顱內靜脈竇血栓形成65例臨床報告

魏成群，戴文杰，齊 旭，胡曉蕾，趙慶杰※

(1.哈爾濱醫科大學附屬第一醫院神經內科，哈爾濱150001； 2.齊齊哈爾醫學院附屬第二醫院CT影像科，黑龍江 齊齊哈爾 161000)

顱內靜脈竇血栓形成(cerebral venous sinus thrombosis,CVST)是一種臨床少見的腦血管病，發病率占腦卒中的0.5%～2.0%，其臨床表現復雜且缺乏特異性，極易被臨床醫師漏診或誤診，病死率高，被認為是一種少見、高危的腦血管病[1]。隨著影像學技術的發展與普及，CVST逐漸得到早期診斷及治療，病死率已有所下降。本研究主要分析CVST患者的臨床特點及治療方法，現報道如下。

1 一般資料

選擇2006年1月至2011年5月哈爾濱醫科大學附屬第一醫院收治的診斷為CVST患者65例，具備頭痛、惡心、嘔吐等顱內壓增高癥狀或局灶性神經功能缺損或癲癇發作等臨床表現，腰椎穿刺示顱內壓增高結合影像學表現靜脈竇病變。其中男22例、女43例，年齡17～63(33.3±11.4)歲。

2 起病形式及誘因

以首發癥狀至入院時間分為急性起病(<7 d)35例，亞急性(7～30 d)20例，慢性起病(>30 d)10例。65例患者中，上呼吸道感染17例，圍生期10例，牙周炎7例，下肢深靜脈血栓病史4例，白塞病3例，鼻竇炎、中耳炎、潰瘍性結腸炎、鼻竇炎術后及口服避孕藥各2例，危險三角感染、風濕及腦膜癌各1例，無明顯誘因11例。

3 臨床表現

65例CVST患者中，急性發作35例，亞急性發作20例，慢性發作10例；頭痛為最常見的臨床癥狀，占83.08%(54例)。31例(47.69%)以頭痛為首發癥狀，18例以肢體無力等神經功能缺損癥狀為首發癥狀，14例以癲癇發作為首發癥狀，2例以意識障礙為首發癥狀；有癲癇發作、神經功能缺損癥狀及意識障礙者均為起病7 d內入院。

4 腦脊液檢查

65例患者均行腰椎穿刺檢查，其腦脊液壓力>300 mm H2O(1 mm H2O=9.8 kPa)者29例(44.62%)、180～300 mm H2O者36例(55.38%)；腦脊液蛋白含量正常者52例(80.00%)、輕度升高者12例(18.46%)、中度升高者1例；白細胞正常者60例(92.31%)、輕度升高5例(7.69%)。其中，蛋白及白細胞異常者多為牙周炎、中耳炎及乳突炎患者，重度升高者為腦膜癌患者。腦脊液生化檢查無明顯改變。

5 影像學檢查

65例患者均行顱腦CT檢查，其中10例顯示病變靜脈竇內高密度影；20例表現為局部或廣泛腦組織水腫缺血改變(伴或不伴出血)，其中只顯示缺血改變者10例，缺血伴出血者10例；其余患者未見異常。62例行頭部磁共振成像(nuclear magnetic resonance，MRI)，其中20例顯示局部或廣泛腦水腫、梗死(缺血性和出血性)，15例顯示病變靜脈竇內血液流動信號消失，顯示短T1、長T2信號，其余患者未查及異常影像表現。61例行磁共振靜脈成像(magnetic resonance venography,MRV)檢查，有不同程度的靜脈竇病變，表現為受累靜脈竇顯示不清或不顯影。19例(包括未行頭部MRI者)患者進行數字減影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)，均證實為一支或多支靜脈竇狹窄或閉塞，靜脈期延遲。單個靜脈竇受累僅3例，占4.62%，而多個靜脈竇同時受累62例，占95.38%。14例均行頭MRV、DSA的患者，均予以證實為靜脈竇血栓,兩者改變基本相符。

