脊髓型頸椎病前路手術(shù)治療進(jìn)展

張偉鋒(綜述)，王文己(審校)

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院脊柱外科，蘭州 730000)

脊髓型頸椎病(cervical spondylotic myelopathy，CSM)是以頸椎間盤(pán)退行性變?yōu)榛静±砘A(chǔ)、與增生骨贅及肥厚或骨化的后縱韌帶及黃韌帶一同導(dǎo)致椎管矢狀徑的絕對(duì)狹窄、使脊髓和(或)支配脊髓血管受壓，導(dǎo)致不同程度的脊髓功能障礙的一類(lèi)疾病。CSM占頸椎病10%～15%，起病隱匿，自然病史中70%～80%患者有進(jìn)行性發(fā)展的特點(diǎn)[1]，如未及時(shí)外科干預(yù)，將會(huì)造成嚴(yán)重脊髓功能損害。其手術(shù)方法包括前路、后路、前后路聯(lián)合手術(shù)，后路手術(shù)為間接減壓，遠(yuǎn)期療效不確切，前后聯(lián)合手術(shù)減壓徹底，但創(chuàng)傷較大，單純前路手術(shù)常能達(dá)到徹底減壓的效果，因此常作為首選治療方式。前路不同術(shù)式的選擇是影響遠(yuǎn)期療效的主要因素，該文就此綜述如下。

1 CSM診斷及治療原則

CSM診斷必須同時(shí)具備一致的臨床表現(xiàn)、體征、影像學(xué)三方面的內(nèi)容[1]，同時(shí)排除脊髓多發(fā)性硬化、上運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元損傷等神經(jīng)內(nèi)科疾病，診斷方可成立。早期可通過(guò)糾正不良體位、牽引、制動(dòng)、按摩、封閉、理療等保守治療緩解癥狀[2]，經(jīng)3個(gè)月以上正規(guī)保守治療無(wú)效或保守治療雖然有效但病情反復(fù)發(fā)作的患者才具備手術(shù)指征。但多數(shù)學(xué)者認(rèn)為CSM一經(jīng)診斷就應(yīng)考慮手術(shù)治療，至于手術(shù)的時(shí)機(jī)，應(yīng)在脊髓發(fā)生不可逆損害之前，通常認(rèn)為應(yīng)在發(fā)病后6個(gè)月以?xún)?nèi)最佳，早期手術(shù)的“早”字應(yīng)界定為出現(xiàn)CSM的早期臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)為脊髓受壓部位信號(hào)發(fā)生改變之前[1]。其治療原則為[3-4]：①?gòu)氐?、有效減壓，恢復(fù)正常的脊髓形態(tài)及椎管容量；②恢復(fù)椎間高度及頸椎曲度；③重建頸椎穩(wěn)定性。

2 前路手術(shù)治療進(jìn)展

據(jù)CSM病理生理特點(diǎn)，前路手術(shù)為直接減壓，能有效地恢復(fù)椎間高度及頸椎曲度，臨床療效優(yōu)于后路[5]，徹底減壓是保證手術(shù)療效的關(guān)鍵，其減壓的范圍應(yīng)包括突出椎間盤(pán)、椎體后緣骨贅、肥厚的后縱韌帶等。

