女性盆底功能障礙相關因素的研究進展

李婕娜，李淑萍，陳 玲(綜述)，王英紅(審校)

(石河子大學第一附屬醫院婦產科，新疆 石河子 832000)

女性盆底功能障礙(pelvic flour dysfunction,PFD)主要包括盆腔器官脫垂(pelvic organ prolapse，POP)及壓力性尿失禁(stress uriany incontinece，SUI)，目前該病的發病率呈上升趨勢[1]。其中最常見的是POP和SUI，國外研究報道50%以上的成年婦女受SUI的困擾[2]。隨著我國社會經濟水平的提高，PFD也逐漸成為影響中老年女性生活質量的常見疾病[3]。近年來，隨著盆底功能解剖新概念的提出，人們對生活質量的要求也隨之提高，對PFD的解剖結構及危險因素有了更深入的了解。

1 女性PFD的流行病學

1.1SUI SUI是一個影響患者及其家庭成員心理、社會和衛生的重要健康問題，全球大約有20億人口遭受尿失禁的困擾[4]。中國專家學者對尿失禁的流行病學調查基本上都是以問卷的方式進行。我國SUI的研究結果因調查方法、醫療條件不同、各地區報道不一致。朱蘭等[5]研究報道我國尿失禁患病率為30.9%。國外報道女性尿失禁在成年女性的發生率約為33%[6]。美國研究預測[7]，與2010年相比，2050年POP的患病人數將增加46%且呈持續增加狀態。在成年女性SUI的研究中，SUI就診率較低，除了患者羞于啟齒外，主要原因是他們認為這是機體老化和生育不可避免的。

1.2POP POP多發生于絕經期及老年婦女，子宮脫垂或陰道前后壁膨出占32.8%，僅次于生殖器官惡性腫瘤。國內研究發現子宮脫垂的患病率為25.8%，陰道前壁膨出為41.6%，陰道后壁膨出為32.1%[8]。世界衛生組織協會臨床試驗發現，保留子宮的婦女中子宮脫垂占14.2%，膀胱膨出占34.3%，切除子宮的婦女中發現膀胱膨出占32.9%[9]。研究表明，2%～4%的婦女有解剖支持缺損，即脫出處女膜之外>1 cm(Ⅲ級或更高)。達到處女膜程度的膨出(Ⅱ級)的可靠值為2%～48%[10]。隨著年齡的增加，發病率逐漸增加。

2 女性PFD的影響因素

2.1妊娠和分娩

2.1.1妊娠 妊娠期子宮的重量及體積不斷增大，妊娠足月子宮重量比非妊娠期增加約20倍，可能是因為妊娠期間盆底結締組織為適應妊娠而過度延伸和腹內壓增加所致。正常情況下前盆腔器官的重力作用與盆底支撐力的合力是向后下方向的，脊柱向前彎曲，妊娠期盆腔逐漸承受向前下方向的壓力，胎頭會直接壓迫，牽拉盆底肌肉及神經肌肉接頭部分從而損傷盆底[11]，所以妊娠是導致產后PFD的危險因素之一。

2.1.2分娩 陰道分娩是PFD發生的一個獨立影響因素，妊娠過程中胎先露對盆底肌肉過度壓迫造成盆底組織松弛，從而引起尿失禁[12]。有研究發現，陰道分娩可以引起骨盆底神經肌肉極度牽拉、恥骨宮頸筋膜撕裂損傷，直接或間接破壞盆底筋膜支持結構及陰道壁，是產后POP的發病基礎[13]。Wesnes等[14]對不同分娩方式的產婦調查發現，剖宮產產婦尿失禁發生率為8%，經陰道分娩產婦尿失禁發生率為20%。研究報道，妊娠期SUI的發生率為47%～74%，發生率隨孕周的增加而逐漸增加[15]。Freeman等[16]認為巨大兒(體質量>4000 g)會增加產后尿失禁的發病率,而特異性的產科危險因子仍然具有爭議，如產程延長、會陰側切、肛門括約肌損傷、產鉗助產以及催產素的使用都有可能導致PFD。

