多巴胺和去甲腎上腺素治療感染性休克的研究進展

王光磊,郭秀紅(綜述)，尹煥錦(審校)

(1.臨朐縣人民醫院急診科,山東 臨朐 262600； 2.濰坊市益都中心醫院放療科,山東 青州 262500)

感染性休克是指由病原微生物及其毒素等產物所引起的膿毒血癥伴休克，是導致重癥監護病房患者死亡的重要原因[1]。治療感染性休克的主要方法是應用升壓藥，多巴胺與去甲腎上腺均為一線藥物。長久以來，多巴胺因其明顯升壓效果和保護腎功的作用，成為治療毒性休克的主要藥物[2]。然而更多研究表明，小劑量多巴胺不但不能預防或改善腎衰竭，而且存在很多不良反應[3]。而過去一直認為能夠導致內臟器官缺血的去甲腎上腺素卻表現出了可喜的療效[4]，現將其綜述如下。

1 多巴胺

多巴胺主要與多巴胺受體結合，產生多巴胺作用。它在不同的藥物劑量下產生不同的藥理學作用，小劑量時[0.5～2 μg/(kg·min)]，主要作用于多巴胺受體，使腎及腸系膜血管擴張，腎血流量及腎小球濾過率增加，尿量及鈉排泄量增加；作用于心肌β1受體有輕微的興奮作用，可增強心肌收縮力、心排血量，從而收縮壓升高，對心率無顯著影響；5～10 μg/(kg·min)主要作用于β受體，心輸出量、腎血流量、尿量均增加，從而有顯著升壓效果，心率增加不明顯；10～20 μg/(kg·min)則主要興奮α受體，雖然血壓升高，但因外周血管及腎血管的收縮作用，心臟后負荷顯著增加，繼而心率亦可增快或減慢，而由于腎臟的有效濾過率下降，尿量反而減少；>20 μg/(kg·min)時，因較強的α受體興奮作用，影響組織灌注，此時需加用硝普鈉等擴血管藥，減輕心臟負荷的同時，改善組織灌注[5]。其特點在于：不同劑量作用于不同受體，其藥理學作用亦不同；小劑量時具有內臟保護作用，甚至有了稱為“腎臟劑量”(1～5 μg/kg·min)的專業術語，因此，深受歡迎，應用廣泛。第六版的藥理書指出，在低濃度時作用于多巴胺受體，舒張腎血管，使腎血流量增加，腎小球的濾過率也增加[6]。同時多巴胺具有排鈉利尿作用，可與利尿藥合并用于急性腎衰竭。而八年制內科學第一版[7]：小劑量多巴胺并不促進腎功能恢復，而且會增加心率失常、心肌缺血、腸缺血的危險，臨床上已不推薦使用。到底哪種說法正確？

2 去甲腎上腺素

去甲腎上腺素是由腎上腺髓質分泌的一種兒茶酚胺激素，是從腎上腺素中去掉N-甲基的物質。去甲腎上腺素可有效增強心肌收縮力，增加心率，提高心輸出量；強烈收縮除冠狀動脈以外的其他小動脈，增加外周阻力從而血壓明顯升高。試驗證明，去甲腎上腺素在0.01～ 3.30 μg/(kg·min)的濃度范圍內，能夠使經擴容及應用多巴胺后仍無顯著療效的患者動脈壓升高[8]。

3 血管活性藥物有效性的比較

臨床研究顯示，多巴胺或去甲腎上腺素能夠改善膿毒性休克患者的組織灌注及氧合，且去甲腎上腺素有效率明顯高于多巴胺，差異有統計學意義[9]。有研究顯示，感染性休克患者應用多巴胺組的病死率明顯高于未使用組[10]。去甲腎上腺素能升高感染性休克患者的血壓，增加心輸出量以及腎臟、內臟及腦血流量，且最小程度影響心率[11]。除此之外，高景利等[12]研究結果顯示兩者均能使感染性休克患者血壓增高，但多巴胺較去甲腎上腺組顯著增加心率。楊欣悅等[13]研究結果顯示應用去甲腎上腺素在降低動脈血乳酸濃度、改善組織缺血缺氧方面顯著優于多巴胺。究其原因，可能因為應用去甲腎上腺素后，動靜脈短路的血管收縮，分流減少，內臟血供改善，肝臟攝取代謝乳酸功能增強，進而使得血乳酸濃度下降[14]。Nguyen等[15]研究發現，感染性休克患者的最初6 h乳酸清除率與預后有關，乳酸清除率越高，院病死率、28 d病死率、60 d病死率均越低。由此看來，多巴胺增加心率的不良作用限制了它在臨床中的應用,而去甲腎上腺素可更顯著地提高外周血管阻力、增加乳酸清除率、改善組織血流灌注。因此,認為對于高排低阻型的感染性休克患者,應用去甲腎上腺素效果更好。