6 治療與轉歸

主要措施包括甘油果糖(天津天安藥業股份有限公司；國藥準字H10930176)250 mL靜脈滴注，每日2～3次；甘露醇(華潤雙鶴藥業股份有限公司；國藥準字H11020861)125 mL靜脈滴注，每日2～4次和(或)結合呋塞米(金陵藥業股份有限公司浙江天峰制藥廠；國藥準字H20054671)20～40 mg靜脈注射，每日2～4次，脫水降顱壓，低分子肝素(海南通用同盟藥業有限公司；國藥準字H20010300)抗凝治療每12 h 0.4 mL,并配合拜阿司匹林(Bayer HealthCare Manufacturing S.r.l.，注冊證號H20080331)100 mg/d，抗血小板聚集，連續治療2～3周后改用華法林(上海信誼藥廠有限公司，國藥準字H31022123)，初始劑量1 mg/d，逐漸加量維持國際標準化比值在2.0～3.0之間。合并感染或昏迷者使用抗生素，抽搐者抗癲癇藥物治療，15例患者在常規治療基礎上給予靜脈竇內接觸性溶栓，首先給予尿激酶100萬U溶栓，后繼以1萬U/h持續接觸性溶栓24 h。另外，根據患者的可能危險因素,如血脂異常、高同型半胱氨酸、高纖維蛋白原、血小板增多、自身免疫疾病，給予對應處理促進預后轉歸。

65例患者中，25例(38.46%)痊愈，患者臨床癥狀基本消失和(或)MRV顯示靜脈竇完全再通；35例(53.85%)好轉，患者臨床癥狀明顯減輕和(或)MRV顯示靜脈竇部分再通；5例(7.69%)死亡。15例采用介入靜脈竇接觸性溶栓治療的患者，單純顱內高壓4例，均痊愈出院；合并神經功能缺損7例，其中痊愈5例，好轉及死亡各1例；合并抽搐發作4例，痊愈及好轉各1例，死亡2例，其中1例為腦膜癌患者。

7 討 論

CVST患者多見于青壯年女性，國外資料報道男女比例為1∶3.3[2]。本組患者中女性43例，其中34例40歲以下，男性22例，男∶女=1∶1.95，與文獻報道基本一致[2]。病因復雜：后天獲得性感染、圍生期、口服避孕藥、手術、全身性或自身免疫性疾病等，可引起血液高凝狀態，靜脈血流異常，導致CVST[3]。本組病因明確者54例(83.08%)，其中感染性因素仍為主要原因，31例(47.69%)，圍生期為青年女性發病的重要原因，深靜脈血栓，口服藥物及風濕免疫疾病也常為病因。本組1例腦膜癌患者考慮為長期頭痛，嘔吐致脫水，血黏度增高所致。

CVST的發病可為急性、亞急性，也可表現為慢性。由于顱內靜脈或CVST導致靜脈回流受阻，引起顱內壓增高，主要表現為頭痛、惡心、嘔吐。本組83.08%的患者有明顯頭痛，腰椎穿刺檢查壓力均高于正常。腦靜脈血液受阻、靜脈血液淤滯引起腦組織阻塞性水腫缺血，根據腦實質損傷的部位不同，臨床可表現為失語、偏癱、偏盲等，也可引起癲癇發作。由于臨床上無非特異性，需要與顱內占位、良性顱內壓增高、腦炎或腦膜炎及動脈血管性疾病(如出血或梗死)相鑒別。臨床醫師在進行診療時，如出現難以解釋的并進行性加重的頭痛、排除偏頭痛或伴發神經功能缺損的癥狀，并且難以用動脈血管病變解釋時，就應考慮罹患該病的可能性，可行腰椎穿刺或行頭部MRI及MRV以確定是否有靜脈血液回流障礙，病變靜脈竇內有無血栓形成[4-5]。本組資料提示，對于進行性頭痛、伴或不伴神經功能缺損癥狀及抽搐發作而無明顯原因解釋者，均應考慮顱內靜脈竇血栓的可能。

