經皮腎鏡碎石術出血防治的研究進展

武興敏(綜述),梁朝朝(審校)

(1.利辛縣人民醫院泌尿外科,安徽 利辛 236700； 2.安徽醫科大學第一附屬醫院泌尿外科,合肥 230022)

經皮腎鏡碎石術(percutaneous nephrolithotomy,PCNL)于20世紀80年代中期在歐美一些國家開展,是將腎鏡經皮膚穿入腎盂、腎盞內進行體內碎石和取石的一種微創性外科手術,與傳統開放手術相比具有損傷小、恢復快、結石清除率高等特點,越來越受到廣大泌尿外科醫師的重視和歡迎。目前已在國內多家醫院常規開展,逐步成為取代開放手術、成為治療腎和輸尿管上段結石的首選方法[1],同時也是治療復雜性腎結石的首選治療方案[2]。但該技術仍存在一定的風險及并發癥,其中以不同程度的腎出血最為常見,嚴重者病情較兇險,甚至有生命危險[3-4]。該文將經皮腎鏡手術腎出血的原因及最新防治進展綜述如下。

1 PCNL腎出血的病因、分類及特點

PCNL并發大出血的主要原因是術中損傷腎血管所致,常見病因有腎假性動脈瘤、腎動-靜脈瘺、腎實質血管裂傷、腎盞腎盂撕裂、穿孔等,嚴重的早期大出血原因多為腎段、腎葉間或弓狀動脈損傷[5],此外,還有少數肋間血管的出血及誤傷鄰近臟器的出血應注意鑒別。根據血管損傷類型可分為動脈性出血、靜脈性出血和混合型出血；根據出血先后順序可分為術中出血和術后出血。術后出血為術后繼發或遲發出血,系指手術結束至拔出造瘺管后期發生的出血,多發生在術后2～18 d,術后出血根據腎出血量的多少和緩急,又可分為Ⅰ型(急促型)約占20%,一次出血量大、持續性出血,尿色鮮紅,常伴有大量血凝塊,血紅蛋白和血細胞比容下降明顯,不及時處理可引起休克；Ⅱ型(間歇型)約占40%,間歇性活動性出血,尿色鮮紅,出血量一般為200～300 mL；Ⅲ型(緩慢持續型)約占40%,術后血尿為持續性,尿色暗紅色,血紅蛋白和血細胞比容下降緩慢。術后出血多為并發假性動脈瘤、動靜脈瘺形成,并且是數字減影血管造影結果的兩個主要類型,其發病率為1%～2%,假性動脈瘤最為常見,而動靜脈瘺次之。假性動脈瘤腎出血多發生在術后13 d左右,是由于穿刺擴張通道時損傷動脈壁后形成搏動性血腫,周圍纖維包裹與血管管腔相通,假性動脈瘤數字減影血管造影的特點表現為破口處造影劑呈噴射狀,瘤腔充滿造影劑后多呈球形或鳥蛋形,也可出現不規則形,瘤腔內常有造影劑滯留,可有血栓形成。而動靜脈瘺腎出血多發生在術后6 d左右,是由于術中同時損傷相鄰動靜脈,動脈血直接進入靜脈所致,數字減影血管造影則表現為可觀察到動靜脈之間的第一交通支早期腎靜脈顯影、引流靜脈迂回擴張的特點,甚至可呈特征性的囊狀擴張[6-7]。

2 PCNL腎出血的原因及風險因素

2.1患者自身因素 如年老、高血壓病、糖尿病等合并動脈粥樣硬化；腎臟異位血管、膿腎、敗血癥、腎功能不全、凝血機制障礙或既往有腎臟開放手術史的患者容易出現嚴重出血[8]；孤立腎的腎臟血供豐富、分支較多,或腎臟本身存在病理改變(如腎萎縮)等均是腎出血的風險因素；貧血、低蛋白血癥、營養不良等導致的組織修復功能差、凝血因子及血小板功能降低,從而導致出血傾向[9]；患者結石大小、結石類型、結石面積、上下極結石、鹿角性結石、身體體質分數、腎積水程度、腎實質厚度等亦是腎出血的重要預測因素。

