腹股溝疝無張力修補術術后并發癥防治體會

汪繁榮 江蘇省蘇州市相城區第二人民醫院 215143

腹股溝疝無張力修補術同傳統疝修補術相比有手術創傷?。?］、術后痛苦小、恢復快、并發癥少、復發率低等優點。近年來，腹股溝疝無張力修補術逐漸替代傳統疝修補手術。隨著生活水平提高，人們對健康要求越來越高，術后的各種并發癥備受關注。我院2006年12月－2012年11月行腹股溝疝無張力修補術298例，出現并發癥24例，現就其原因及防治情況報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者298例，女25例，男273例；年齡20～86歲，平均年齡61.5歲。其中斜疝患者275例，直疝20例，復合疝3例。接受充填式網塞和腹膜前修補式。

1.2 材料 采用聚丙烯材質網塞及加強平片和善釋腹膜前補片。

1.3 麻醉 205例采用Braun區域阻滯加局部浸潤麻醉，椎管內麻醉。

1.4 手術步驟 （1）取腹股溝韌帶上2.0cm平行于腹股溝韌帶切口，下端起于恥骨結節，上端略超過腹股溝韌帶中點，長約6～8cm，逐層切開達腹外斜肌腱膜并顯露腹股溝管外環。（2）在腹外斜肌腱膜內環和外環連線上切一小口，提起腹外斜肌腱膜用組織剪緊貼腹外斜肌腱膜分別向內環和外環方向稍作潛行分離后，再沿腹外斜肌腱膜纖維方向將其剪開。（3）沿肌纖維方向切開提睪肌和精索筋膜，注意保護附著在提睪肌表面的髂腹股溝神經，找到疝囊將其提起，剝離疝囊周圍纖維組織，疝囊較小時僅作疝囊高位游離，不打開疝囊，不做高位結扎；過大疝囊從中間橫斷重建疝囊，大小以恰好能出入網塞為宜并做高位分離。（4）將精索從筋膜床游離起，近端游離至內環，遠端游離達陰囊上口處。（5）將高位游離的疝囊回納入腹腔，置入網塞，底端網塞邊緣與內環周緣的組織縫合3～4針。（6）將平片平整置腹股溝后壁，其圓形口兩側圍繞精索后用1號絲線縫合在一起，平片與周圍組織適當縫合固定以免平片卷曲。（7）近解剖層次縫合腹外斜肌腱膜，重建外環，縫合切口。

2 結果

術后24例出現并發癥，發生率8.05%。其中，術后尿潴留9例（3.02%）均發生在椎管內麻醉的患者，經導尿處理，24～48h拔除尿管，自行小便。陰囊血腫、水腫6例（2.01%），經局部熱敷等治療后緩解。腹股溝異物感4例（1.34%），3例半年后逐漸緩解，1例經手術切除卷曲的部分補片治愈。腹股溝區疼痛2例（0.67%），1年后逐漸緩解。切口感染1例（0.34%），未取出補片，經換藥，切口3周愈合。術后復發1例（0.34%），經再次手術治愈。術后患側睪丸腫脹1例（0.34%），經理療2個月后恢復正常。

3 討論

1989年Rutkow和Robbins首先用網狀圓錐形材料及補片行疝環充填式無張力疝修補術［2］，具有無張力、損傷小、疼痛輕、術后恢復快、術后復發率低等優點，近年來在各級醫院迅速普及，成為治療腹股溝疝的首選術式。此手術治療過程中仍會出現各種并發癥，就本院6年來出現的并發癥分析如下。

3.1 術后尿潴留 本組病例均發生在椎管內麻醉的60歲以上男性患者，分析原因為患者原有不同程度前列腺增生的基礎，早期病例按常規術前應用抗膽堿藥物極易引起排尿功能障礙，此點引起重視后，對中老年男性患者在無特殊情況下不應用抗膽堿類藥物。由于局部麻醉不會抑制患者的膀胱充盈感和排尿能力，可避免尿潴留［3］。局麻還有下列優點［4］：（1）方法簡單有效、經濟實用、安全。（2）無椎管內麻醉、全身麻醉所引起的并發癥，不影響心、肺功能。（3）無其他麻醉方法導致腹壁肌肉完全松弛、患者無力咳嗽或不能咳嗽，不能從膨起疝塊部位尋找疝囊之缺陷。（4）嵌頓和絞窄性腹股溝斜疝手術時，可避免因其他麻醉方法導致腹壁肌肉、疝環完全松弛，疝內容物突然還納而造成探查尋找絞窄和壞死的疝內容物困難、腹腔污染等不必要麻煩。因此，只要各方面條件允許以局麻為首選。