2.2體質量指數 隨著孕前體質量指數增加，產后尿失禁的發病率也會增加[17]，兩者呈線性相關，體質量指數增加1%，尿失禁發生增加7%，與妊娠一樣，肥胖所增加的重量可以向下擠壓盆底組織，使盆底的肌肉、神經和其他結構長期受到應力和牽拉作用而變弱。在體質量下降時漏尿癥狀減輕，體質量增加時漏尿癥狀加重，高體質量指數(>30)者易患SUI，Hendrix等[9]發現肥胖導致脫垂的危險度增加了40%～75%，也是尿失禁的致病因素或加重尿失禁程度的因素之一。

2.3年齡與雌激素下降 隨著年齡的增長，SUI的發病率也增加。SUI在中青年中較常見，約占50%，SUI的發病高峰是45～55歲，56～70歲較為平緩，70歲以后略有增長，認為年齡與SUI發病密切相關[18]。特別是絕經后PFD發生率明顯增高，盆底組織中對陰道和子宮的解剖位置起支持作用的主要是宮骶韌帶、主韌帶和肛提肌[19]。絕經后由于雌激素水平不足，導致盆底組織張力下降，尿道的正常位置改變,尿道支持和關閉阻力降低，盆底肌層、筋膜張力和收縮力下降，能削弱并降低尿道的膠原蛋白成分，致使SUI易患性增加[20]。

2.4生活方式

2.4.1飲食習慣 當前的研究認為[21]，SUI發病與飲食有關，長期吸煙導致呼吸系統疾病，表現為咳嗽、慢性支氣管炎、肺氣腫等慢性阻塞性肺病，使腹壓增加而致病，從而增加SUI風險。長期飲酒與酒精刺激膀胱也有關[22]，膀胱受到長期的酒精刺激，逼尿肌過度活躍時，就會發生逼尿肌的自發收縮，并由于不能抑制的逼尿肌收縮而導致尿液溢出。國外對女性PFD的研究較多，便秘是PFD的促發因素。有研究者認為子宮陰道脫垂有可能是便秘的危險因素[23]。長期便秘和用力排便是子宮脫垂的病因之一，在部分患者中可能是最重要的病因。

2.4.2體育鍛煉 有研究表明，某些劇烈的體育鍛煉，如跳傘，可引起盆底器官支持組織薄弱，易發生SUI[24]。但Stach-Lempinen等[25]發現，盆底肌肉收縮與體育鍛煉強度無關，適量的體育鍛煉有利于提高機體的健康、減輕體質量，使盆底肌肉收縮性增強，降低SUI患病率。尿失禁患者因害怕漏尿、各種心理因素而減少或終止鍛煉，其實他們的生活質量與未鍛煉的患者是相同的，且漏尿并不影響患者的體育鍛煉。

2.5盆腔手術史 盆腔手術在PFD發病中的作用越來越受到重視。研究表明，子宮切除術可能是術后PFD發病的危險因素之一[26]。全子宮切除術、盆腔包塊切除術等各種婦科手術操作后，尤其是根治性盆腔器官切除術后，造成的結締組織筋膜、肌肉和韌帶等盆底支持結構完整性破壞。有文獻報道，全子宮切除術史可使尿失禁發病增加30%，少數患者術后出現盆底肌肉的損害導致SUI或加重原有癥狀[27]。

2.6先天遺傳因素 雖然妊娠與陰道分娩、年齡、絕經期和既往盆腔手術史是目前比較公認的PFD危險因素，有研究觀察已生育過的女性與其未生育過的親姐妹，到絕經后盆底器官脫垂的程度很相似[28]。相關研究報道，青年女性及未生育產婦的發病原因是由于先天性膀胱尿道周圍組織支持不足或神經支配不全，考慮遺傳因素也是影響女性PFD的一種因素[29]。

3 問題與展望

PFD是一個全世界的衛生問題，嚴重影響患者身心健康，在國家健康和醫療保險服務方面也增加了開支，尤其是SUI，但許多問題尚不明確，需要進一步研究。但現在仍有一些現象還不能解釋[30]：①SUI的婦女往往伴有輕度至重度陰道前壁膨出，而POP的婦女絕大多數也伴有SUI，兩者是否具有相關性。②絕大多數有過陰道分娩史、甚至是多產的中老年婦女并不發生PFD。③年輕的未生育女性，甚至是未有性生活史也會出現PFD，其是否存在先天遺傳因素。在我國女性盆底障礙的流行分布情況，發病高危因素、預防及治療都是迫切需要研究的問題。

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