性早熟兒童行為問題的研究進展

張 薇(綜述)，楊琍琦(審校)

(安徽醫(yī)科大學第二附屬醫(yī)院兒科，合肥 230601)

兒童性早熟是一種生長發(fā)育異常的疾病，已經(jīng)成為兒童常見的內(nèi)分泌疾病，且女童的發(fā)病率高于男童[1]。正常性發(fā)育過程受下丘腦-垂體-性腺軸控制，下丘腦以間歇性脈沖形式分泌促性腺激素釋放激素(gonadotropin releasing hormone，GnRH)，刺激垂體前葉細胞分泌促性腺激素，包括促黃體激素和促卵泡生成素，卵巢或睪丸分泌雌二醇或睪酮，上述激素組成了復雜的網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，調(diào)控著人體性腺、性器官的發(fā)育及生殖功能的成熟[2]。

由于骨骺過早融合影響成年身高，無論國外或國內(nèi)對性早熟的治療皆以改善最終身高為目的，對于患兒在社會適應(yīng)能力和行為問題的改變研究較少[3]。

1 性早熟定義、分類及臨床表現(xiàn)

我國目前規(guī)定，女童在8歲、男童在9歲前開始性發(fā)育，可診斷為性早熟[4]。性早熟分為三類:①中樞性性早熟或GnRH依賴性、真性、完全性，是指由于下丘腦-垂體-性腺軸功能提前激活，導致性腺發(fā)育及功能成熟，與正常青春發(fā)育成熟機制完全一致，并可具有一定的生育能力[5]；②外周性性早熟或非GnRH依賴性、假性，是由于各種原因引起的體內(nèi)性甾體激素升高至青春期水平，導致男童在9歲前、女童在8歲前呈現(xiàn)第二性征，但不具有完整的性發(fā)育程序性過程[6]；③不完全性性早熟或部分性、變異型青春發(fā)育為中樞性性早熟的變異，是提早的或部分性的中樞性發(fā)動，包括乳房早發(fā)育、單純性陰毛早現(xiàn)和單純性早初潮。

性早熟表現(xiàn)為女童出現(xiàn)乳房發(fā)育，身高增速，陰毛發(fā)育，一般在乳房開始發(fā)育2年后初潮；男童睪丸和陰莖增大，身高突增，陰毛發(fā)育，一般在睪丸開始增大后2年出現(xiàn)變聲和遺精；有性腺發(fā)育依據(jù)；發(fā)育過程中呈現(xiàn)精神發(fā)育與體格發(fā)育之間不均衡；促性腺激素升高至青春期水平；可有骨齡的提前。

2 行為問題的定義及分類

兒童行為問題通常是指在嚴重程度和持續(xù)時間上都超過了相應(yīng)年齡所允許的正常范圍的異常行為。從醫(yī)學的角度來看，兒童行為問題包括行為和情感兩個方面。英國精神病學家Rutter把行為問題分為A違紀行為和N神經(jīng)癥行為兩類。

王秀珍等[7]研究顯示，行為問題兒童與正常兒童相比，性格較內(nèi)向，情緒穩(wěn)定性差，緊張易怒，往往會有焦慮、抑郁以及情緒激發(fā)后不易平復的神經(jīng)質(zhì)傾向。文獻提示，性早熟可對患兒的心理造成一定影響[8-9]。Kim等[10]研究發(fā)現(xiàn)，性早熟兒童行為問題測試得分顯著高于對照組，表明性早熟兒童行為問題顯著高于對照組。

性早熟兒童由于年齡小，受教育少，不能正確理解自己身體與同齡兒童的異樣，從而感到難為情甚至羞恥,容易演變成自閉、抑郁、社交退縮等一系列行為問題，并且性心理發(fā)育與其年齡不相符，不夠成熟,發(fā)生早戀、早孕、早婚的風險增大,最終會對家庭，乃至社會產(chǎn)生負面影響。10歲以前是兒童性格的形成時期，如果發(fā)生性早熟，會給他們帶來巨大的困惑，性早熟兒童會產(chǎn)生難受不自在的感覺，還可能遭受同伴的譏笑，產(chǎn)生自卑心理，久之性格將變得孤僻，不愿與人交流[3]。