3.2 陰囊血腫、水腫 發生在陰囊型較大疝的病例，與剝離疝面廣泛或遠側疝囊邊緣止血不徹底有關。后期筆者在剝離疝囊時操作輕柔得當，徹底止血，對較大疝囊在其中部橫斷，遠側段充分止血，對粘連嚴重、剝離面積大者在陰囊內放置橡皮片引流，避免了此類并發癥的發生。

3.3 腹股溝區異物感 術后腹股溝區異物感與疝補片放置不平整或網塞偏大未完全置入疝囊內而突出于內環口外有關。補片卷曲堆積，瘢痕明顯，尤其體型偏瘦者，術后常能在腹股溝區摸到明顯結節樣硬物。故放置網塞及補片前要根據術中情況適當修剪網塞大小，使其與疝囊相匹配，平片放置要平整且緊貼組織，穩妥固定防止卷曲?；颊咝睦硪蛩匾才c異物感有關。恐懼、害怕、不信任感都會增加患者腹股溝區異物感和不適感的發生，做好醫患溝通和心理疏導，患者短期內會明顯感覺異物感減輕。

3.4 術后局部疼痛 與髂腹下神經、髂腹股溝神經不同程度損傷有關。損傷種類常見有切斷、撕裂、縫扎、補片壓迫等情況，所以術中解剖層次清晰，切開腹外斜肌腱膜及提睪肌時仔細辨認并保護神經，縫合時避免縫扎神經，固定補片時不要縫扎到高度敏感和神經分布豐富的恥骨結節和恥骨骨膜上［5］，而是固定在該處的腱膜組織上并注意勿壓迫兩支神經，可避免此類并發癥的發生。

3.5 切口感染 除患者全身狀況不良外，主要見于手術部位術前已存在局部感染或醫源性感染。做好患者的術前準備，由于剃毛可能損傷皮膚或引起微小的皮膚創口，這些小傷口可成為細菌侵入體內的門戶，而且從細菌侵入到繁殖形成感染至少需要6～8h的時間。縮短備皮至手術的時間，盡量在術前30min內，改革備皮方法，嚴格手術室管理和無菌操作，高齡及巨大疝囊患者術前應用抗生素［6］，可預防手術切口感染并發癥的發生。

3.6 術后復發 本組復發1例為老年人的巨型斜疝，根據老年人腹股溝斜疝的特點，往往腹橫筋膜缺損嚴重，由于腹橫筋膜是防止疝發生的主要屏障［7］，所以，對老年人疝特別是巨型疝修補的重點是修復破損的腹橫筋膜，恢復其解剖上的完整性和連續性，是防止此類型疝復發的關鍵。

3.7 患側睪丸腫脹 缺血性睪丸炎［8］，為游離精索時精索血管損傷或內、外環縫合過緊所致，所以在剝離疝囊游離精索及重建內、外環時要慎重。此例患者分析原因為精索血管損傷所致，經抬高陰囊、局部熱敷等理療，精索血管側支循環建立，2個月后睪丸恢復正常大小，癥狀消失。

［1］李基業，杜俊東，姚勝，等 .無張力疝與傳統腹股溝疝修補術患者術后內分泌應激反應比較觀察〔J〕.中國普外基礎與臨床雜志，2005，12（2）：170－173.

［2］Rutkow IM，Robbins AW.Meshplug hernia repair：a followup report〔J〕.Surgery，1995，117：597－598.

［3］羅開元.普通外科手術策略與技巧〔M〕.北京：科學技術出版社，2009：631.

［4］李福年，周榮祥.腹壁與疝外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：485.

［5］華雷，韓峰.聚丙烯網塞及補片在腹股溝疝修補術中的應用〔J〕.中華實用外科雜志，2001，18（2）：286.

［6］王勇，張晶.預防性應用抗生素對腹股溝無張力疝修補術切口感染的 meta分析〔J〕.中華普外科雜志，2013，6：356.

［7］李福年，周榮祥.腹壁與疝外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2004：239.

［8］吳孟超，吳在德.黃家駟外科學〔M〕.北京：人民衛生出版社，2008：1282.