2.1單節(jié)段 椎間盤(pán)切除減壓術(shù)(anterior cervical discectomy with fusion，ACDF)是治療單節(jié)段CSM的標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式。由于單節(jié)段CSM頸椎不穩(wěn)程度并不高，對(duì)固定要求也相對(duì)較低，因此治療單節(jié)段CSM是否應(yīng)用頸前路鋼板內(nèi)固定，尚存在爭(zhēng)議。頸前路鋼板可增加頸椎術(shù)后植骨融合率和降低內(nèi)固定松脫等失敗率，同時(shí)會(huì)增加術(shù)后患者吞咽困難和鄰近節(jié)段退變等問(wèn)題的發(fā)生率，有文獻(xiàn)報(bào)道ACDF后吞咽困難的發(fā)生率可達(dá)3%～21%[6]。Lee等[7]研究認(rèn)為，鋼板的厚薄、寬度與吞咽困難的發(fā)生率呈正相關(guān)；Park等[8]證明鋼板邊緣與相鄰椎間隙間距和鄰近節(jié)段退變程度存在明顯相關(guān)性，鋼板-椎間隙距離>5 mm可有效地減少鄰近節(jié)段退變的發(fā)生，提示鋼板內(nèi)固定可改變鄰近節(jié)段生物力學(xué)環(huán)境。因此，對(duì)于單節(jié)段CSM患者，頸前路手術(shù)中單獨(dú)應(yīng)用椎間融合器如可提供頸椎即刻穩(wěn)定性，則無(wú)需輔助鋼板內(nèi)固定；對(duì)于老年、骨質(zhì)疏松或有其他全身性疾病、椎間融合器有松動(dòng)可能的患者，可考慮輔助內(nèi)固定。

2.2相鄰兩節(jié)段 臨床中相鄰兩節(jié)段CSM相對(duì)常見(jiàn)，ACDF與ACCF均為有效術(shù)式，而兩種術(shù)式各有其特點(diǎn)，ACDF能有效地恢復(fù)椎間高度和頸椎曲度，但操作空間小，手術(shù)難度大，風(fēng)險(xiǎn)高，融合界面相對(duì)較多；ACCF操作空間大，減壓更易徹底，融合界面相對(duì)較少，但切除大部分椎體結(jié)構(gòu)，對(duì)頸椎前中柱結(jié)構(gòu)產(chǎn)生較大影響，術(shù)后穩(wěn)定性相對(duì)較差[4]。Park等[9]回顧性分析了97例行兩節(jié)段ACDF或單節(jié)段ACCF的影像學(xué)資料，結(jié)果提示兩組在頸椎矢狀位序列、頸椎前凸、植骨沉降、鄰近節(jié)段骨化方面無(wú)顯著性差異，植骨塊沉降和頸椎前凸角度的丟失主要發(fā)生在術(shù)后6周，ACCF組于術(shù)后6周下終板后部繼續(xù)發(fā)生沉降，考慮ACCF組下終板較ACDF組承受較大應(yīng)力所致，但這并未影響融合節(jié)段椎體前緣高度，認(rèn)為ACDF與ACCF均為治療相鄰兩節(jié)段頸椎病的有效術(shù)式，依據(jù)減壓的需要選擇合適的術(shù)式。袁文等[10]對(duì)ACCF進(jìn)行改良，對(duì)相鄰兩節(jié)段頸椎病行保留椎體后壁的椎體次全切除擴(kuò)大減壓術(shù)，術(shù)中保留椎體后壁骨質(zhì)約2 mm，行椎間隙擴(kuò)大減壓，增加了頸椎的穩(wěn)定性，從而提高融合率。因此，對(duì)于相鄰兩節(jié)段CSM，ACCF主要應(yīng)用于發(fā)育性椎管狹窄、大的椎體后緣骨贅及椎體后方游離的椎間盤(pán)組織者，當(dāng)不能滿(mǎn)足ACCF標(biāo)準(zhǔn)時(shí)，則行ACDF，ACDF在保留并維持頸椎曲度方面優(yōu)于ACCF。

