淺談患者用藥依從性與藥學服務

□王桂英WANG Gui-ying

隨著醫院臨床藥學的發展和藥學監測工作的展開，藥物治療依從性越來越受到廣大臨床醫生及藥學人員的重視。在諸多影響藥物治療作用的因素中，患者的用藥依從性在很大程度上影響臨床的治療效果。因此，加強藥學服務提高患者用藥依從性，合理用藥是提高臨床治療效果的重要舉措。

依從性(Patient comp1iance/Treatment comp1iance)也稱順從性、順應性，指病人按醫生規定進行治療、與醫囑一致的行為，習慣稱病人“合作”；反之則稱為非依從性。依從性可分為完全依從、部分依從(超過或不足劑量用藥、增加或減少用藥次數等)和完全不依從三類[1]，在實際治療中這三類依從性各占三分之一。用藥依從性對藥物治療成功與否有著很重要的意義。正確的藥物治療方法是治愈疾病的前提，若病人不服從治療，不能按規定用藥，則不能達到預期的治療目的和效果，甚至出現一些不良反應，造成醫療衛生資源的浪費和治療效果的失敗。在人口眾多醫療資源相對匱乏的我國，病人用藥的依從性成為醫學界以及公共衛生界研究的重要課題。筆者就以三十多年的醫院藥學工作經驗和體會淺談用藥依從性與藥學服務，僅供同行討論。

影響患者用藥依從性因素

1.藥學服務。藥學服務（Pharmaceutical care），就是藥學人員利用藥學專業知識和工具，向社會公眾（包括醫藥護人員、病人及其家屬、其他關心用藥的群體等）提供與藥物使用相關的各類服務。提供藥學服務的人員必須具有藥學的教育背景，具備扎實的藥學專業知識、臨床醫學基礎知識以及開展藥學服務工作的實踐經驗和能力，并具備藥學服務相關的藥事管理與法規知識以及高尚的醫德醫風。同時，還應具備較高的交流溝通能力、藥歷書寫能力和技巧，以及一定的投訴應對能力和技巧。藥師與患者之間的良好溝通是建立和保持藥患關系、審核藥物相關問題和治療方案、檢測藥物療效以及開展患者健康教育的基礎。使患者獲得有關用藥的指導，以利于疾病的治療，提高用藥的有效性、依從性和安全性，減少藥療事故的發生。同時，溝通是了解患者心靈的窗口，藥師從中可獲取患者的信息和碰到的問題。因此，提高患者用藥依從性藥學服務至關重要。藥學服務質量將直接影響患者的用藥依從性。比如患者缺乏必要的醫藥知識如漏服一次避孕藥可能導致避孕失敗。糖尿病藥多用或少用都可引起嚴重的不良反應。漏用抗高血壓藥能導致腦卒中；不服用處方藥物的抗生素能引起感染再次復發并能導致耐藥菌的出現。優質的藥學服務能使患者對所用藥物有充分的認識，依從性也就提高了。

2.藥物因素。藥物（Drug）是指可以暫時或永久改變或查明機體的生理功能及病理狀態，具有醫療、診斷、預防疾病和保健作用的物質。但藥物有兩重性，有其對人類有益的治療作用，又有對人類不利或有害的不良反應。藥品不良反應根據《藥品不良反應報告和監測管理辦法》第二十九條的含義是指合格藥品在正常用法用量下出現的與用藥目的無關的或意外的有害反應。從許多資料來看，用藥后是否出現不良反應具有明顯意義，出現藥物不良反應者依從性下降[2]。大多數藥物或多或少地伴有一些不良反應，如過敏反應、胃腸道反應以及成癮性、耐藥性等。藥物的副作用可以助長患者不依從性。例如病人不能耐受藥物的不良反應而造成停藥，特別是惡心、嘔吐等消化道常見的不良反應。因此，藥物不良反應愈明顯，患者的不依從性愈突出。其次用藥種類和使用頻率也會影響用藥依從性。用藥方案復雜易使患者用法用量混淆。不依從性大小與用藥方案的復雜性有著直接相關性。用藥方案越復雜，產生不依從性的可能性就越大。特別是有的患者患有多系統疾病，同時使用多種藥物，還有的患者因多科就診，用藥方案不一，藥物品種多，各種藥物用法、用量及用藥次數不一致，容易混淆，在使用過程中難以準確地遵照醫囑，不自覺地出現不依從性。

