藥物使用及病原菌相關資料動態變化趨勢，在評價日常監測資料準確性基礎上，便于逐步將醫院感染管理重點轉向環節控制、過程干預，加大對醫院重點科室、高危人群及風險項目的醫院感染管理力度，為制訂有效預防控制措施并評價其控制效果提供可靠依據。

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