兒童社區獲得性肺炎的病原及診治新進展

陳海霞(綜述),崔振澤,黃 燕(審校)

(大連市兒童醫院呼吸科，遼寧 大連 116012)

肺炎是兒童的常見病與多發病，隨著經濟、社會的發展，人們的生活條件逐漸改善，但是環境污染，城市人口密度大，肺炎的發病率并沒有明顯下降；隨著抗生素的問世及不斷更新換代，肺炎的治療曾取得了突飛猛進的進展，但其病死率在10年內并沒有明顯下降；在世界范圍內，肺炎仍是威脅兒童生命的主要疾病，每年我國患肺炎的兒童約2100萬，其中重癥病例占7%～13%[1-2]。將肺炎劃分為社區獲得性肺炎(community acquired pneumonia,CAP)和院內獲得性肺炎，不只是區別了肺炎所發生的地點，深層次上看還包含了病原學特點、抗生素選擇及病情輕重程度等多項內容。嚴重急性呼吸道綜合征(Severe Acute Respiratory Syndrome，SARS)、禽流感、超級細菌[3]等病原變異的相繼出現使臨床醫師面臨著嚴峻的挑戰，也給公眾帶來恐慌。臨床上分析兒童CAP的病原，首先要考慮年齡因素，其次考慮不同地區、季節的特點，綜合分析、準確判斷對于早期指導臨床治療、改善愈后有著深遠的意義。該文就兒童CAP常見病原體變化、臨床新特點以及診治新進展進行綜述。

1 CAP的定義

兒童CAP：無明顯免疫抑制患兒在醫院外或住院48 h內發生的感染性肺實質(包含肺間質)炎癥，即未使用過抗生素、在醫院外獲得的肺炎[4]。CAP是相對于院內獲得性肺炎而言的。不包括吸入性、過敏性等非感染性肺炎，且有免疫抑制的患兒，其CAP病原學評估應參照院內獲得性肺炎病原學。CAP的診斷主要依據病史、胸部X線下肺部的滲出陰影、相應的臨床表現，以及病原微生物檢測。臨床上以發熱、咳嗽為主要癥狀，嚴重病例可有感染中毒及缺氧癥狀，出現呼吸增快、呼吸費力，體格檢查可見胸壁吸氣性凹陷、肺部濕性啰音、呼吸音減弱以及管狀呼吸音等呼吸道征象。胸部X線指標的靈敏度和特異度并不是100%，有些CAP病例早期被胸部影像漏診，但是目前還沒有可以替代影像學檢查的技術[5]。

2 兒童呼吸系統及炎性反應的特點

兒童氣管、支氣管的管腔相對狹窄，彈力組織發育較差，黏膜血管豐富，黏液腺分泌不足，纖毛運動較差，不能有效地排除微生物，較易導致感染。當病原微生物侵犯肺部后，局部產生免疫應答，支氣管黏膜充血、腫脹、分泌物增多，病原微生物及炎性產物排除受阻，容易引起氣道阻塞[6]。小兒肺臟本身就血多氣少，氣體交換面積小，間質發育旺盛。感染時氣體交換面積進一步減少，易使血氧下降，可致多臟器受累發生心力衰竭、呼吸衰竭、消化道功能紊亂、腸麻痹及中毒性腦病等。

3 兒童CAP的病原檢測方法

3.1病原體的培養分離 病原體的培養分離是金標準，因可能摻雜呼吸道雜菌，須采集合格的標本，最好為支氣管鏡下采集[7]。病原培養生長周期長，培養條件要求高。

3.2免疫學方法 免疫學方法被臨床上廣泛采用，抗體水平受病程及機體免疫功能狀態影響，主要包括檢測特異性IgM抗體，免疫熒光試驗可測定脫落細胞病毒抗原，酶聯免疫吸附試驗等，臨床多有報道[8]。

3.3分子生物學診斷方法 分子生物學診斷方法是對病原特異性基因片段進行檢測，是快速病原學診斷方法，實驗技術及條件要求高。以往聚合酶鏈反應檢測主要用于實驗室，近年來逐漸應用于臨床。

4 兒童CAP的病原及臨床新特點

兒童CAP病因復雜，病原體大致可分為病毒性病原、細菌性病原以及其他非典型病原體等，近年來出現病原體變異及耐藥現象。

4.1病毒性CAP

4.1.1季節及年齡特點 冬春季為病毒感染的高發季節，是嬰幼兒CAP初始階段的重要病原。單純病毒感染占兒童CAP病原的14%～35%，呼吸道合胞病毒是兒童重癥肺炎的主要病原[4,9]。隨著年齡增長，病毒性CAP發病率下降，這與小兒免疫力逐漸增強有關，尤其到了學齡期，兒童免疫力已基本成熟穩定,對病毒感染的抗病能力明顯增強[10]。最近一些新近發現病毒及病毒的變異對年長兒童同樣造成威脅，如人類偏肺病毒、人博卡病毒、冠狀病毒、SARS病毒、人禽流感病毒等，國內學者對于兒童的感染情況有相關報道[11-12]。