3.患者因素。包括患者的心理年齡因素、文化水平、疾病和生活因素、經濟狀況等方面。患者的心理因素是影響用藥依從性的一個重要因素。如：病人對藥物治療期望過高，健康保健要求過強。由于病人忍受疾病折磨的痛苦，要求治療效果快速，因而出現亂投醫、亂用藥，聽從不規范的藥品廣告，不遵醫囑，盲目自購藥品自行服藥，輕則影響治療效果，重則產生嚴重的藥物不良反應，造成不良后果。比如：有人錯誤認為藥品越貴越好，進口藥比國產藥好，新藥比老藥好，乃至盲目信從藥品廣告宣傳，不按醫囑自行服藥，造成不良后果的事件時有發生。有的慢性病患者因對治療缺乏信心而產生過分依賴藥物的心理，從而造成藥物濫用。有的人盲從所謂“專科醫院”對某某疾病有特殊療效的誤導，亂投醫，擅自服用所謂民間的偏方、秘方，不但沒有治好疾病，反而導致不良反應，致使病人對疾病治療失去信心。某些患者由于家庭經濟條件問題，治療藥費過高，經濟上不能承受昂貴的治療費用而中斷或放棄治療，或擅自換用價格低的藥品，但療效較差、副作用大的藥物治療或不按療程治療，以致影響治療效果。疾病因素也影響用藥的依從性。一些急慢性病的恢復期治療，如高血壓、糖尿病、腎病綜合征、癲癇、結核病等。這些疾病需要長期用藥治療，有少數患者往往由于某些原因不能堅持和不按時用藥，從而造成非依從性用藥，影響臨床治療效果。患者的年齡文化水平也會影響用藥依從性。病人的文化水平低，對疾病認識、治療方案的理解都有限，甚至是有誤，缺少疾病治愈的信念，不清楚該用什么藥、怎樣用、什么時間服藥及用藥注意事項。所以醫生對治療方案的詳細解釋非常重要。

加強藥學服務提高用藥依從性的措施

1.加強對藥師教育培訓，提高藥師自身的知識水平和業務水平。對患者進行用藥指導時，需要我們及時掌握大量的和最新的藥學情報信息資源。因此，藥師要加強學習充分利用各種“信息通道”，隨時收集有關藥學方面的資料，促進業務水平的提高。在工作中不斷進取，積極主動地學習與藥學相關的新理論、新知識。只有這樣才能與時俱進，跟上藥學發展的步伐。藥師在日常工作中，無論是回答患者關于藥學的問題，還是主動進行用藥指導時，都應以高度的責任心，確保信息內容準確，可靠。在調配處方時要注意醫師處方的各項內容，特別是臨床診斷。這有利于藥師有針對性地與患者溝通，解釋用藥知識，提高患者的用藥的依從性，從而消除病人用藥時的盲從性。藥師在回答咨詢者問題時要抓住重點，充分利用自己掌握的藥學知識提供詳實的答案，不可似懂非懂地提供錯誤的藥學信息。在答案不確定時，應認真查閱文獻資料，向工作經驗豐富的上級藥師請教，得到證實后，再給予回答。只有這樣，才能樹立藥師的威信和地位，促進患者用藥依從性。

2.注重醫患交流。提高病人用藥依從性的主要措施，較大程度取決于用藥治療方案與病人對疾病的認識。醫生應該不斷學習不斷更新專業知識，提高業務水平，明確常用藥物與重要治療藥物的用法、用量、注意事項、配伍禁忌，根據病情應盡量簡化治療方案；將臨床聯合用藥的復雜性降低到最小程度，充分考慮所用藥物的副作用與不良反應，對病人進行用藥依從性的教育，鼓勵病人提高用藥依從性，戰勝疾病。在病人取藥后，藥師要通俗、簡潔、明確、肯定地說明各個藥物的用藥時間、用法用量、注意事項，可能產生的副作用及不良反應。對老弱殘的患者更應耐心解說，并在藥袋或藥盒上寫清楚，防止錯服或誤服，減少不依從性用藥的發生。但過多的提示和警告也不可取，因會造成病人對藥物的作用產生懷疑，也可能造成大量非依從性的發生。

