醫源性假性動脈瘤的研究進展

楊培根(綜述),吳尚勤(審校)

(天津市胸科醫院心內七科，天津 300051)

醫源性假性動脈瘤是指經皮穿刺血管后，血液經由損傷的動脈壁破裂口流出至血管周圍軟組織，形成1個或數個搏動性血腫，收縮期血液自載瘤動脈經由穿刺孔及瘤頸部流入瘤腔內，而舒張期則回流到載瘤動脈內的一種病理現象。隨著內科介入治療的不斷發展，介入手術的數量持續增加，由于抗凝、抗血小板藥物的廣泛應用，假性動脈瘤成為介入治療較常見的并發癥，發生率為0.05%～8%[1-2]。假性動脈瘤可出現血管破裂、壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，有自發性破裂、栓塞和局部壓迫的危險性，可影響患者的生活質量甚至危及生命。單純局部加壓包扎治療持續時間長、痛苦較大、治療效果不穩定，且瘤腔閉合率僅為45%～87%[3]。

1 假性動脈瘤的診斷

假性動脈瘤一般發生在術后24～48 h，患者自覺穿刺部位疼痛，穿刺部位出現進行性增大的腫塊、搏動感及震顫，聽診可有吹風樣雜音，表淺病灶質地較硬，包塊周邊皮膚有較大范圍的瘀斑。超聲是診斷假性動脈瘤的首選方法，靈敏度為94%～97%[4]。超聲波示股動脈與腫塊之間有交通，腫塊內可見典型的“雙期雙向”血流信號，血液收縮期通過瘤頸進入假腔，舒張期返回載瘤動脈。部分患者可出現活動受限及神經功能障礙，并可出現損傷大出血，還有患者可并發感染、栓塞。

2 假性動脈瘤的原因及預防

假性動脈瘤發生的原因主要有穿刺技術欠規范、介入術中應用動脈鞘較粗、術后壓迫止血方法不當、圍術期使用抗凝和抗血小板治療、患者合并高血壓或肥胖，應該根據其原因選擇相應的預防措施。

2.1穿刺技術欠規范 介入手術操作人員由于穿刺點過高或過低，或刺破動脈后壁，或誤入股淺動脈均可導致假性動脈瘤的發生率增加。操作人員應提高穿刺水平，在介入術前應熟悉局部解剖；穿刺困難者應在X線或超聲定位下穿刺，避免多次穿刺增加動脈壁的損傷。

2.2動脈鞘較粗 朱青峰等[5]發現，發生假性動脈瘤的4例患者均為使用較粗的8F穿刺鞘后出現，而應用6F穿刺鞘的50例患者均未發生穿刺部位假性動脈瘤，說明動脈穿刺部位破口大，薄弱區域相對較大，易發生假性動脈瘤。手術過程中應根據患者具體情況，滿足手術的條件下盡可能選擇較細的穿刺鞘管，以減少假性動脈瘤的發生。

2.3術后壓迫止血方法不當 介入治療術后應監測活化凝血時間，根據監測結果確定拔出鞘管時間。拔出鞘管后在皮膚穿刺點的正上方1.5～2.0 cm處，至少壓迫15～20 min，力度以既能保證穿刺點不滲血，又能觸摸到足背動脈搏動為宜。研究顯示，局部壓迫時間<10 min，與假性動脈瘤的發生率增加相關[6]。如無出血，則局部加壓包扎24 h。嚴密觀察穿刺點周圍有無出血、血腫及足背動脈搏動情況。

2.4圍術期使用抗凝和抗血小板治療 由于介入術前、術后需要進行充分的抗凝和抗血小板治療，以減少支架植入術后急性、亞急性血栓形成。但強化抗凝和血小板治療可能導致術后動脈穿刺部位愈合時間延長，增加了假性動脈瘤發生的概率[7-8]。因此，術前應關注患者的血常規及凝血功能，按照指南要求正確使用抗凝和血小板藥物。術后嚴密觀察穿刺部位皮膚周圍有無皮下瘀斑、血腫，監測活化凝血時間，復查血常規及凝血功能。

2.5高血壓與肥胖 高血壓患者多伴有動脈粥樣硬化，血管彈性較差，且血管內壓力較高，穿刺部位不易愈合，血液沿穿刺部位形成壓力梯度，術后容易形成假性動脈瘤。肥胖者由于穿刺部位動脈搏動不明顯，導致反復動脈穿刺，血管壁損傷較重，術后穿刺部位不能正確壓迫和包扎，血液容易從血管外溢形成局部血腫及假性動脈瘤。同時，肥胖患者穿刺后局部加壓固定困難，導致假性動脈瘤發生。因此，對于體型肥胖患者，應由有經驗的醫師進行穿刺，必要時在超聲定位輔助下穿刺。拔出鞘管后確保壓迫股動脈穿刺處，密切觀察患者傷口情況及壓迫裝置是否出現移位、松懈等。