2.3多節(jié)段 多節(jié)段CSM主要的前路手術(shù)方式為ACCF、ACCF以及由此衍生出來(lái)的混合式減壓術(shù)、跳躍式減壓術(shù)及椎體斜行切除術(shù)等，但哪一種為最佳術(shù)式，尚存在較多爭(zhēng)議。多節(jié)段ACDF行多個(gè)椎間隙減壓，可更好地恢復(fù)椎間高度及頸椎生理曲度，但多個(gè)植骨塊-椎體接觸面是ACDF植骨不融合率較高。Fraser等[11]一項(xiàng)Meta分析顯示，ACDF不融合率單節(jié)段為2.9%，兩節(jié)段為5.4%，三節(jié)段為17.5%，并認(rèn)為不融合率與植骨塊-椎體界面數(shù)目成正比。多節(jié)段ACCF行多個(gè)椎體次全切除，具有較大操作空間，減壓更易徹底，并只有兩個(gè)植骨塊-椎體接觸面，接觸面少于ACDF。Hilibrand等[12]報(bào)道，多節(jié)段ACDF植骨融合率為58%，而多節(jié)段ACCF植骨融合率為93%。盡管使用內(nèi)固定，連續(xù)多個(gè)椎體次全切除仍有較高的內(nèi)植物及鋼板相關(guān)并發(fā)癥。Sasso等[13]報(bào)道了3個(gè)椎體次全切除后內(nèi)固定失敗率高達(dá)71%，而2個(gè)椎體次全切除內(nèi)固定失敗率為6%。為減少內(nèi)固定失敗率，在治療4節(jié)段CSM時(shí)，衍生出了跳躍式椎體切除減壓術(shù)[14]，即行C4、C6椎體切除，保留C5椎體為鋼板固定提供中間附著點(diǎn)。Lin等[4]應(yīng)用跳躍式椎體次全切除替代3個(gè)椎體切除，保留中間椎體，內(nèi)固定失敗率為9.5%，但在內(nèi)置物移位、沉陷方面跳躍式椎體切除組仍高于ACDF組。基于以上兩種術(shù)式衍生出了混合式減壓技術(shù)，椎體后部壓迫如后縱韌帶骨化、大的終板骨贅、脫出的巨大椎間盤(pán)組織則行ACCF；如為軟的椎間盤(pán)組織則行ACDF，混合式減壓技術(shù)減少了植骨塊-椎體接觸面可提高植骨融合率，同時(shí)保留中間椎體可減少內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率[15]。

Chibbaro等[16]報(bào)道了多節(jié)段椎體斜行切除術(shù)，即經(jīng)胸鎖乳頭肌與頸內(nèi)靜脈間隙，行椎體斜行切除，保留50%以上的椎體及2/3的柱列結(jié)構(gòu)，術(shù)中無(wú)需植骨及內(nèi)固定，認(rèn)為多節(jié)段椎體斜行切除術(shù)在取得良好的臨床療效的同時(shí)，可長(zhǎng)期保持頸椎的穩(wěn)定性。椎體斜行切除術(shù)未行植骨及內(nèi)固定，因此不適用于存在頸椎不穩(wěn)的患者，但對(duì)于植骨融合率低的老年、糖尿病、長(zhǎng)期吸煙的患者可考慮行椎體斜行切除術(shù)。

多節(jié)段手術(shù)需大范圍暴露，從而會(huì)增加吞咽困難、血管神經(jīng)損傷等風(fēng)險(xiǎn)，針對(duì)這一情況，Chin等[17]采用頸前雙切口行多節(jié)段融合固定，取得良好的臨床療效，并認(rèn)為3 cm的皮橋是安全的。

2.4非相鄰節(jié)段 非連續(xù)節(jié)段頸椎病在臨床中相對(duì)少見(jiàn)，其手術(shù)治療方式存在爭(zhēng)議。有學(xué)者認(rèn)為，融合可增加鄰近節(jié)段退變，故中間節(jié)段會(huì)受到明顯影響，因此認(rèn)為手術(shù)時(shí)應(yīng)跨越中間節(jié)段融合，以減少退變發(fā)生。但Finn等[18]進(jìn)行一項(xiàng)生物力學(xué)對(duì)比研究顯示，頸前路非相鄰兩節(jié)段融合對(duì)中間節(jié)段及上下鄰近節(jié)段的活動(dòng)度及應(yīng)力的影響明顯小于三節(jié)段連續(xù)融合。Bisson等[19]回顧性分析了17例行頸前路非連續(xù)融合的頸椎病患者的臨床資料，平均隨訪26個(gè)月，無(wú)一例患者出現(xiàn)有癥狀的鄰近節(jié)段退變，認(rèn)為非連續(xù)融合不會(huì)增加中間節(jié)段退變風(fēng)險(xiǎn)，是治療非連續(xù)節(jié)段頸椎病的有效術(shù)式。