3.注重藥學服務質量。藥劑科在門診及住院藥房設立用藥咨詢服務窗口，由經驗豐富高資質的藥師擔任，開展藥學咨詢工作，提高藥學服務質量。調劑人員發藥或護士執行醫囑時，必須向患者或家屬進行“藥囑”，詳細告之藥品使用方法，24 小時內的最大服藥量及用藥最佳時間和次數（按時辰用藥），以提高血藥濃度和生物利用度，充分發揮藥效。同時也應告之藥物的副作用、用藥注意事項及有效期等，指導患者正確用藥，確保用藥安全有效，提高患者對治療的依從性，促進合理用藥。

4.簡化治療方案。防治措施力求簡單方便，將治療方案的復雜性降低到最小程度，有利于提高患者的依從性。如高血壓、糖尿病等慢性病或老年患者，盡可能采用長效制劑及緩釋或控釋制劑，減少用藥次數，提高患者用藥依從性，促進合理用藥。

討論

加強藥學服務提高患者用藥依從性，合理用藥是提高臨床治療效果的重要舉措。如何做好藥學服務是我們每一個藥學工作者必須考慮，也必須要認真做好的重要工作之一。在日常性工作中我們經常會常碰到以下情況：(1)對于一些內服藥物，在服用時有特別注意事項的，藥師在發藥時必須向患者交代清楚，以引起重視。例如治療糖尿病的鹽酸二甲雙胍片，應飯后及時服用以免嚴重的胃腸道反應。治療骨質疏松的阿侖膦酸鈉片，應在空腹進食前至少半小時，并用大杯的開水送服，以增加藥物的溶解度，并且服藥后免躺臥，以免灼傷食道的不良反應發生。優質的藥學服務，將有利于降低藥物不良反應，提高患者用藥依從性，促進合理用藥。(2)消化道疾病是常見多發性的疾病，根據其病種、病情的不同和各個藥物的作用特點，其用藥的時間和方法是藥物療效的關鍵。比如胃動力藥莫沙比利、伊托比利、多潘立酮等，具有增加胃腸道蠕動功能，促進胃中食物排空，對胃腸道功能紊亂、食欲不振、惡心、嘔吐、泛酸、噯氣和食后悶脹等癥狀具有很好的療效，這些藥宜在進食前半小時服用，待進食時，藥效恰好到達高峰；胃黏膜保護藥物如鋁碳酸鎂等，則需在兩頓飯之間即飯后二小時服用；質子泵抑止劑如奧美拉唑、泮托拉唑、蘭索拉唑等，一般空腹頓服，急性期可晚上加服一次，以達到最大的抑止胃酸效果。藥師在配藥時應該告知病人最佳服藥的時間，以達到最大的治療效果。(3)對于一些特殊用法的藥物如鼻噴劑、氣霧劑、透皮貼劑等，病人如不能正確使用，就達不到應有的治療效果。藥師在發藥時應指導患者正確使用藥物的方法，以免產生不依從性。（4）藥物可能發生的不良反應如服用血管緊張素轉換酶抑制劑時，經常會發生干咳，在病人咨詢時要告知病人這是該類藥物最常見的不良反應，不是不能忍受，建議不要換藥，如果干咳很嚴重，則應在心血管醫生指導下更換其他抗高血壓藥物。磺酰脲類降糖藥，應嚴格按醫囑服藥，不可隨意加量或減量，以免發生嚴重的血糖波動，甚至危及生命。藥師在發藥或在回答患者咨詢時應詳細如實解說，讓病人了解病情、了解藥物，從而提高用藥依從性，促進合理用藥。

結束語

由此可見患者的藥物依從性與治療效果呈正比關系，藥物的依從性越高，藥物的治療效果就越好[3]。優質的藥學服務，可提高患者的用藥依從性，促進合理用藥，提高臨床治療效果，提升醫院藥師在人們心目中整體形象。而醫院藥師只有依靠豐富的藥物知識解決用藥的實際問題，才能真正得到醫護人員的尊重、理解和支持，得到廣大病人的信賴。

1 甘井山，劉秀書.影響患者用藥依從性的因素及對策研究概述[J].天津藥學，2013,25(3)：71-73

2 周云華.恢復期精神分裂癥病人服藥依從性原因分析及護理對策[J].臨床心身疾病雜志，2004,10(1)：56-57

3 劉威.我院門診藥學服務模式的探索[J]．中國實用醫藥，2011,6(3)：269-270