2.2手術因素 臨床上PCNL出血大多與操作失誤有關,主要是穿刺和擴張不規范、不熟練,反復多次操作等原因造成[10]。可發生在腎臟穿刺、擴張通道、尋石及碎石操作等術中任何一個環節,也可發生在術后至取造瘺管時或延遲發生。出血主要來自損傷的腎臟血管,其原因有以下幾點。①穿刺不當：穿刺引起的出血不常見,包括穿刺位置不當和深度及方法不當。腎臟血供豐富,僅在腎外側后方1～2 cm處Brodel線附近血供分布明顯減少[11],因此穿刺最佳位置應在腎臟外側,沿預定腎盞的方向推進,進入腎盞漏斗部,若偏離此線,即增加損傷腎動脈前支、后下支或腎動脈主干的可能,是造成術中、術后出血的一個重要原因。此外,直接穿刺腎盂或盲目反復穿刺亦可致嚴重出血。②腎通道擴張不當：腎造瘺通道擴張時造成的出血更為嚴重。其原因包括腎通道的擴張若不沿工作導絲方向、操作粗暴、擴張方向不對、擴張器進入后大幅度擺動，損傷腎實質及實質內血管,或擴張得太深損傷對側腎實質、腎盂、腎盞黏膜等。另外通道太大,損傷血管的數目及損傷較大血管的概率太大。多通道術后腎出血明顯多于單通道。③碎石過程中操作不當：碎石方法不合理,手術時間過長,尋石、碎石過程中鏡體擺動幅度過大,盲目或強行鉗取碎石塊,可造成腎實質或腎盞撕裂,損傷節段動脈、靜脈,導致大出血。④術后繼發或遲發出血也較為常見：其原因可能有術后搬運患者，恢復過程中患者牽拉造瘺管，咳嗽、便秘、感染等造成通道及腎內創面滲血或血管損傷，感染腐蝕組織脫落及血管斷端血栓脫落，假性動脈瘤或動靜脈瘺,使用質硬而尖端較粗的造瘺管，拔管時可損傷腎實質出血[12-13]。

3 PCNL腎出血的預防

3.1選擇適當的手術時機 術前對患者全身狀態的綜合評估是手術成功的前提條件。充分的術前準備,選擇適當的手術時機是預防和減少腎出血的重要環節。嚴格控制血壓、血糖；對合并感染的患者,術前應給予有效抗生素抗感染治療,待感染控制后再手術；對于術中發現腎積膿者,宜先行腎造瘺引流、抗感染后二期再行碎石手術；有凝血功能異常的需要排除血液系統疾患，及時治療并復查凝血功能，正常后進行手術；術前因其他疾患使用抗凝藥物應當停止使用2周左右，血小板降低者應在術前1 d補充血小板；慢性腎衰竭患者應補充紅細胞和凝血因子；對腎功能不全患者應排除凝血因子障礙后方可手術,可先考慮透析治療,待腎功能改善后再考慮手術。

