幽門螺桿菌與上消化道良性疾病的關系研究進展

于曉紅(綜述)，楊 文(審校)

(海軍總醫院干部消化科，北京 100048)

幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,Hp)是一種革蘭陰性微需氧桿菌，與上消化道疾病發生和發展有密切關系，受到國內外學者的高度關注。消化性潰瘍、功能性消化不良、胃食管反流是臨床常見的上消化道疾病，這些疾病的發生、發展與Hp感染有密切聯系，Hp根除治療可以明顯改善癥狀，減少并發癥。Hp與上消化道良性疾病的關系及其機制，是本領域研究的重點。本文就Hp與上消化道常見疾病的關系研究進展進行綜述。

1 消化性潰瘍

消化性潰瘍是常見的上消化道疾病，部分患者會發生嚴重的并發癥，包括大出血或胃腸穿孔。這些并發癥(特別是穿孔)的發生，多與長期使用非甾體類消炎藥物(nonsteroidal anti-inflammatory drugs，NSAIDs)有關，其中部分病例可能與Hp感染有關。近些年來，上消化道Hp感染的發病率雖然明顯下降，但感染率仍有15%～20%[1]；在中國，健康人群的感染率超過30%[2-3]。Zelickson等[4]統計了自2004～2009年因消化性潰瘍而接受緊急手術的128例胃出血患者，其中有53%的患者是因為使用了NASIDs，26%的潰瘍病因被證實為Hp感染，這說明Hp是引起消化性潰瘍并發癥的一個致病因素。

Hp陽性的消化性潰瘍患者，如果長期接受阿司匹林或其他抗血小板藥物治療，最容易發生消化性潰瘍出血。據Kang等[5]的一項研究，消化性潰瘍出血的患者中，Hp陰性或曾經有過根除Hp治療的比例顯著低于無出血的消化性潰瘍。說明Hp陽性者同時有阿司匹林/抗血小板劑服用史，出血的風險最高，反之則最低。

確診為上消化道出血的患者應進行Hp檢測。有研究表明，Hp感染增加了NASIDs相關胃腸道損傷的風險[6]。這一發現與一項薈萃分析的結果相似，預防性根治Hp可以減少發生胃潰瘍和十二指腸潰瘍及其并發癥的風險，包括因長期使用NASIDs而出血的風險[7]。對于近期上消化道出血患者，由于血液在上消化道具有pH緩沖效果以及質子泵抑制劑和抗生素的使用，可能影響對Hp的檢測，陰性結果并不能完全排除其感染的存在。

侵入性診斷方法可以用來檢測出血性消化性潰瘍是否存在Hp感染。Manguso等[8]通過單中心前瞻性臨床觀察對確診的出血性消化性潰瘍進行早期胃鏡檢查，評估偶爾使用及長期小劑量使用阿司匹林患者Hp感染情況，檢查方法包括血清學、快速尿素酶試驗、病理組織學檢查以及細菌培養，結果顯示：55.0%(44例)患者存在感染。最有效的檢測Hp感染方法是活檢標本的細菌培養，其靈敏度為86.4%，特異度為100%，準確度達92.5%。國內的一項回顧性研究顯示，因上消化道潰瘍導致急性出血患者中，Hp感染率為45.5%[9]。

消化性潰瘍并發癥的病死率在4%～30%。如果不能及時治療，超過24 h后，病死率及其他并發癥將顯著增加。腹腔鏡下單純消化性潰瘍穿孔修補術目前在世界范圍內被廣泛接受，包括微創術后根除Hp治療。一項系統回顧和薈萃分析研究對十二指腸潰瘍穿孔患者的治療進行比較，兩組治療分別為單純穿孔修補術加根除Hp治療以及單純穿孔修補術加抗酸治療，結果顯示單純穿孔修補術加根除Hp治療效果顯著好于后者[10]。馬斯特里赫特Ⅲ和最新馬斯特里赫特Ⅳ共識報告推薦，對于出現潰瘍并發癥伴Hp感染患者應進行抗菌治療[11-12]。

2 功能性消化不良

功能性消化不良是指不伴器質性病變的一系列非特異性上消化道癥狀。功能性消化不良的治療包括Hp檢測和抗菌治療，患者是否可以受益于這種治療方法，目前仍有疑問。最新的亞洲共識報告建議，將消化不良伴有Hp感染作為一個獨立的疾病[13]。因此，患者如果Hp陽性，應在診斷功能性消化不良之前即進行抗菌治療。這種觀點的基本理論是:①組織學胃炎不再是非器質性疾病，它可以通過先進的內鏡技術直接觀察，如放大內鏡或窄帶成像內鏡；②盡管不存在消化不良癥狀，根除Hp治療仍應強烈推薦，尤其是在一些胃癌高發的亞洲國家；③Hp感染后消化不良的概念已被廣泛認知。Hp感染可以引發明顯的黏膜炎癥，亞洲共識建議對所有存在消化不良癥狀的患者采取上述治療策略。

Kachintorn等[14]研究發現，沒有理想的藥物可以治療功能性消化不良，與安慰劑相比，根除Hp治療的有效率<5%，抗酸與促動力藥物有效率在15%～20%之間?？顾嶂委?、應用促動力藥物、根除Hp仍然是主要的治療方法，其聯合應用可依據個體差異進行相應調整，未來的治療方向為依據不同的病理機制進行多靶向綜合治療。

