血管化淋巴結移植治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫的研究進展

張 寒(綜述)，穆蘭花(審校)

(北京協和醫學院中國醫學科學院整形外科醫院乳房整形再造中心，北京 100144)

上肢淋巴水腫是乳腺癌根治術后的一種常見并發癥，由于術中需要腋窩淋巴結清掃或前哨淋巴結活檢，從而破壞了大量或部分淋巴管，造成上肢淋巴回流障礙，且存在惡性循環的趨勢，最終發展為上肢淋巴水腫[1]。其危險因素包括手術方式，放療，術后其他并發癥，體質量指數等[2]。有文獻報道，術后5年在接受單獨前哨淋巴結活檢的患者水腫發生率為3%，而接受前哨淋巴結活檢以及腋窩淋巴結清掃的患者水腫發病率為27%[3]。在乳腺癌術后出現不同程度的淋巴水腫，輕者隨著側支循環的建立而緩解，重者可導致外觀異常、乏力、反復感染、丹毒發作和上肢功能障礙，嚴重影響患者的生存質量[4-5]。

淋巴水腫的臨床治療方法有很多，取得了不錯的效果，但是至今仍無根治的方法。目前主要有非手術和手術療法。非手術治療主要包括物理治療、藥物治療、壓力泵治療、激光與針灸等[6-9]。手術療法主要包括淋巴管-靜脈吻合加壓力治療[10]、腫脹吸脂術[11-12]及利用顯微外科技術的血管化淋巴結移植。

1 淋巴結移植的研究進展

淋巴結移植早在20世紀20年代的文獻中就有報道[13]。但是，因為剛開始人們對其基礎理論認識不夠,實驗條件和方法有限，設備不足,該技術的發展非常緩慢。直到近30余年,由于科學技術與工具的更新換代,特別是顯微外科技術與免疫學的發展,極快地加速了這一方面的研究,移植的淋巴結成活率不斷提高,對其機制也有更深刻的了解，從而進入一個新的發展時期[14-16]。

1.1淋巴結移植發展史

1.1.1不吻合血管移植期(1928～1965年) 1928年,美國學者Marmarsten-Gottesman等[13]將白化大鼠腹股溝淋巴結切片(6 mm),立即埋入腹壁肌肉間,然后將術后不同時間段的淋巴結切片做病理與組織學檢查。術后第1天移植的淋巴結變性、壞死達到峰值；而隨后第2天即開始出現增生性變化,直到第8天時，淋巴結再生已完全,生發中心也開始出現。但他并未再進行更深入的研究。

1.1.2吻合血管移植期(1965年至今) 1965年以后,由于研究方法的更新進步,淋巴結移植的成功率有了質的提高,并逐漸走向成熟。1965年，Kister等[17]首次報道吻合血管的淋巴結移植，他將犬的回腸系膜淋巴結移植至同體腋窩,運用血管縫合技術吻合供受區動靜脈,并將移植淋巴結的近側半與原位的腋淋巴結吻合而重建淋巴循環。術后第28～35天手術探查發現,移植淋巴結外觀大小無改變；淋巴造影則充分顯示出移植淋巴結與腋淋巴結兩者間已建立起功能與結構上的正常生理聯系，且組織學檢查證明了移植淋巴結有正常的結構與細胞形態。因此研究者提出，如果能重建血液循環的話,犬的淋巴組織可自體移植成功，單獨的淋巴循環不足以維持移植物的存活。之后有不少學者重復了他的實驗，并多次證實了實驗的可行性[18]。

1979年，Shesol等[16]在大鼠身上將自體腹股溝淋巴結群進行吻合股血管的移植獲得成功。切除自身淋巴結后即刻移植新鮮淋巴結，成活率達到80%；而切除原來淋巴結2～7 d再行移植，成活率降低至20%。他解釋該現象是因為受區開放的淋巴管隨時間的推延而通暢性降低。同時，他還提出淋巴結移植需依靠血液持續供應和淋巴管受區保持“開放性”。Becker等[19]將鼠的血管化上外組腹股溝淋巴結移植于腋窩，發現其功能良好并減輕上肢淋巴水腫，且下肢淋巴回流不受影響，為應用于臨床奠定了基礎。

1.2基礎研究 Tammela等[20]發現，C型血管內皮生長因子與D型血管內皮生長因子有助于成年大鼠淋巴結移植術后的淋巴功能恢復及淋巴管的成熟，為未來藥物治療淋巴水腫打下了基礎。

2 臨床治療

2.1血管化淋巴結移植 1991年，Becker等[21]首先報道將人的血管化腹股溝淋巴結移植于腋窩，治療乳腺癌術后上肢淋巴水腫，并在2006年作出長期隨訪報告，證實了手術對水腫的癥狀及并發癥的改善均有明顯效果。2009年，Lin等[22]報道，將血管化的腹股溝淋巴結移植于淋巴水腫上肢腕部，同樣取得理想效果。

