關節置換術后下肢靜脈血栓形成的影響因素及預防措施

許篤亮(綜述)，黃 健(審校)

(內蒙古醫科大學,呼和浩特 010059)

目前，人工關節置換術已經成為治療嚴重關節病變的最有效手術方法，但手術可造成血管壁內皮損傷、靜脈血流停滯、血液高凝狀態，這與靜脈血栓的形成有密切關系。有文獻顯示，人工關節置換術后40%～60%的患者發生下肢深靜脈血栓，且其中50%～80%可無臨床表現，但由于栓子脫落可并發肺栓塞，危害極大[1]。近幾年，人工關節置換術后患者血栓發生的高危性以及如何預防已經越來越受到人們的重視,及早選擇有效的方法預防術后深靜脈血栓的形成十分重要。

1 血栓形成影響因素

1.1個體自身因素

1.1.1年齡因素 深靜脈血栓的發生率隨年齡的增大而升高。國外有學者統計調查顯示，人群中深靜脈血栓年發生率在年齡<15歲的人群中僅為5/10萬以下,而在年齡>80歲的老年人中則高達450～600/10萬[2]。這可能與老年人活動減少、肌張力減低、慢性病增多、凝血因子活性增高等因素有關，加之老年人常合并多系統器官的器質性病變或生理性退變，使血液處于高凝狀態，血流緩慢，易導致血栓的發生。

1.1.2解剖因素 左髂靜脈走行于L5椎體和左髂總動脈、左髂內動脈之間，其長期受壓，引起靜脈壁的慢性炎癥反應，形成血栓，稱為Cockert綜合征，也是髂股靜脈血栓形成多發于左側的原因[3]。

1.1.3肥胖 Venturi等[4]將人工髖關節置換術后肥胖對深靜脈血栓形成影響的分析指出，肥胖是影響髖關節置換術后深靜脈血栓形成的高危因素；第六和第七屆美國胸科醫師協會將肥胖列入在圍術期導致深靜脈血栓的繼發危險因素中，并得到認同[5],其原因可能是：肥胖者活動量少、血流速度緩慢，易導致血流滯緩，形成血栓。

1.1.4基礎疾病 下肢深靜脈血栓形成的原因還與患者本身的身體狀況和相關合并疾病的情況有極為密切的關系，如糖尿病患者，高血糖狀態下的代謝紊亂，可使微血管前阻力下降、后阻力升高，使微循環灌注增加，微循環淤滯，血黏稠度增加，纖溶系統異常，血小板功能異常，內皮細胞功能異常，導致高凝和血淤傾向，易于發生血栓形成。髖部骨折、晚期惡性腫瘤、放化療史、臥床及下肢制動、美國麻醉師協會分級≥3級、深靜脈血栓史、下肢水腫、靜脈曲張等也為關節置換術后下肢靜脈血栓形成的高危因素[4]。類風濕關節炎患者與無類風濕關節炎患者的深靜脈血栓的發病率分別為1.64%和0.86%，可見類風濕關節炎也是深靜脈血栓的危險因素[6]。另外，國內有文獻報道，系統性紅斑狼瘡患者和抗心磷脂抗體陽性患者的靜脈血栓栓塞癥發生率分別為25.6%和47.57%[7]。Matta等[8]就人類免疫缺陷病毒對靜脈血栓栓塞癥影響關系的研究發現，在年齡>18歲的2 429 000例人類免疫缺陷病毒患者中，肺栓塞發生率為0.4%，深靜脈血栓發生率為1.4%，均高于無人類免疫缺陷病毒感染患者。

1.2外在因素

1.2.1手術的影響 下肢深靜脈血栓形成的因素主要有靜脈血回流速度減慢、血液處于高凝狀態以及血管內皮受到損傷[9]，關節置換手術導致的創傷可引起肢體的靜脈血管內皮細胞受損，激活了凝血系統，促進血液凝固；機體大量失血，血容量驟降，血液流速減慢，使血小板聚集、附壁；其所致炎性反應及炎性因子的釋放，導致血液高凝狀態。臨床上大量統計資料表明，進行人工髖、膝關節置換術后未進行抗凝治療的患者，發生下肢深靜脈血栓的危險性極大[10]。有文獻統計，髖、膝關節置換或髖部手術下肢靜脈血栓形成的發生率為60%～80%[11]。關節置換術后深靜脈血栓的高發原因有以下兩點：術中大量出血，加之創傷導致的局部水腫壓迫靜脈，使血液回流受阻；術中牽拉導致靜脈內壁損傷，促進血栓形成。

1.2.2手術時間 國內文獻關于手術時間在<30 min、30～60 min、>60 min三個階段對深靜脈血栓形成影響的研究中發現，深靜脈血栓發生率分別為2.13%、29.79%、68.08%，其原因為:創面暴露時間越長，炎癥反應越嚴重，深靜脈血栓的發生率越高[12]。

