產后出血的治療現(xiàn)狀

秦秀妹(綜述)，彭凌湘(審校)

(1.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院臨桂分院 臨桂縣人民醫(yī)院婦產科，廣西 臨桂 541199； 2.桂林醫(yī)學院附屬醫(yī)院婦產科，廣西 桂林 541001)

產后出血是指胎兒娩出后24 h內失血量>500 mL[1]，是分娩期的嚴重并發(fā)癥，居我國產婦死亡原因的首位，其發(fā)病率占分娩總數(shù)的2%～3%[2]。絕大多數(shù)產后出血所致的孕產婦死亡是可避免的，積極治療是降低孕產婦死亡的重要措施，近年來，由于對產后出血的病因研究日趨深入，對產后出血的治療取得了較大的進展，特別是在血管介入治療等手術治療方面。

1 基礎治療

1.1建立急救組 根據產后出血搶救的應急預案，立即通知有關人員到場，由學科帶頭人負總責對產婦實施各項搶救措施，通知檢驗科備血(包括紅細胞、血漿和血小板)，及時完善有關實驗室檢查，做好手術治療的準備工作。

1.2動態(tài)觀察凝血功能指標的變化 做好凝血功能項目的檢查，如纖維蛋白原、凝血酶時間。凝血功能異常和多處滲血即注射魚精蛋白。血小板計數(shù)<50×109/L，繼發(fā)出血患者，手術治療前輸注濃縮血小板[3]。

1.3療效評估 密切監(jiān)測脈搏、血壓、中心靜脈壓、血氣和酸堿狀態(tài)，記錄24 h尿量，密切注意全血細胞計數(shù)和凝血功能的變化，依據病情變化，調整治療方案。

1.4查找出血部位 注意胎兒及胎盤娩出前后是否有胎盤早剝、胎盤低置，產后是否使用縮宮素、前列腺素等藥物。檢查有無胎盤殘留，檢查子宮腔及其外形、宮頸和陰道等有無軟產道損傷，有出血者應及時結扎血管[4]。

1.5按摩 子宮按摩可以壓迫子宮肌層的血管并刺激宮縮。胎盤娩出后，術者一手的拇指在前，其余四指在后，在下腹部按摩并壓迫宮底，擠出宮腔內的積血。按摩子宮要均勻而有節(jié)律，直至宮縮恢復正常為止。

1.6宮腔填塞紗條 填塞紗條應盡早進行，病情危重時效果已不佳。蘇志紅等[5]報道，用長100 cm、寬4 cm、厚4層的無菌紗條，以生理鹽水浸潤、擠干，用卵園鉗夾住紗條一端，從陰道置入子宮腔，從子宮底開始來回折疊，將整個子宮腔填滿，不留空隙，治療53例，51例有效，有效率為96.23%，可見子宮紗條填塞治療產后出血療效顯著。

1.7子宮填塞球囊 其為非手術治療產后出血的硅膠球氣囊裝置，在其他非手術治療措施失敗的情況下，發(fā)揮壓迫宮壁止血作用。曾月娥等[6]用自制冰水球囊宮腔壓迫止血治療產后出血31例，26例有效，有效率為83.87%，認為該方法治療產后出血有一定的療效。

2 藥物治療

2.1縮宮素類 常用的有3種。①縮宮素：多在胎兒娩出后使用，對子宮收縮乏力產后出血有效，文獻報道，肌內注射劑量為每次20 U，再用10～20 U加入500 mL 0.9%氯化鈉注射液中靜脈滴注[7]，此方法比小劑量靜脈注射更安全有效。②卡貝縮宮素：是一種長效縮宮素，可靜脈注射和肌內注射，用后子宮迅速收縮，可在2 min內達到高峰，作用時間長久[8]，程蔚芳等[9]將180例產后出血患者隨機分為對照組和治療組,各90例，治療組用卡貝縮宮素治療，對照組用普通縮宮素治療，結果治療組的療效顯著優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學意義，認為卡貝縮宮素治療產后出血療效好。③腦垂體后葉素:小劑量可增強妊娠末期子宮的節(jié)律收縮，控制產后出血，肌肉注射每次5～10 U，極量為每次20 U，在胎兒前肩娩出后立即稀釋靜脈注射10 U，有高血壓、冠心病、心力衰竭、肺源性心臟病者禁用。曾麗萍等[10]將43例剖宮產術中胎盤源性產后出血患者隨機分為對照組(23例)和治療組(20例)，治療組加用腦垂體后葉素，對照組常規(guī)治療，未用腦垂體后葉素，結果顯示治療組的療效更好，差異有統(tǒng)計學意義。馮仁秀[11]用腦垂體后葉素治療宮縮乏力產后出血87例，療效顯著，治愈率為93.10%(81/87)。

2.2前列腺素類 常用的有3種，①卡前列素氨丁三醇：有文獻報道，該藥物能控制86%的其他方法無效的產后出血，起始劑量為0.25 mg，深部肌內注射或宮體注射，73%的患者單次注射即有反應，少數(shù)病例間隔15～90 min多次重復注射，總量不超過2 mg[12]。②卡前列甲酯(卡孕栓):在胎兒娩出后立即放1枚(1 mg)入陰道，貼附于陰道前壁下1/3處，約2 min起效，對子宮平滑肌具有較強的收縮作用[13]。③米索前列醇片：對子宮平滑肌具有收縮作用，在胎兒娩出時0.2 mg舌下含服，2.5 min起效。在使用縮宮素療效欠佳時，米素前列醇可作為首選[14]。鄧藹輝等[15]用米索前列醇治療產后出血患者123例，有效率為90.24%(111/123)，認為該藥物口服方便、起效快、療效好。