3 假性動脈瘤的治療

3.1超聲引導下局部壓迫法 超聲引導下假性動脈瘤頸部壓迫法于1986年由Cope等[9]最先應用于臨床。該方法應用多普勒超聲檢查假性動脈瘤的大小及瘤頸部的位置，然后將超聲探頭直接放置在假性動脈瘤的頸部，進行局部加壓，直到瘤頸部血流停止。通常加壓時間約為10 min，然后再次應用多普勒超聲檢查假性動脈瘤瘤體及瘤頸部。如果不成功，可重復操作，患者痛苦較大，操作時間較長，并可能出現假性動脈瘤擴大、瘤體破裂、皮膚壞死、遠端栓塞等并發癥。研究顯示，瘤體直徑<4 cm者成功率較高，但失敗率高達27%，復發約為4%[10-11]。

3.2超聲引導下瘤內凝血酶注射法 患者取平臥位，先用彩色多普勒超聲檢查假性動脈瘤位置、大小、血流及載瘤動脈等情況，再應用超聲確定穿刺點、穿刺深度、穿刺點到瘤頸的距離。將三通管分別連接7號穿刺針、生理鹽水注射器及凝血酶注射器，常規消毒，在彩色多普勒超聲監測引導下徒手穿刺，當超聲提示針尖清晰顯示假性動脈瘤瘤腔內并回血良好時，術者將生理鹽水注入瘤腔，見有閃爍，即提示穿刺成功，隨后將已配制的凝血酶溶液緩慢注入瘤腔，利用彩色多普勒觀察假性動脈瘤腔內血栓形成情況，若瘤腔內與瘤口或瘺道處血栓形成良好，彩色血流信號消失，代之為團狀高回聲即可拔針。平臥休息10 min后，彩超復查瘤內血栓及載瘤動脈情況，假性動脈瘤內異常血流信號消失為成功，同時局部聽診血管雜音消失。術中、術后密切觀察患者有無發熱、患肢遠端疼痛和麻木及患肢足背動脈血流。

臨床研究顯示，假性動脈瘤瘤腔內凝血酶注射法具有操作簡便、微創、快速有效、風險較小等優點，臨床效果良好，修復成功率>96%，復發率<1.5%[12-16]。瘤腔內凝血酶注射法最嚴重的并發癥為凝血酶進入血液循環，導致動脈栓塞。由于凝血酶進入血液循環后濃度較低，股動脈栓塞等嚴重并發癥發生率很低，對機體的凝血系統及血液流變學指標均未見明顯影響[4,17]。

瘤內凝血酶注射可直接使纖維蛋白原轉化為纖維蛋白，促進血液凝固，為預防凝血酶進入動脈腔內造成下游動脈栓塞，針尖盡量遠離瘤頸部而位于瘤腔遠端邊緣及假性動脈瘤頸部、股動脈、靜脈及鄰近的其他分支血管[12-13]。注射凝血酶前確認針尖在瘤體內，另外應該緩慢注射，防止其進入周圍動脈引起血栓，凝血酶的用量根據瘤腔體積來確定，建議使用最小量，但低濃度的凝血酶(200 IU/mL)閉合動脈瘤的成功率只有70%[14,18]。若對假性動脈瘤近心端動脈加壓，可以減少或阻斷進出假性動脈瘤內的血流。凝血酶注射治療假性動脈瘤存在其他風險如過敏、感染等，應注意詢問患者過敏史，注意過敏體質并嚴格無菌操作，減少并發癥。

3.3血管內球囊阻斷和凝血酶注射 常規消毒、局麻后，采用Seldinger技術穿刺股動脈或肱動脈(如股動脈病灶則穿刺對側)，引入5F動脈鞘組，經動脈鞘引入導絲及造影導管至載瘤動脈近心端，血管造影確定為單純的假性動脈瘤后，將導絲放至載瘤動脈破口遠端，送入球囊至破口段(破口位于球囊導管的標記之內)。造影證實球囊位置后，充盈球囊至應力壓，阻塞載瘤動脈，封閉漏口。同時透視監視下，用頭皮針經皮向球囊方向刺入瘤腔內，注入200～500 U凝血酶，1～2 min后抽癟球囊。造影觀察瘤腔填塞情況，若填塞滿意則再次充盈球囊后，瘤區繃帶加壓包扎，回抽球囊。拔管，加壓包扎動脈穿刺點，絕對臥床24 h。