3.2準確的穿刺定位 經皮腎鏡是在人工建立皮腎工作通道的基礎上進行的,準確定位是手術能否順利進行的關鍵。選擇位于安全的穿刺區域,能顧及所有腎盞、距離皮膚最近的一直線通道,做到穿刺點的選擇和通道建立堅持到達結石“最直”和“最短”的原則。所有的穿刺均應建立在對腎臟解剖十分熟悉的基礎上進行,要絕對避免盲目穿刺。穿刺應盡量避免腎盂前血管區、從后組中盞進入腎盂。最理想的路徑是經“無血管平面”和腎盞的穹窿部或是經過腎盂、腎盞交界處，然后進入腎盞后組的中盞,該途徑血管較少、不易傷到腎柱,穿刺時較少影響血管弓或分支。穿刺方向與冠狀面呈30°～60°夾角。腎背側動脈多在腎上盞漏斗部進入腎實質,故穿刺部位不是漏斗部。要重視CT、尿路平片及靜脈尿路造影、B超等檢查以全面了解腎內結構及結石、積水分布的相關信息,為穿刺通道的選擇提供依據,確定最佳穿刺通道。熟練掌握B超定位技術,正確的穿刺擴張方法及合適的深度是減少手術出血的有效措施[14]。螺旋CT三維重建可準確描繪腎內結構，腎結石大小、形態和位置,且能發現陰性結石及靜脈尿路造影所不能發現的直接進入腎大盞的腎小盞，精確提供各盞頸、各盞分支方向、角度及腎臟動靜脈血管走行,便于找到最佳穿刺部位,降低腎內血管損傷的可能。對于復雜病例,術前螺旋CT三維重建非常必要[15]。經逆行輸尿管導管造成“人工腎積水”便于穿刺成功、減少穿刺次數。劉兆瓊等[16]認為，采用超聲引導沿腎盞長軸方向經乳頭穿刺的方法能有效減少大血管的損傷,降低經皮腎鏡手術大出血的風險。劉軍雄等[17]采用小切口輔助,通過“手摸心會”將食指定位于腎臟中部的后外側緣,相當于腎臟Brodel氏無血管區,穿刺針緊貼腎實質穿刺后中盞的方法,建立工作通道、無大血管損傷,此方法可成為經皮腎鏡取石術的又一種定位方法。盛明雄等[18]采用改良體位即側臥斜仰截石位下輸尿管鏡推進腎盂,在輸尿管鏡監視下行超聲引導經皮腎擴張術,先術中輸尿管鏡監視穿刺針、導絲進入腎盂,再將導絲拖入膀胱,后輸尿管鏡再次進入腎盂監視整個擴張和工作鞘建立過程,使穿刺過程更加安全；同時可以在腹腔鏡監視下進行經皮腎穿刺,增加了穿刺的安全性,并可在腎臟出血時進行腹腔鏡下縫合腎臟穿刺口止血。

3.3腎通道的建立及處理 穿刺成功后置入斑馬導絲,充分切開皮膚真皮層及皮下筋膜,用筋膜擴張器沿導絲旋轉擠壓式擴張并推進，每次擴張方向一致、堅持“寧淺勿深”的原則、循序漸進地逐級擴張,并注意保護好斑馬導絲不要脫出。穿刺深度一般7～8 cm,擴張鞘深度大于穿刺深度0.5～1 cm較合適。孟磊等[19]采用兩步法建立腎造瘺通道：首先擴張至腎筋膜囊,然后進鏡低壓沖洗下觀察斑馬導絲進腎的方向；再用筋膜擴張器沿導絲方向進入腎后盞。避免了擴張時因角度不準造成的擴張失敗及增加腎實質出血的風險，避免多次的穿刺或集中在某一腎實質區域反復試穿及腎造瘺通道的反復擴張。用微創腎鏡代替傳統腎鏡。24F以上通道對血管的破壞在數量和程度上均明顯大于16F通道，故通道的直徑不宜太大,以≤24F為宜[20]。可以使用止血凝膠對通道進行封閉處理,Mikhail等[21]選擇20例患者使用纖維蛋白凝膠來進行經皮腎通道的處理，另外選擇23例未使用這一方法作為對照,結果使用纖維蛋白凝膠的患者失血量較對照組顯著減少。

3.4掌握正確的碎石方法和操作技巧 經皮腎通道順利置入腎鏡后,根據不同碎石器械有不同的碎石策略。可先沿結石邊緣將結石分次擊碎、逐步蠶食,最后將結石全部粉碎、分次取出,即碎石時,應遵循“先周邊后中央”[22]的原則,可防止產生較大的結石碎塊,相應減少結石碎塊損傷黏膜,造成大出血；碎石過程中應盡量減少Peel-Away鞘的擺動幅度,必要時可通過鏡體深淺移動及左右擺動代替Peel-Away鞘的移動,最大限度地減少對腎組織的過度牽拉、降低對腎通道周邊組織及腎臟的損傷；當遇到目標盞結石較大而鏡下角度欠佳時,可采用鏡體或探桿頂住結石邊緣,通過緩慢上撬的力量使結石松動、外移、脫出,即采用“撬動法”[23]來避免鏡鞘扭動幅度過大；鹿角型大結石或多發散在結石,必要時可采用雙通道或分期手術取石；在視野不清的情況下沒有把握或經驗不足時應停止手術,放置輸尿管內支架及腎造瘺管并持續開放引流,待3～5 d后引流液變清再行手術,避免盲目探查。