3 行為問題成因

3.1血清脫氫表雄酮及其結(jié)合型的硫酸脫氫表雄酮水平 脫氫表雄酮是腎上腺皮質(zhì)中的主要雄激素，是三種腎上腺皮質(zhì)類固醇之一,是雌激素和雄激素的前體物質(zhì),是睪酮生物合成過程的中間產(chǎn)物。有文獻報道，被統(tǒng)稱為神經(jīng)甾體激素的別孕烯醇酮、脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮與動物的發(fā)情周期、妊娠、性行為、應(yīng)激、焦慮、抑郁、攻擊性行為、認知功能、學習與記憶及心情狀態(tài)有關(guān)[11]。但是,激素的作用及作用機制目前仍有很大的爭議。

性早熟兒童(除外周圍性性早熟)除了有下丘腦-垂體-性腺軸的提前活動,還有下丘腦-垂體-腎上腺軸的提前活動,且下丘腦-垂體-腎上腺軸的活動可先于下丘腦-垂體-性腺軸活動數(shù)年,在性激素及黃體生成素上升之前,外周血中的脫氫表雄酮、硫酸脫氫表雄酮已開始上升,并隨著Tanner分期(青春期發(fā)育的一種等級系統(tǒng))的進展而升高。特發(fā)性中樞性性早熟(idiopathic central precocious puberty，ICPP)女童血清脫氫表雄酮高于同齡健康女童，但接近相同Tanner分期的健康女童[12]。資料表明，真性性早熟女孩容易產(chǎn)生低自尊、缺乏信心和壓抑感，導致性格孤僻，具有攻擊性，這與血清脫氫表雄酮水平的增加有關(guān)[13]。

3.2身體的變化 女童第二性征的過早出現(xiàn)和生殖器官的提前發(fā)育往往會令其感到不安、害羞和緊張。同時，女童的身體發(fā)育過早，容易與女伴間的關(guān)系疏遠，缺乏處理好月經(jīng)的能力，這也會給生活帶來負面的影響，如果教育引導不夠，還會導致早戀和過早性行為的發(fā)生。黃梅等[14]研究表明，81例乳腺早發(fā)育女童的行為問題發(fā)生率為24.7%，對照組為17.7%，并且發(fā)育組女童在違紀、多動、攻擊性、殘忍，抑郁、社交退縮、分裂強迫因子的得分也高于對照組。

Zheng等[13]對64例ICPP女孩采用兒童行為量表評估發(fā)現(xiàn),患兒抑郁、退縮、身體主訴、攻擊性等4個因子的評分均顯著高于對照組。有研究顯示，性早熟女童的行為問題總評分、抑郁、社交退縮、軀體主訴、攻擊性、殘忍性、內(nèi)向因子、外向因子得分均顯著高于正常女童[15]。

3.3家庭的影響 兒童的心理發(fā)展是一個連續(xù)性過程，每一階段都有其特定的發(fā)展意義，不可中斷。個體心理的發(fā)展受家庭、社會和生長發(fā)育過程中多種因素的共同影響，家庭環(huán)境對個體心理發(fā)展的影響則始于生命的開始，對個體健全人格的培養(yǎng)至關(guān)重要。兒童的生長環(huán)境、父母的教育方式是兒童心理發(fā)展的重要因素。韓煊等[16]研究表明，兒童行為問題的發(fā)生與家長人格及父母教養(yǎng)方式有關(guān),提高兒童心理健康水平,改變家長人格及家長教養(yǎng)方式將有助于預(yù)防和減少兒童行為問題的發(fā)生。性早熟兒童，由于體型與同齡兒童不同，會產(chǎn)生不安、焦慮、恐懼等心理，害怕與人交往，此時更需要家人的教育引導和關(guān)心、呵護，如果父母關(guān)系緊張，家庭不和睦，家人對其不夠重視及體貼，會對性早熟兒童的心理產(chǎn)生一定的消極影響。