張文華等[19]臨床研究一次性治療成功率為100%，且未出現臨床并發癥，術后24 h復查彩色多普勒顯示瘤體內為疏密不均血栓回聲；術后隨訪3～6個月假性動脈瘤均完全閉塞、無復發，遠端動脈血流通暢。

3.4覆膜支架假性動脈瘤腔內隔絕術 熊斌等[20]采用Seldinger技術穿刺股動脈，造影明確病變性質及部位，將導絲選擇性通過動脈瘤處，置于遠側動脈內，再根據載瘤血管直徑選擇合適直徑的覆膜支架，通常支架直徑大于血管直徑10%～20%。如動脈瘤或夾層累及髂內動脈開口，評估用覆膜支架封堵后可能出現經髂內動脈的內漏，則先用彈簧鋼圈閉塞髂內動脈主干，再行覆膜支架腔內隔絕治療。

覆膜支架腔內隔絕術是利用覆膜支架將載瘤動脈和假性動脈瘤瘤腔完全隔絕，從而使瘤腔內血流停止，瘤腔內血栓形成而自行閉塞。覆膜支架腔內隔絕術能立即將動脈瘤腔完全隔絕，防止假性動脈瘤破裂出血及瘤腔內附壁血栓脫落致遠端動脈栓塞；重建載瘤動脈，恢復載瘤動脈遠端血供。臨床實踐顯示，所有患者均成功植入覆膜支架行腔內隔絕治療，動脈瘤腔內血栓形成而閉塞，瘤體搏動消失，逐漸機化縮小，對周圍器官組織的壓迫明顯減輕，即時封閉效果滿意，無手術相關并發癥[20-22]。覆膜支架腔內隔絕術是一種微創、安全且高效的外周血管完整性修復方法。

3.5瘤內血小板膠注射法 先用彩色多普勒超聲仔細檢查假性動脈瘤情況，確定其位置、大小、數目以及載瘤股動脈破口的位置。常規消毒局部皮膚，在超聲指引下選擇進針路徑，同時在無菌條件下將三通管分別連接至血小板膠注射器、生理鹽水注射器及超聲引導經皮穿刺針。在生理鹽水注射器保持負壓的情況下將穿刺針經皮穿刺進入假性動脈瘤瘤腔，針尖應盡量遠離瘤頸部而位于瘤腔遠端邊緣,證實穿刺針針尖位于假性動脈瘤的瘤腔內，再緩慢將血小板膠注入瘤腔，直至瘤頸部和瘤腔內的彩色血流信號消失。

血小板膠能加速傷口軟組織再生、組織修復，刺激膠原合成，減少感染[23-24]。聶樹濤等[25]研究顯示，血小板膠由血小板膠注射液2 mL、機采濃縮血小板、凝血酶200 U及0.01 mol/L鈣離子混合制成，所有患者均使用血小板膠2 mL，19例假性動脈瘤患者中14例瘤腔及瘤頸部完全封閉成功，于術后超聲顯示在4～8 s內可見瘤腔內出現低回聲的疏松血栓形成，血液信號消失，即刻成功率為73.7%，其余5例超聲可見瘤頸部殘存少許血液信號，經局部壓迫止血，術后復查超聲顯示破口完全封閉，所有病例注射前后血小板計數、凝血功能和D-二聚體等指標的差異無顯著性。

4 小 結

假性動脈瘤臨床較為常見，可出現壓迫周圍神經、血栓栓塞、皮下組織壞死等不良后果，并可能產生明顯的癥狀，甚至危及生命，具有較大的危害性。既往單純局部加壓包扎治療持續時間長，痛苦較大，治療效果不穩定。隨著對本病認識的不斷深入及超聲等檢查手段的發展，本病的診斷及防治取得了很大的進步。介入術后，臨床醫師應該密切觀察患者傷口情況，及時發現并采取恰當的治療方法，減小危害。在既往研究的基礎上，探索更為有效的診治方法，以期提高療效。

[1] 胡正明,孫德勝,魯樹坤,等.改良法超聲引導下注射凝血酶治療股動脈假性動脈瘤[J].中國醫學影像雜志,2011,19(6):455-457.

[2] Szendro G,Golcman L,Klimov A,etal.Arterial false aneurysms and their modern management[J].Isr Med Assoc J,2001,3(1):5-8.

[3] 阮冬云,王曉華,洪浪,等.超聲引導下注射凝血酶治療假性動脈瘤的臨床應用[J].介入放射學雜志,2005,14(S1):98-99.