1.2.3麻醉方式 Louden等[13]首先觀察到全麻高于硬膜外麻醉深靜脈血栓的發生率。Mauermann等[14]的研究表明,接受硬膜外麻醉的患者術后深靜脈血栓發生率低于全麻組,可見麻醉方式的選擇對深靜脈血栓的發生尤為重要。

硬膜外麻醉與全麻對深靜脈血栓的影響：硬膜外麻醉使阻滯平面以下的血管擴張，使下肢動脈血流增加，靜脈排空率也增加，利于血栓形成的預防，而全麻則相反，利于深靜脈血栓的形成；硬膜外麻醉可使血液黏滯性降低，增加紅細胞變形性，有利于預防下肢深靜脈血栓形成，而全麻相反；硬膜外麻醉與全麻相比，抑制纖溶和因子Ⅷ的激活作用明顯較低，使血液的高凝狀態降低[15]。

1.2.4止血帶 術中使用止血帶能阻斷肢體遠端的血液循環，但其所致的靜脈內血流淤滯，可促進血栓的形成。Tai等[16]的Meta分析顯示，使用止血帶會增高血栓栓塞癥的風險。Matziolis等[17]的研究顯示，止血帶綁扎會增加組織的凝血功能和血小板活性，增加血液凝固性。

1.2.5骨水泥 聚甲基丙烯酸甲酯是骨水泥的有效成分，局部血管可將其單體吸收入血，高濃度的骨水泥單體可破壞血液中的中性粒細胞和單核細胞，引起單核細胞釋放組織因子，使內皮細胞受損，此過程使纖維蛋白原覆蓋于本無血栓形成的內皮表面，激活外源性凝血過程，從而導致血液高凝；骨水泥單體還可以作用于血管平滑肌鈣離子通道，導致血管平滑肌松弛，血管擴張，血壓下降，血液流速變慢，引起血液瘀滯[18]。骨水泥致局部血液凝固性增加的影響已基本達成共識，Clarke等[19]認為，骨水泥型全髖置換與非骨水泥型相比，導致深靜脈血栓形成的概率更大。王曉斌[20]將80例擇期全麻下行關節置換術患者隨機分為非骨水泥固定組和骨水泥固定組，分別采集兩組患者麻醉前及手術結束前、術后 24 h、術后48 h的血液，用于檢測血液流變學指標，結果顯示，術后48 h，骨水泥固定組與非骨水泥固定組血液流變學指標相比顯著增高，提示骨水泥是引起血液流變學改變的一個重要因素。

1.2.6長期制動 West等[21]研究表明，長期制動人群與靜脈血栓栓塞癥發生的相關系數是1.8，制動時間越長，靜脈血栓栓塞癥的發生率越高，每延長1 h，其發生率增加10%，當制動時間延長到一定的程度，每增加1 h，靜脈血栓栓塞癥的發生率將增加20%。其可能的原因是長期臥床、肢體制動，肌肉收縮作用減弱，使靜脈血回流失去了肌肉的收縮泵作用，局部血液瘀滯，堆積的凝血因子激活凝血系統，促使血栓形成。

2 血栓形成的診斷標準

下肢深靜脈血栓發生后患者常常表現為患肢疼痛、腫脹，遠心端皮膚溫度相對較低，患肢足背和脛后動脈的搏動減弱。血液中D-二聚體的檢測只作為一種輔助診斷方式，臨床研究顯示，髖、膝關節置換術后血液中D-二聚體的水平均高于正常值，故其對下肢深靜脈栓塞是否發生的診斷臨床意義不大[22]。深靜脈血栓診斷的金標準是深靜脈造影，但因其為有創性操作，且費用較高，臨床上應用較少[23]。臨床上應用較多的診斷方法是多普勒彩色超聲[24]，彩色多普勒血管超聲檢查可發現血管病變，評估靜脈可壓縮性和血流變化特征，對深靜脈血栓診斷的靈敏度和特異度分別為97%和94%[25]。

3 術后深靜脈血栓形成的預防措施

3.1抗凝藥物預防

3.1.1普通肝素 20世紀初，普通肝素作為多靶點抗凝劑被應用于臨床，其抗凝機制：肝素與抗凝血酶結合后，可使其活性增強，使部分凝血因子和凝血酶失活，阻斷凝血級聯反應。肝素還可防止血小板的聚集和黏附。普通肝素可降低深靜脈血栓的發生率，但存在以下問題：①肝素會使活化部分凝血酶時間延長，增加出血的危險；②需要監測以調整劑量；③肝素會引起血小板計數減少，甚至會導致血小板減少癥；④長期使用會導致骨質疏松。