3 后縱韌帶切除

后縱韌帶增生肥厚等改變?cè)陬i椎退變性疾病中十分常見(jiàn)，目前多數(shù)學(xué)者認(rèn)為在頸前路手術(shù)中應(yīng)一并切除后縱韌帶以使減壓徹底，并可防止術(shù)后后縱韌帶繼續(xù)退變導(dǎo)致脊髓二次受壓。但亦有研究認(rèn)為，保留后縱韌帶并不會(huì)增加術(shù)后脊髓再次受壓的風(fēng)險(xiǎn)。Chin等[20]研究發(fā)現(xiàn)，保留后縱韌帶的ACDF后再次出現(xiàn)的神經(jīng)癥狀與后縱韌帶無(wú)顯著相關(guān)性，認(rèn)為后縱韌帶不會(huì)造成后期脊髓壓迫，術(shù)中應(yīng)盡可能完整保留。后縱韌帶切除有腦脊液漏、硬膜外血腫形成等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)術(shù)者要求較高，因此對(duì)于椎體后緣骨贅明顯、椎間盤(pán)脫出于硬膜外者應(yīng)行后縱韌帶切除，以保證手術(shù)療效，對(duì)于后縱韌帶無(wú)明顯病變者，術(shù)中應(yīng)予以保留。

4 人工頸椎間盤(pán)置換

人工頸椎間盤(pán)置換(artificial disc replacement，ADR)作為一種非融合技術(shù)，其設(shè)計(jì)旨在保留手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度，減少鄰近節(jié)段退變發(fā)生率，已開(kāi)始應(yīng)用于臨床。Sun等[21]比較了單節(jié)段ADR與ACDF后5年鄰近節(jié)段退變發(fā)生率，ADR組鄰近節(jié)段退變發(fā)生率為17.6%，ACDF組則為60.4%，前者明顯低于后者，認(rèn)為ADR通過(guò)保留手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能而避免加速鄰近節(jié)段退變的發(fā)生。ADR初期主要行單節(jié)段置換，隨著手術(shù)技術(shù)的提高和對(duì)頸椎功能性重建的認(rèn)識(shí)，逐漸將ADR用于多節(jié)段置換。Barrey等[22]的一項(xiàng)體外尸體研究認(rèn)為，雙節(jié)段ADR不會(huì)使頸椎產(chǎn)生過(guò)度運(yùn)動(dòng)，同樣一個(gè)椎間盤(pán)置入不會(huì)影響另一個(gè)椎間盤(pán)的生物力學(xué)平衡。種濤等[23]對(duì)19例行雙節(jié)段Bryan人工頸椎間盤(pán)置換患者進(jìn)行了回顧性分析研究，患者臨床癥狀顯著改善，病變節(jié)段活動(dòng)度較術(shù)前明顯增加，且未明顯影響相鄰上下節(jié)段活動(dòng)。亦有學(xué)者將ADR與ACDF或ACCF結(jié)合治療多節(jié)段頸椎病。盛斌等[24]將人工頸椎間盤(pán)應(yīng)用于治療三節(jié)段頸椎病，融合二節(jié)段并保留相鄰節(jié)段頸椎運(yùn)動(dòng)功能，術(shù)后神經(jīng)功能較術(shù)前明顯改善，長(zhǎng)期隨訪人工椎間盤(pán)置換節(jié)段屈伸運(yùn)動(dòng)度與術(shù)前一致，無(wú)假體下沉，是治療多節(jié)段頸椎病的有益補(bǔ)充。ADR在取得良好中早期療效的同時(shí)，也存在著異位骨化、自發(fā)融合、假體磨損、靜態(tài)穩(wěn)定性尚待考驗(yàn)等不足[25]，遠(yuǎn)期療效尚待進(jìn)一步評(píng)估，相關(guān)會(huì)議及指南上都不推薦ADR為常規(guī)手術(shù)[26]，因此應(yīng)嚴(yán)格其手術(shù)適應(yīng)證，對(duì)于存在明顯骨質(zhì)疏松、頸椎不穩(wěn)、椎管狹窄、多節(jié)段廣泛后縱韌帶骨化及合并嚴(yán)重心肺疾病的老年患者，應(yīng)視為ADR的手術(shù)禁忌。