2.3葡萄糖酸鈣注射液 鈣離子是平滑肌收縮的必需離子，能增強子宮平滑肌的敏感性。孫綺等[16]將96例產后出血患者隨機分為對照組46例、治療組50例，結果：治療組有效率為84%(42/50)，對照組有效率為69.57%(32/46)，差異有統(tǒng)計學意義。

3 手術治療

3.1子宮動脈結扎術 陳年芳等[17]結扎子宮動脈上行支治療產后出血25例，有效率為92%(23/25)，療效明顯，認為該方法具有手術操作簡便、止血效果確切和并發(fā)癥少的優(yōu)點，對剖宮產術中大出血是安全有效的止血措施。

3.2改良B-Lynch縫合法 對剖宮產術中子宮體部收縮乏力所致的產后出血而藥物治療無效者，有多種改良B-Lynch縫合法，較簡單的一種是在子宮切口下方，從子宮后壁進針，子宮前壁出針，在子宮底部打結，左右各縫一針[18]。羅小卿等[19]用改良B-Lynch縫扎術治療剖宮產術中大出血17例，有效率為90%，可見該方法治療產后出血療效顯著。

3.3排式縫合術 經子宮漿膜層進針，縫合子宮漿膜層和肌層，可阻斷肌層的血管達到止血的目的。王微[20]采用該方法治療產后出血12例，11例有效，有效率為91.67%，認為止血效果明顯。

3.4子宮環(huán)行捆扎術 在輸卵管下方用可吸收線穿過闊韌帶無血管區(qū)，經過子宮后面，再穿過對側闊韌帶在子宮體部前面行捆扎術，在第一道結扎線下方2 cm處以同樣方法行第二道捆扎，注意不要扎住卵巢。該手術將子宮動脈上行支和子宮肌層內的血管完全結扎，止血徹底，對剖宮產術中子宮體部收縮乏力所致的產后出血而藥物治療無效者，可考慮實施該術式。周金鳳[21]采用該方法治療產后出血5例，有效率為100%，認為子宮環(huán)行捆扎術治療產后出血療效好。

3.5經陰道宮頸縫合法 對前置胎盤所致的產后出血，采用經陰道宮頸縫合法，止血效果好，因系經陰道縫合，所以不必擔心損傷膀胱或輸尿管。王琳等[22]采用經陰道宮頸縫合法治療前置胎盤術中產后出血26例，有效率為100%，全部止血成功。對宮縮乏力所致的產后出血，用該方法治療同樣有效，該方法操作簡單，不需專門技術或特殊設備，婦產科醫(yī)師均能迅速掌握，值得推廣[23]。

3.6子宮動脈栓塞術 該方法為搶救患者的生命、保留生育能力開辟了一條新的途徑，目前已被廣泛應用于重癥產后出血的治療。實施子宮動脈栓塞術時，當子宮創(chuàng)面出血量達0.5 mL/min即可準確看到出血的部位和范圍，可針對性地栓塞動脈末梢至主干，閉鎖整個動脈管腔，出血可立即停止。避免栓塞后子宮血管交通支被完全栓塞。在栓塞前灌注2/3量的廣譜抗生素，余下1/3量加入栓塞劑中，這樣可取得較好的療效。周蕾等[24]采用子宮動脈栓塞治療難治療產后出血23例，有效率為100%，認為子宮動脈栓塞術治療難治產后出血具有止血快、療效確切、手術時間短、并發(fā)癥少的優(yōu)點。

3.7子宮切除術 切除子宮是產后出血患者最后選擇的治療方法，該措施僅適用于經過多種方法治療病情仍未見好轉，出血洶涌，可能會出現(xiàn)生命危險的產婦，為確保生命安全，需當機立斷行子宮次全切除術或全切除術。切除子宮雖是治療嚴重產后出血產婦療效最好的措施，但必需嚴格掌握適應證。在急救力量雄厚的大醫(yī)院，血源充足，產婦年輕，需保留生育功能，可在出血達3000 mL以上，止血無效時，再切除子宮；如醫(yī)院規(guī)模小，急救力量較差，血源短缺，或者產婦血型稀有，需盡早行切除子宮。龔瓊華等[25]采用子宮全切術治療重癥產后出血患者35例，治愈率為100%。凌瑤[26]采用子宮次全切除術和子宮全切除術治療產后出血急癥患者32例，32例均治愈，治愈率為100%。由此可見，子宮切除術治療產后出血行之有效。

4 結 語

產后出血是一種常見的產科急重癥，病情發(fā)展快，常出現(xiàn)多器官衰竭，是產婦死亡的主要原因[27]。應積極預防。根據不同的出血原因及時選擇合理的治療方案，在基礎治療前提上選用1～3種藥物聯(lián)合治療，快速止血，糾正休克，盡可能保留患者的生育功能，但有時為了挽救患者的生命，必須采用子宮動脈栓塞治療、子宮動脈結扎、改良B-Lynch縫合、子宮切除等手術治療。當單一方法治療產后出血療效欠佳時，應果斷采取多種方法綜合治療，最大限度地降低產后出血患者的病死率。

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