4 血管活性藥物對腎臟的影響

多年來，人們一直相信低劑量多巴胺具有腎功能保護作用，原因包括其增加腎臟血流量，但其利尿作用仍有爭議，多項研究表明尿量增加本身并不等同于腎功改善，相反對于休克患者過度利尿反而損傷腎功能。2000年澳洲重癥醫學會進行大樣本臨床研究證實，低劑量多巴胺不能防止急性腎衰竭，亦不能改善患者預后[16]。且多巴胺不能降低急性腎衰竭的發生率和28 d病死率[17]。由此可見，小劑量多巴胺并未改善感染性休克患者腎功，需謹慎。Schaer等[18]研究了應用去甲腎上腺素腎臟血流的變化,結果顯示,每小時尿量增加(均在50 mL/h以上),同時血清肌酐亦顯著增加。故去甲腎腺素具有腎臟保護的作用。去甲腎上腺素只有在直接注入腎動脈、遠大于治療量時才可導致急性腎衰竭，而感染性休克患者，其循環系統血管擴張、外周阻力指數降低，臨床劑量的去甲腎上腺素不僅可迅速改善血流動力學狀態，增加外周血管阻力，而且能夠引起入球、出球小動脈收縮，增高腎小球囊內壓、濾過壓，繼而增加尿量和肌酐清除率，從而保護腎臟功能。故去甲腎上腺素更適合感染性休克伴腎功不良者。

5 多巴胺和去甲腎上腺素對心功能影響的比較

2010年發表在《新英格蘭雜志》的一項研究[19]顯示，感染性休克患者應用多巴胺和應用去甲腎上腺素后28 d病死率無顯著差異。但是，多巴胺組發生心律失常事件顯著增多。另外，Argalious等[20]發現多巴胺是發生心房顫動的獨立危險因素。多巴胺激活β1受體作用于心肌，心率加快，可能是多巴胺導致心律失常的主要因素[21]，而正因為如此，限制了多巴胺在臨床上的應用。而去甲腎上腺素能顯著地提高外周血管阻力，較少引起心律失常。故對于高排低阻型的患者,去甲腎上腺素在安全性方面較多巴胺有優勢。

6 多巴胺和去甲腎上腺素對胃腸道及呼吸系統影響的比較

感染性休克時腸道對缺血缺氧異常敏感，腸道黏膜屏障破壞后能夠引發多器官功能障礙綜合征，因此改善腸道血供尤其重要。Marik等[22]研究了感染性休克患者在應用多巴胺和去甲腎上腺素后其血流動力學和外周氧利用的變化，發現應用多巴胺患者胃腸道pH值降低，相反應用去甲腎上腺素患者其胃腸道pH值顯著升高。Sakr等[5]研究發現，去甲腎上腺素不僅可以改善各臟器的氧合和血供，而且可使感染性休克患者平均動脈壓維持于60～90 mm Hg時，腸道血流灌注得到良好的保障[23]。

低劑量多巴胺對呼吸系統的影響常常為人們所忽略，多巴胺可抑制頸動脈體，使機體對低氧和高二氧化碳的敏感性降低，而且多巴胺也能降低通氣/血流比值，降低動脈氧合。與之相反，去甲腎上腺素能主動清除肺泡液體，減少滲出。另外，去甲腎上腺素能夠收縮肺毛細血管，減少通透性，降低滲出改善肺臟氧合。研究發現，應用去甲腎上腺素，在增加心排指數、組織氧供指數的同時不會影響肺內分流[24]。

7 小 結

綜上所述，首選多巴胺抗休克尤其是心源性休克的觀點，已成過去，其是有缺陷的:①腎外髓層的血流減少，導致腎功減退;②心律失常的發生率增加;③呼吸衰竭的概率增高。與之相反，去甲腎上腺素抗休克治療不但有效率更高，且具有如下優點:①通過增加外周循環阻力升高血壓，從而增加臟器血流;②在一定范圍內使用，腸黏膜的血流灌注被優先得到保障;③較多巴胺能降低心律失常的發生率;④增加肺泡液體的主動清除，減少滲出并改善氧合。可見，去甲腎上腺素應用于感染性休克可能更有優勢。

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