5 微創(chuàng)技術(shù)

隨著脊柱外科水平的不斷提高，尤其是微創(chuàng)技術(shù)的不斷涌現(xiàn)，安全、可靠且創(chuàng)傷小的微創(chuàng)手術(shù)，將成為骨科手術(shù)新的趨勢(shì)。

5.1內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除術(shù) 與常規(guī)開(kāi)放手術(shù)相比，內(nèi)鏡下手術(shù)具有對(duì)周?chē)M織損傷小、操作精細(xì)、手術(shù)出血少等優(yōu)點(diǎn)。但也存在操作空間有限、工作通道易移動(dòng)、內(nèi)固定困難等不足，因此內(nèi)鏡下手術(shù)適用于病變局限的頸椎病，對(duì)于多節(jié)段頸椎病、后縱韌帶骨化及頸椎管狹窄患者尚不適宜開(kāi)展。Yao等[27]報(bào)道了行內(nèi)鏡下ACDF治療67例單節(jié)段頸椎病，優(yōu)良率為86.6%，植骨融合率為100%，經(jīng)5年隨訪，椎間高度較術(shù)前平均增加18.7%，頸椎曲度更符合生理，認(rèn)為內(nèi)鏡下ACDF具有微創(chuàng)、并發(fā)癥少、恢復(fù)快、花費(fèi)少等優(yōu)點(diǎn)，但也存在著操作空間有限、術(shù)中出血難以控制、缺乏撐開(kāi)設(shè)備等不足。

5.2經(jīng)皮椎間盤(pán)減壓技術(shù) 近年來(lái)，開(kāi)展的經(jīng)皮椎間盤(pán)減壓技術(shù)有經(jīng)皮激光椎間盤(pán)減壓術(shù)、經(jīng)皮髓核成形術(shù)、經(jīng)皮椎間盤(pán)切除術(shù)等，具有微創(chuàng)、見(jiàn)效快、并發(fā)癥少、不影響頸椎穩(wěn)定性等優(yōu)點(diǎn)，可作為經(jīng)保守治療無(wú)效、不愿行頸椎手術(shù)患者的替代治療，但也存在損傷血管神經(jīng)、椎間盤(pán)炎等風(fēng)險(xiǎn)。

6 小 結(jié)

在脊髓型頸椎的手術(shù)治療中，前路各種術(shù)式均可取得較好的臨床療效，但ACDF在恢復(fù)椎間高度及頸椎曲度方面優(yōu)于ACCF及衍生術(shù)式。對(duì)于單節(jié)段、相鄰兩節(jié)段、多節(jié)段及非相鄰節(jié)段CSM，應(yīng)依據(jù)減壓的需要選擇最佳術(shù)式。隨著對(duì)鄰近節(jié)段退變的認(rèn)識(shí)，旨在保留手術(shù)節(jié)段運(yùn)動(dòng)功能的非融合技術(shù)迅速發(fā)展，為前路手術(shù)提供了新的選擇，但其遠(yuǎn)期療效尚待評(píng)估。相信在不久的將來(lái)，更加微創(chuàng)、個(gè)體化的手術(shù)理念將使CSM的治療進(jìn)入一個(gè)嶄新的階段。

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