2.2乳房再造術聯合血管化淋巴結移植術 目前乳腺癌術后乳房缺失的患者主要采用兩種皮瓣進行乳房再造，分別為橫行腹直肌肌皮瓣[23]和腹壁下動脈穿支皮瓣[24]，而接受乳腺癌手術患者往往又容易出現上肢淋巴水腫，因此Saaristo等[25]將傳統橫行腹直肌肌皮瓣/腹壁下動脈穿支皮瓣改良為淋巴化的橫行腹直肌肌皮瓣/腹壁下動脈穿支皮瓣,并在術中吻合一組或兩組血管，進行乳房重建的同時能對上肢淋巴水腫進行治療，取得良好效果。

2.2.1手術細節

2.2.1.1術前設計 患者取站立位，參照對側乳房大小、患者對術后乳房大小的期望、患側胸壁的缺損程度和腹部可取的組織量，來設計胸部切口和腹部皮瓣。由于需要兼顧切取旋髂淺周圍的淋巴結，腹部的切口需要較常規的降低。必要時可以設計平行腹股溝的附加切口。

2.2.1.2麻醉及手術方法 患者全麻下取仰臥位。胸部及腋窩受區：術中徹底松解腋窩的攣縮瘢痕，直至顯露腋靜脈。探查胸背血管分支，根據血管質地、管徑情況及可利用長度確定吻合部位。必要時暴露胸廓內動靜脈備用。腹部及腹股溝供區：根據術前多層螺旋CT動脈造影檢查結果，分析腹部皮瓣的轉移方式及確定相應攜帶哪側旋髂淺血管供應的淋巴結，以確保皮瓣轉移后淋巴結置于腋窩。常規切取橫行下腹部皮瓣，轉移方式可分為橫行腹直肌肌皮瓣與腹壁下動脈穿支皮瓣。

2.2.1.3血管吻合及乳房塑形 若皮瓣蒂部血管側與淋巴結為同側，根據淋巴結皮瓣遠端滲血情況，皮瓣厚薄、大小、色澤等綜合判斷是否只需吻合皮瓣蒂部血管，而淋巴結的供應血管可以靠皮瓣蒂部血管與旋髂淺血管的吻合完成。若皮瓣蒂部血管與淋巴結為對側，需要分別吻合兩組動靜脈。淋巴結置于緊貼腋靜脈。

2.2.1.4供區關閉 腹部切口向頭側游離至劍突，尾側游離至恥骨聯合，重做臍孔，置負壓引流，曲膝曲髖位，分層關閉。

2.2.1.5術后治療 術后保持曲膝曲髖位2周，術后第1天開始行彈力繃帶(物理治療)輔助治療，治療周期為1年，并推薦第1個月每周3次，第2個月開始每周2次。應注意彈力繃帶不能壓迫腋區移植的淋巴結及吻合的動靜脈。隨訪時間為1，3，6，12，24個月。

2.2.2注意事項 ①受區腋窩瘢痕的松解與清除對本手術幫助重大，切除瘢痕可以完全釋放對腋窩血管、神經、淋巴管的牽拉與限制，也可充分暴露受區血管，利于手術操作。②基于Viitanen關于“危險區”的定義[25]，以股動脈為縱軸，旋髂淺動脈或者腹壁淺動脈從股動脈發出點畫出垂直于股動脈一橫線為橫軸組成的一個象限中，大腿內下側象限為下肢淋巴引流主要區域，故為“危險區”。切取淋巴結皮瓣時，絕對不能切取或損傷此部位淋巴結。供區切取帶旋髂淺血管的上外側組腹股溝淋巴結不會影響下肢淋巴回流。③術中可見部分患者只吻合一組血管(腹壁下動脈與受區血管)時，皮瓣血運也可滋養遠端淋巴結皮瓣，似乎與兩個皮瓣之間的動脈網有關系，但具體原因還需進一步研究。

3 治療效果評價

現在淋巴水腫的治療效果一般采用以下方法進行評價：健側上臂與患側上臂周徑差值的變化；核醫學科淋巴結淋巴管造影，證實淋巴回流的再通；免疫組織化學測量生長因子的表達上升，以及是否停止物理治療等[23,25]。以上測量指標均可比較客觀地反映血管化淋巴結治療上肢淋巴水腫的情況。淋巴結皮瓣移植的手術治療從剛開始設計便引發醫學研究人員思考，這項技術是否會破壞供區的淋巴回流，甚至造成供區的淋巴水腫。因此，一些學者通過術后半年至2年的隨訪證明腹股溝淋巴結皮瓣的切取不會影響下肢淋巴回流[26]。

4 展 望

現在關于血管化淋巴結治療上肢淋巴水腫的機制尚不完全清楚，一般認為是淋巴結在淋巴回流中擁有“泵”和“抽吸”的作用。“泵”的作用依賴于吻合動脈高血流灌注的流動，而“抽吸”作用則依靠大口徑，低壓力的吻合靜脈回流[23]。移植淋巴結在受區分泌C型血管內皮生長因子等也能促進淋巴系統功能及新生淋巴管內皮的生長[26]。當然，血管化淋巴結治療上肢淋巴水腫的機制還需更加詳細的闡明，使此技術可推廣應用于原發性下肢淋巴水腫，腹股溝淋巴結清掃后的下肢淋巴水腫，以及乳腺癌腋窩淋巴結清掃后即刻腋窩修復，消除淋巴水腫發生的基礎及誘因。

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