4.1.2病變特點 單純病毒性肺炎多為間質性肺炎，病毒侵入細支氣管上皮引起細支氣管炎，可波及肺間質與肺泡。肺泡水腫時，肺泡間隔有大量單核細胞浸潤,氣道上皮廣泛受損，黏膜發生潰瘍，被覆含蛋白及纖維蛋白的透明膜，導致彌散障礙。此外，炎性介質釋出可直接作用于支氣管平滑肌，致使支氣管痙攣，臨床上表現為氣道反應性增高，嚴重的可引起閉塞性細支氣管炎[13]。影像學多表現為局灶性或彌漫性滲出，偶爾呈實變，病變吸收后可留有肺纖維化。

4.1.3病原變異 病原體發生變異后其毒力明顯增強。2003年，作為一種嚴重的CAP，SARS在亞洲流行，流行病學己經證實其主要致病原是冠狀病毒變異株。禽流感病毒屬甲型流感病毒亞型，以禽類感染為主。近些年，由于病毒基因發生變異，可以傳染給人，導致CAP。1997年和2003年香港曾先后發生兩次人類感染高致病性禽流感病毒(H5N1型)，今年2月我國發現了H7N9型禽流感病毒引起人類肺部感染現象。

4.2細菌性CAP

4.2.1地域及臨床新特點 總體來看，細菌感染農村高于城市，發展中國家高于發達國家，一方面發展中國家生活居住條件差；另一方面也和醫療環境有關。目前臨床上發現病原譜變遷，細菌耐藥率增高，所謂“難治性”肺炎屢見不鮮，在兒童中病死率極高。

4.2.2肺炎鏈球菌 肺炎鏈球菌是兒童CAP的主要細菌性病原，可引起支氣管肺炎和大葉性肺炎，典型的發病過程為病變累及一個肺段以上肺組織，以肺泡內彌漫性纖維素滲出為主的急性炎癥。近年重癥病例呈增多趨勢，可引起壞死性肺炎和膿胸[14]；也可以侵入血液循環，引起膿胸、敗血癥、化膿性腦膜炎等所謂“侵襲性肺炎鏈球菌疾病”，多見于2歲以下嬰幼兒[15-16]。

4.2.3金黃色葡萄球菌 金黃色葡萄球菌可產生多種毒素和酶，耐藥性多，致病力強，感染后除了引起炎癥滲出，酶的釋放會導致肺組織的壞死和膿腫，病變侵及并穿破胸膜可形成膿胸膿氣胸，病變消散時可導致肺氣囊形成。X線以多發性肺膿腫及大面積炎性病灶或伴胸腔積液為主要表現。隨著抗生素的普遍使用，社區相關性耐甲氧西林金黃色葡萄球菌感染亦逐年上升，成為兒童CAP重要病原之一[17]。

4.2.4革蘭陰性桿菌 革蘭陰性桿菌引起的兒童CAP病灶多為雙側，以小葉性肺炎為主，可伴多發壞死性空洞及膿腫，甚至發生膿胸。恢復期病變消散常不完全，可有纖維化、殘余化膿灶以及支氣管擴張。流感嗜血桿菌為常見的致病菌[18]。嬰幼兒免疫力低，一些革蘭陰性條件致病菌也成為主要致病菌，以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌屬及銅綠假單胞菌為主，多項研究顯示，革蘭陰性桿菌的重要性日趨顯著[19-20]。

4.2.5結核分枝桿菌感染 結核分枝桿菌感染是兒童CAP的病原之一，至今仍是一個全球性的公共衛生問題，由于卡介苗的普遍接種，原發型肺結核很少見。兒童結核典型癥狀較少，感染后結核菌體成分及其代謝產物易引起變態反應，肺部原發病灶周圍可出現病灶周圍炎，在X線胸片可表現為大片模糊陰影，其臨床表現缺乏特異性，對于病程長、治療效果欠佳的病例要尤為重視。肉芽和干酪樣物易阻塞支氣管形成肺不張，由于病原體耐藥現象的出現，使結核病發病率顯著上升[21]。

4.3非典型病原體 非典型病原體常表現為隱匿性起病，干性咳嗽，伴有乏力、肌肉酸痛、腹瀉等肺外癥狀，肺部聽診少有陽性體征。影像學表現主要為間質性浸潤。主要是指肺炎支原體、肺炎衣原體和嗜肺軍團菌。

4.3.1肺炎支原體 肺炎支原體是兒童CAP的重要病原，10%～30%的兒童CAP由肺炎支原體感染所致[22]。多發生在有免疫活性及流動的人群中，且多數為輕型或非住院病例(可達17%)，充分的經驗性治療對這類病原有效[23]。肺炎支原體是5～15歲兒童CAP常見病原，其中3～7歲學齡前兒童中發生率最高。輕型者病程具有自限性，重癥者肺部受累，可出現胸膜炎、胸腔積液、肺不張等，部分可導致壞死性肺炎及閉塞性支氣管炎，甚至導致呼吸衰竭或全身炎癥反應綜合征。影像學表現主要為肺部浸潤及胸膜炎改變，并可導致肺葉、肺段實變，血液生化檢查可伴丙氨酸轉氨酶、天冬氨酸轉氨酶、乳酸脫氫酶升高，臨床表現多種多樣[24]。肺外并發癥常見，包括血液系統、皮膚、胃腸道、骨及關節肌肉、心血管系統、中樞神經系統以及自身免疫系統的紊亂。近些年其臨床特征呈現了新的變化趨勢，3歲以下兒童感染屢見報道，難治或重癥病例明顯增多[25-26]。