單親家庭,尤其是缺乏父愛的家庭,女童比雙親家庭的女童更易發(fā)生早戀、早孕。由于缺乏父親的監(jiān)管,女童更容易抑郁、自我厭惡、更容易發(fā)生沖動性行為。研究顯示,家庭情感環(huán)境不良、父愛缺失的國際收養(yǎng)兒童中，青春期時相較正常兒童提前[17]。

4 兒童性早熟心理行為問題的治療

4.1藥物治療 GnRH類似物是目前治療ICPP最有效的藥物，通過垂體的降調(diào)節(jié)作用抑制下丘腦-垂體-性腺軸的功能達到治療目的。毛靜媛等[18]研究顯示，治療組患兒治療1個月后乳房開始退縮、乳腺腺塊縮小，子宮和卵巢體積出現(xiàn)不同程度縮小，所有患兒治療后GnRH激發(fā)試驗均回到青春期前水平，治療組患兒骨齡指數(shù)、身高年齡對骨齡的追趕、預(yù)測成年身高、體質(zhì)量指數(shù)分別與治療前比較，差異有統(tǒng)計學意義。大量文獻報道[19-20]，GnRH類似物對患兒將來的生長、生殖、骨骼代謝等方面無明顯不良影響。Zheng等[13]研究顯示，GnRH類似物治療能降低血清脫氫表雄酮和硫酸脫氫表雄酮水平，能不同程度地逆轉(zhuǎn)ICPP女童的自尊程度低和自信心不足等心理行為問題；治療期間隨著乳房的回縮，行為問題亦隨之減少，即Tanner分期與抑郁、社交退縮、體訴、違紀、內(nèi)向因子、外向因子分呈正相關(guān)。

4.2心理治療 性早熟兒童主要由于自己在體型、生理變化上與同齡兒童不同，而產(chǎn)生自卑、恐懼、抑郁和社交退縮等心理，對家庭成員及同伴產(chǎn)生排斥、攻擊性,對生活缺乏熱情；醫(yī)護人員應(yīng)告訴其性早熟不過是性發(fā)育提前而已，是一種生理過程，不必驚慌，使他們能正確對待自身變化，克服自卑、恐懼心理，能正常開展與家庭及同伴之間的人際關(guān)系；對已有月經(jīng)的女孩，要教會其注意月經(jīng)期的生理衛(wèi)生，懂得乳房、生殖器部位的自我保護。對初次入院的兒童，應(yīng)主動與他們交談，取得他們的信任，以減少他們對陌生環(huán)境及打針的恐懼和焦慮心理。醫(yī)護人員應(yīng)不定期的開展一些益智活動，讓性早熟兒童積極參與并充分融入到活躍的氛圍中，慢慢適應(yīng)群體生活。王春等[21]進行的艾氏兒童行為量表統(tǒng)計結(jié)果顯示，心理治療組患兒外顯的行為問題顯著低于對照組，證實了心理治療在ICPP的治療中具有確切療效。

4.3家庭治療 家長一般初次聽到醫(yī)師的診斷，往往會感到震驚，不愿意相信，甚至產(chǎn)生抱怨、悲觀、失望等反面心理，故應(yīng)指導家長正視現(xiàn)實、穩(wěn)定情緒、控制情感，提高心理素質(zhì)，給孩子更多的關(guān)愛于呵護。性早熟的治療是個長期的過程，應(yīng)對家長細心的解釋，對患兒要倍加體諒和理解，關(guān)心和尊重，一起幫助患兒克服自卑心理，重新建立自信，正確看待并堅持接受治療，以達到身心健康的治療目的。有資料表明，家庭環(huán)境改善可以減少兒童行為問題的發(fā)生率[22]。

5 展 望

性早熟是兒童發(fā)育異常性疾病，已成為最常見的兒童內(nèi)分泌疾病之一，影響其身心發(fā)育，目前研究表明GnRH類似物對于其最終身高的治療效果是肯定的。性早熟兒童心理行為受家庭、學校、社會及生長發(fā)育過程中多因素的影響，但是由于國內(nèi)外對性早熟兒童心理行為方面研究較少，目前對于如何使患兒恢復到相應(yīng)的心理狀態(tài)，使其達到身心健康一致的發(fā)展，還有待于進一步研究。

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