[4] Morgan R,Belli AM.Current treatment methods for postcatheterization pseudoaneurysms[J].J Vasc Interv Radiol,2003,14(6):697-710.

[5] 朱青峰,王國芳.顱內外動脈狹窄支架置入術后穿刺部位發生股動脈假性動脈瘤的原因及防護[J].中國實用神經疾病雜志,2012,15(5):31-33.

[6] Imam A,Carter RM,Phillips-Hughes J,etal.Star Close vascular closure device:prospective study on 222 deployments in an interventional radiology practice[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2007,30(4):738-742.

[7] Vázquez V,Reus M,Piero A,etal.Human thrombin for treatment of pseudoaneurysms:comparison of bovine and human thrombin sonogram-guided injection[J].AJR Am J Roentgenol,2005,184(5):1665-1671.

[8] Batson R,Falterman CJ,Craven J,etal.How to perform ultrasound-assisted thrombin injection for closure of iatrogenic femoral pseudoaneurysm[J].Echocardiography,2004,21(3):295-297.

[9] Cope C,Zeit R.Coagulation of aneurysms by direct percutaneous thrombin injection[J].AJR Am J Roentgenol,1986,147(2):383-387.

[10] Dean SM,Olin JW,Piedmonte M,etal.Ultrasound-guided compression closure of postcatheterization pseudoaneurysms during concurrent anticoagulation:a review of seventy-seven patients[J].J Vasc Surg,1996,23(1):34-35.

[11] Hajarizadeh H,LaRosa CR,Cardullo P,etal.Ultrasound-guided compression of iatrogenic femoral pseudoaneurysm failure,recurrence,and long-term results[J].J Vasc Surg,1995,22(4):425-433.

[12] 劉浩,周博雅.彩色多普勒超聲引導下注射凝血酶并加壓治療股動脈穿刺后假性動脈瘤[J].武漢大學學報：醫學版,2013,34(3):453-456.

[13] 徐桂冬,童延華,劉啟功,等.醫源性股動脈假性動脈瘤的診治分析[J].心血管康復醫學雜志,2008,17(3):282-284.

[14] 楊益虎,徐大華,吳意赟.超聲引導下注射凝血酶閉塞治療假性動脈瘤2例[J].中國臨床醫學影像雜志,2010,21(7):531-532.

[15] 歐陽繁.超聲引導下凝血酶注射治療假性動脈瘤的價值[J].心血管康復醫學雜志,2013,22(1):80-82.

[16] 袁正強,李芝峰,曾力群,等.超聲引導下經皮注射凝血酶治療介入術后股動脈假性動脈瘤[J].貴州醫藥,2005,29(10):905-906.

[17] 晉軍,黃嵐,覃軍,等.凝血酶注射封閉股動脈假性動脈瘤對機體凝血系統的影響[J].中國循環雜志,2004,19(2):117-119.

[18] McCoy D,Scharfstein B,Walker W,etal.Ultrasound-guided percutaneous thrombin injection for femoral artery pseudoaneurysms[J].Am Surg,2000,66(10):975-977.

[19] 張文華,檀臻偉,周生林.血管內球囊阻斷和凝血酶注射治療四肢假性動脈瘤[J/CD].中國血管外科雜志:電子版,2012,4(3):158-160.

[20] 熊斌,梁惠民,鄭傳勝,等.覆膜支架在外周動脈瘤及動脈夾層治療中的應用[J].介入放射學雜志,2013,22(1):31-35.

[21] 陳亮,顧建平,樓文勝,等.覆膜支架腔內隔絕術治療外周動脈瘤[J].介入放射學雜志,2012,21(2):107-110.

[22] Stefańczyk L,Czeczotka J,Elgalal M,etal.A large posttraumatic subclavian artery aneurysm complicated by artery occlusion and arteriobronchial fistula successfully treated using a covered stent[J].Cardiovasc Intervent Radiol,2011,34 Suppl 2:S146-S149.

[23] Driver VR,Hanft J,Fylling CP,etal.A prospective,randomized,controlled trial of autologous platelet-rich plasma gel for the treatment of diabetic foot ulcers[J].Ostomy Wound Manage,2006,52(6):68-70,72,74.

[24] Babbush CA,Kevy SU,Jacobson MS.An in vitro and in vivo evaluation of autologous platelet concentrate in oral reconstruction[J].Implant Dent,2003,12(1):24-34.

[25] 聶樹濤,孫志民.超聲引導下注射血小板膠治療股動脈假性動脈瘤的臨床研究[J].解放軍醫學雜志,2008,33(8):1025-1027.