4.3.2衣原體感染 衣原體感染主要表現為咽痛、發熱、咳嗽，尤其是咽痛明顯。病情較輕，有自限性，免疫功能受損者可引起重癥疾病。嗜肺軍團菌也是引起CAP的重要病原，主要發生于飲用水被軍團菌污染的地區，感染后可引起無癥狀的血清轉化，單純的發熱表現或者軍團菌肺炎[23]。

5 混合感染情況

兒童CAP中不同病原體混合感染的情況比較常見，占8%～40%。最常見的混合感染為細菌和非典型病原或細菌和病毒。呼吸道病毒感染后造成的氣道黏膜損傷，氣道防御功能降低，易招致細菌感染。肺炎支原體感染后，損害黏液-纖毛系統，機體免疫力下降，容易與其他病原體混合感染，肺炎支原體混合肺炎鏈球菌感染率可達10%[27]。

6 病原體耐藥情況

作為兒童細菌性CAP重要病原的肺炎鏈球菌，耐藥現象嚴重，不僅對青霉素類和其他β內酰胺類藥物，也對大環內酯類、四環素類、氟喹諾酮類等多重耐藥，成為全球性難題[28]。流感嗜血桿菌對β內酰胺類抗菌藥物產生耐藥，最近碳青霉烯酶肺炎克雷伯菌肆虐巴西更使人們恐慌。肺炎支原體等非特異性致病原對原本敏感的大環內酯類藥物也有耐藥現象的報道。特別是一些難治性肺炎，使藥物治療失去了療效，纖維支氣管鏡肺泡灌洗術成為治療的必要手段。

7 治療新進展

由于兒童呼吸道解剖特點，病原體感染后，容易泛化，易產生并發癥，如膿毒癥、全身炎癥反應綜合征、顱內感染、中毒性腦病，更易引起肺不張、呼吸衰竭、心力衰竭，治療上主要包括抗病原微生物、對癥支持治療及防治并發癥。

7.1基礎治療 兒童CAP的治療最基礎的為早期、足療程抗病原微生物治療，之后應保持呼吸道通暢，霧化治療可促進痰液排出，改善肺部通氣及換氣功能。非典型病原體混合感染發生率高，如同時具有細菌感染的相應臨床表現(或不能用非典型病原體感染完全解釋、又有類似細菌感染的表現)，經驗性治療應涵蓋常見細菌病原。細菌耐藥給細菌性肺炎的治療帶來了極大的困難。

7.2對癥治療 病毒性CAP易影響肺功能，產生氣道高反應，導致喘憋、反復喘息，需要進行呼吸道管理，改善低氧血癥及抗炎性介質治療。肺炎支原體感染后對肺功能影響時間長，Marc等[29]報道起病后6個月肺功能仍存在肺彌散能力降低。對于重癥CAP病例，可采用口服阿奇霉素序貫療法[30]。對于中毒癥狀明顯、出現全身炎癥反應綜合征的CAP，可短期應用糖皮質激素及免疫球蛋白支持治療。有報道顯示，對于重癥肺炎支原體肺炎，早期使用小劑量激素，可以縮短病程，改善預后[31]。

7.3介入治療 支氣管鏡近年來應用到兒科難治性肺炎的診治中，特別是對于肺不張的治療，有著常規治療所達不到的臨床療效[32-33]。纖維支氣管鏡可以直接到達病變部位，清理膿苔、肉芽，吸引或取出痰栓、膿痂等內生性異物，使支氣管恢復通暢，局部注藥增加病變部位抗生素的濃度，直接清除殘余的病原微生物及炎性介質[34]。尤其是結核性肺不張很難復張，并且容易復發，系統的抗結核治療基礎上應用支氣管鏡治療至關重要。

8 小 結

兒童CAP是臨床常見病，由于病原變異、新病原體以及病原耐藥現象的出現，給臨床治療帶來極大的挑戰。不同的病原體引起的病理變化不同，可侵犯肺間質、肺實質，有些病原感染甚至引起肺部壞死性炎癥改變，引起患兒長期反復咳嗽、喘息，臨床上重癥病例、難治性病例呈上升趨勢。盡早明確病原，合理應用抗生素，減少耐藥菌出現以及改善支持治療、減少并發癥是肺炎治療方面迫切需要強調和解決的問題。對于常規治療效果欠佳病例以及合并肺不張、間質性肺炎者，纖維支氣管鏡成為重要的治療手段，對于急性期控制癥狀及改善預后起到至關重要的作用。

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