3.5術后腎出血的預防 保持腎造瘺管及導尿管的良好固定及通暢,避免早期活動,合理應用抗生素防治泌尿系感染。當術中反復出血時,術后延遲拔出腎造瘺管,避免劇烈運動。當術中出現嚴重出血時,術后先置入斑馬導絲,再拔出造瘺管,如出血則及時順斑馬導絲插入腎造瘺管壓迫止血。

4 PCNL腎出血的處理

4.1PCNL術中腎出血的處理 PCNL術中腎出血表現為手術視野模糊不清、沖洗液變紅。當出血較多時,最方便迅速的止血方法是向腎通道內置入一個大號筋膜擴張器或氣囊導尿管或夾閉peel-away管腔15～20 min,依靠腎造瘺管壓迫、氣囊導尿管壓迫腎實質促進血凝或借助于腎盂內壓增高壓迫止血,并使用止血劑。一般來說,對于靜脈性出血往往可以止血,有些小動脈可以形成血痂而出血減少。如果視野清晰,可以繼續手術；如果出血量大、血塊較多、顏色鮮紅,調整塑料管位置,放置導尿管壓迫止血、輸血,同時終止手術,5～7 d后二期手術。若患者體質較差、結石復雜、術中反復出血,不要一味強求一期手術。Jou等[24]報道了51例患者應用鈥激光對腎通道進行燒灼、止血的新技術,認為用鈥激光對腎通道進行止血是一個有效的方法。邱劍光等[25]也進行了等離子電切鏡燒灼腎實質通道出血點止血的報道。腎動脈造影并行超選擇性腎動脈栓塞術具有創傷小、見效快、并發癥少等優點,可作為PCNL大出血行保守治療無效者的首選治療方法[5,7]。但開放手術仍然是極少數患者的最終選擇。

4.2PCNL術后腎出血的處理 PCNL術后腎出血的處理根據腎出血的類型、出血緩急、出血量的不同處理方式亦不同。動靜脈瘺多數患者癥狀輕微或緩慢持續型出血緩慢,可采取臥床休息、夾閉造瘺管、經造瘺管的水囊壓迫體外牽引等治療,長期觀察。而假性動脈瘤出血多突發、持續性，出血量大，鮮紅色血尿，常伴血凝塊，可伴有休克,應立即制動、輸血、抗休克、沖洗膀胱、清理膀胱內血凝塊等處理。且因系持久性病變,多需進行手術干預處理,但亦有少數假性動脈瘤自發性閉塞、而自行痊愈者。廖松柏等[26]研究認為，經皮腎鏡術后出血使用經皮腎擴張鞘同時夾閉腎造瘺管,擴張鞘使通道壓迫更徹底,不僅可使通道出血被壓迫,而且因通道被壓迫、外滲的機會更少,借助于腎盂內壓更容易使非通道壓迫止血,可減少腎出血量、降低腎栓塞和切除概率。急促型患者病程進展快或間歇型活動性出血，出血3次以上，每次出血量≥200 mL,保守治療后造瘺管、導尿管引流液仍鮮紅色、進行性加深，有大量血凝塊堵塞尿管,患者腰部脹痛甚至出現包塊或者腰痛進行性加重,B型超聲和CT提示腎周血腫進行性增大,患者血壓進行性下降，脈搏增快，血壓不穩定，有煩躁不安、心慌不適等失血性休克的表現或血紅蛋白和血細胞比容進行性下降且短期內下降顯著者均須行超選擇性腎動脈栓塞術。Tokue等[27]采用導航定位系統行超選擇性腎動脈栓塞術,對腎功能幾乎無影響,取得很好的療效。

5 結 語

PCNL腎出血是最常見的并發癥且風險大，可以發生在術中及術后。引起出血的原因有患者自身因素及手術因素，通過選擇適當的手術時機，準確的穿刺定位，建立及處理滿意的腎通道，掌握正確的碎石方法和操作技巧，可以預防及早期發現及處理腎出血。只要能早期發現腎出血，合理選擇藥物，保守治療、介入治療、手術治療等多種方法，可以避免嚴重并發癥導致的生命危險，提高PCNL的安全性。

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