神經影像學檢查在CVST診斷方面發揮重要作用。CT作為一種初篩檢查，陽性率較低，但可排除蛛網膜下腔出血、顱內腫瘤等占位病變。本組資料中，65例患者均行頭顱CT檢查，僅10例(15.38%)顯示病變靜脈竇內血栓影；20例(30.69%)顯示局部或廣泛性缺血水腫，其中10例伴梗死后出血。頭部MRI陽性率高于CT，本組62例中有15例(24.19%)顯示靜脈竇內血栓信號。頭顱MRV可以較為直觀地顯示腦靜脈竇腔及大靜脈，本組61例MRV表現為不同部位的靜脈竇顯示狹窄或閉塞。本研究結果顯示，具有肢體無力等局灶性神經功能缺損及癲癇發作的患者影像學特點較單純顱內壓升高者更容易發現局部或者廣泛的腦水腫或缺血信號影，其中表現頭痛的單純顱高壓者33例，頭部CT及MRI陽性者13例(38.71%)，而具有局灶性神經功能缺損及癲癇患者共32例，陽性發現者21例(65.63%)。腦DSA作為診斷CVST的金標準，其主要為病變靜脈竇在靜脈期不顯影充盈缺損、靜脈期顯影時間延長、靜脈側支形成等[1]。本組14例同時行頭MRV、DSA的患者，均予以證實為靜脈竇血栓,兩者改變基本相符。由于DSA屬于有創性檢查，不能顯示腦實質改變，且費用昂貴,頭部MRI結合MRV可作為診斷CVST的首選檢查。

顱內壓升高是診斷CVST的必要條件，腰椎穿刺檢查可證實是否有顱內壓增高存在[6]。本組65例患者均行腰椎穿刺檢查，示顱內壓壓均升高，僅5例白細胞輕度升高，為牙周炎，中耳炎及乳突炎及1例腦膜癌患者。腦脊液生化無明顯改變，可除外各種腦膜炎或腦炎。本組有1例腦膜癌患者合并靜脈竇閉塞，考慮為長期頭痛、嘔吐致脫水，血液黏稠度增高，引發CVST。

目前CVST主要是綜合治療，包括病因治療、脫水降顱壓、抗凝治療、溶栓治療，存在腦脊液炎性改變者輔以抗炎治療。抗凝治療已被臨床廣泛接受，可明顯改善臨床癥狀，預防血栓擴展。美國和歐洲的CVST治療指南中明確指出：一經確診CVST，可立即應用肝素或低分子肝素充分抗凝治療，對有腦出血的患者，也推薦應用，并不增加病死率[7]。有學者報道，顱內靜脈竇血栓的病死率較前已明顯降低，為5.5%～18%[8]。本組65例患者中，有32.81%痊愈、58.46%部分好轉、7.69%死亡。僅有顱內壓升高者經治療預后較佳，未出現死亡患者。并發肢體癱瘓等神經功能缺損者，影像學多有明顯缺血水腫表現，故短期內常難恢復至正常。而癲癇發作常為一過性腦皮質病變，經降顱壓、抗凝及抗癲癇治療后，癲癇得以控制，預后比神經功能缺損者好。死亡病例均為上矢狀竇血栓致腦組織大面積或廣泛水腫缺血病灶者。目前有研究對CVST的治療采用經靜脈竇連續接觸性溶栓，獲得了較理想的效果[9]。本組15例在基礎治療的基礎上采用靜脈竇接觸性溶栓治療，多為重癥患者，15例中死亡3例(20%)，因病情不同，例數欠少，難以評價。

綜上所述，CVST以進行性頭痛為主要表現，可伴有神經功能缺損或癲癇發作。MRV結合腰椎穿刺檢查是診斷的主要手段。

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