Fock等[15]研究發現，根除Hp治療對功能性消化不良癥狀的改善有統計學上的意義，因此建議對于Hp陽性的功能性消化不良患者進行根除Hp治療。Mazzoleni等[16]在回顧性調查研究中發現，相當多的消化不良患者有感染病史，急性沙門菌胃炎患者一年后發生消化不良的概率較正常人群高5倍，因此感染后消化不良近年來逐漸被認為是一種獨立的臨床病種；在十二指腸急性感染后的數個月，發生的感染性功能性消化不良都伴有持續性T細胞聚集，CD4-細胞計數減少，巨噬細胞計數增加，提示急性感染后免疫系統受損，使其抗炎反應的能力下降；Hp感染與其他腸道感染一樣，與部分功能性消化不良的發生有關，因此抗感染治療有可能改善這些患者的臨床癥狀，對Hp陽性患者進行根除Hp感染治療后，其消化不良臨床癥狀緩解并且生活質量提高。該研究顯示，Hp陽性的功能性消化不良患者，接受奧美拉唑聯合抗生素治療，其癥狀改善顯著優于單純奧美拉唑治療患者。Lan等[17]的隨機、單盲、安慰劑對照研究也發現類似的結果：195例功能性消化不良伴Hp感染患者隨機分為抗生素治療組和安慰劑對照組，對功能性消化不良的癥狀如餐后飽脹感、早飽、惡心、噯氣、上腹部疼痛、上腹部燒灼感在根除Hp治療3個月后進行評估，結果顯示，抗生素治療組患者的上腹部疼痛有顯著好轉，而其他癥狀則與對照組無明顯差異，因此建議，對伴有上腹痛綜合征患者應聯合Hp根除治療。

Mirbagheri等[18]的內鏡研究調查了217例功能性消化不良伴Hp感染患者及其組織病理學變化。癥狀的嚴重程度通過利茲消化不良問卷進行評估并觀察與病理學改變的關系。同時，Hp感染狀況也進行了評估。結果發現，伴Hp感染的患者，其消化不良癥狀的嚴重程度并不高，但在存在Hp感染以及鏡下胃炎、十二指腸炎，其利茲消化不良問卷癥狀評分顯著下降。內鏡下顯示為重度的十二指腸炎患者出現嚴重消化不良癥狀的次數是輕到中度十二指腸炎的2.22倍。

3 胃食管反流病

胃食管反流病(Gastroesophageal reflux disease,GERD)是門診常見的胃腸道疾病。它與Hp的關系仍有爭議。Wang等[19]在一個橫斷面研究中調查了594例無反流癥狀患者，內鏡檢查發現其中14.5%存在腐蝕性食管炎；內鏡檢查同時也進行Hp檢測，結果發現，Hp感染、男性和食管裂孔疝與腐蝕性食管炎的發病明顯相關。這項研究表明，腐蝕性食管炎在無癥狀人群并非罕見，Hp與之相關。與之相反，另一項病例對照研究觀察了5616例Hp血清反應陽性的患者，發現Hp血清陽性反流性食管炎發病風險不相關甚至負相關，提示Hp可能對GERD有保護作用[20]。有研究觀察了根除Hp治療對食管疾病的遠期療效，Kim等[21]在一項前瞻性多中心內鏡研究中評估了根除Hp治療反流性食管炎及胃食管反流癥狀的影響，發現兩者之間并無關聯，由此提示根除Hp治療不會增加反流性食管炎及胃食管反流癥狀風險。馬斯特里赫特Ⅲ共識報告建議包括那些長期使用質子泵抑制劑或NASIDs的患者，有消化不良癥狀均應進行根除Hp治療。

Qian等[22]調查了根除Hp治療與出現GERD之間的關系，同樣發現兩者之間并無關聯。馬斯特里赫特Ⅳ共識報告認為，Hp存在與否并不影響GERD的癥狀變化、復發和治療效果。因此，即使存在GERD癥狀，也不妨礙根除Hp治療。歐洲Hp研究小組也建議對有消化不良癥狀者進行根除Hp治療，包括那些長期使用質子泵抑制劑或NASIDs的患者。Saad等[23]在一個包括隨機對照試驗的薈萃分析中發現，對GERD患者進行根除Hp治療，其內鏡檢查與癥狀評估顯著好于對照組；根除Hp治療不僅沒有加重GERD或反流性食管炎的癥狀，反而有改善作用。因此，根除Hp治療對食管疾病的遠期影響還需更進一步的研究，以此為基礎，為臨床決策提供參考。

4 結 語

隨著對Hp感染在上消化道疾病發生與發展中的作用及發病機制的深入認識，Hp感染與上消化道疾病之間的關系日益受到重視。由于根除Hp治療可以顯著改善癥狀，降低并發癥的發生率，因此根除Hp的方法被廣泛研究?，F有的治療方法尚不能滿足臨床應用的需求，新的治療手段仍需進一步研究與系統評價。未來的研究方向應集中于根除Hp治療的遠期療效觀察、防止Hp感染的復發的方法以及低毒有效抗Hp藥物開發。

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