3.1.2維生素K拮抗劑 20世紀40年代，維生素K拮抗劑作為當時首個口服多靶點抑制劑應用于臨床[26]，其代表藥物為華法林。華法林阻礙凝血過程是通過抑制維生素K的轉化而影響維生素K依賴性凝血因子的活化實現的。華法林的應用容易受到外在因素影響：如載脂蛋白E基因多態性可引起其個體代謝差異；富含維生素K的食物也會影響其效果[27]；非甾體類消炎藥可增加華法林的出血風險[28]。由于華法林的抗凝作用易受多種因素干擾,治療窗口窄小,且應用過程中需要密切監測國際化標準比值，使其應用受到了一定程度的限制。

3.1.3低分子肝素 20世紀80年代低分子肝素被應用于臨床，低分子肝素系從普通肝素經各種化學或酶學方法解聚制備得到，其作用起效快，作用維持時間長，抗因子Ⅹa作用比抗凝血酶作用強，使關節置換后下肢深靜脈血栓發生率大大降低，較安全[29]。雖然低分子肝素療效確切，但該藥為皮下注射，患者痛苦大，操作復雜，不利于院外繼續應用，患者依從性差；易受患者種族、性別、年齡、體質量等因素的影響，個體差異大；特別是對肝、腎功能不全的老年患者，易加重出血傾向。

3.1.4Ⅹa因子抑制劑 繼低分子肝素后直接凝血酶抑制和雙靶點注射藥間接Ⅹ因子抑制劑相繼進入臨床，但由于傳統預防深靜脈血栓的藥物起效遲緩、治療窗窄、藥物代謝的個體差異大、食物藥物間相互作用多等諸多缺點,多年來臨床一直在尋找一種安全有效、方便使用的抗凝藥物,由此加速了新型抗凝藥研發的步伐。

選擇性Ⅹa因子抑制劑利伐沙班是一種新型抗凝藥，國內于2009年6月18日被批準上市[30]。作為口服的Ⅹa因子直接抑制劑,利伐沙班對游離和結合的Ⅹa因子均具有高度選擇性和競爭性的抑制作用,同時無需抗凝血酶原Ⅲ介導。美國食品藥品管理局于2011年7月正式批準利伐沙班用于膝或髖關節置換術后減少血栓、深靜脈血栓和肺栓塞的風險[31]。但其在中國人群中使用的有效性及安全型還有待更多的臨床驗證。

3.2促進靜脈回流的措施 下肢靜脈的向心回流有賴于正常的靜脈瓣功能、骨骼肌的收縮及胸腔的負壓吸引，下肢的肌肉存在許多靜脈竇，靜脈內的血液回流幾乎完全依靠肌肉的收縮作用完成，臥位時更為明顯，所以積極早期活動可預防深靜脈血栓的發生。麻醉作用消失后即指導患者主動行股四頭肌主動舒縮運動、行踝關節背伸跖屈活動及腓腸肌等長收縮、舒張運動，定時翻身等，鼓勵患者及早下床活動,術后5～7 d指導患者扶拐下床鍛煉，但避免長時間站立不動，休息時抬高患肢，利用重力促進靜脈血回流。

3.2.1間歇充氣加壓裝置 間歇充氣壓力泵能夠間斷充氣，對下肢產生一定壓力，使下肢血流速度增加，利于血液回流，預防凝血因子的聚集及對血管內膜的黏附，防止下肢血液瘀滯而引起的深靜脈血栓[32]。

3.2.2關節功能恢復器 拔出引流管后，患肢可用關節功能恢復器進行功能鍛煉，逐漸增加關節活動度。關節功能恢復器使患肢借助外力早期被動活動，促進靜脈血液回流，減少血液淤滯，改善局部組織代謝的內環境，有效減少下肢靜脈血栓的發病率，而且可使術后關節活動范圍迅速增加，防止粘連。

3.2.3下肢彈力襪 壓力梯度長襪，其具有最適合人體血流動力學的壓力模式，壓力由遠心端向近心端遞減，從遠心端向近心端產生循環遞減的壓力，能有效改善患肢血液流動，減少靜脈瘀滯，增加回流，減少靜脈血栓的發生[33]。

4 展 望

目前，如何早期普及關節置換術后下肢靜脈血栓的預防性治療已成為一個重要的問題。分子生物學的發展對骨科大手術后深靜脈血栓的發病機制的認識和掌握會進一步提高，為臨床治療提供指導。加之骨科醫師對人工關節置換手術技術的提高，手術時間的縮短，對術后深靜脈血栓形成的逐步重視，基本預防、物理預防和藥物預防的聯合應用，新型抗凝藥物的研發，以及微創及計算機導航技術的應用，相信人工關節置換術后深靜脈血栓的形成將會得到有效預防。

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