膝關節鏡下自體四股股薄半腱肌腱重建后交叉韌帶的臨床觀察

張凡棋，張兆德，于克迎，高 澎

(江蘇省徐州礦務集團第二醫院骨科，江蘇 徐州 221011)

膝關節后交叉韌帶(posterior cruciate ligament，PCL)是膝關節保持向后穩定性的主要結構，其損傷后將極大地影響膝關節的穩定性，Ⅲ°以上PCL損傷需行重建術[1]。關節鏡下PCL重建術是一種微創手術，具有創傷小、術后疼痛輕、并發癥少、住院天數少、效果肯定等優點，隨著關節鏡技術的發展,已成為治療PCL損傷的標準術式。本研究采用關節鏡下重建PCL 23例，取得了較好的治療效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2009年6月至2013年9月徐州礦務集團第二醫院應用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL的手術患者23例，其中男15例、女8例，年齡23～49(32.5±2.5)歲；左膝19例，右膝4例；病程3 d至10個月；受傷原因：運動傷15例，交通事故傷8例。本組所有病例交叉韌帶均為完全斷裂，并在術前的磁共振成像檢查和關節鏡手術中得到證實。其中合并內側副韌帶斷裂2例，前后交叉韌帶同時斷裂1例。

1.2治療方法 常規關節鏡檢查，明確診斷；關節鏡下切除破裂半月板、增生滑膜及交叉韌帶殘端組織，注意保留與韌帶走向平行的半月板股骨韌帶。先取股薄半腱肌腱，自脛骨結節內側順縫匠肌走行切開縫匠肌腱膜2～3 cm，在該腱膜內側面探及股薄肌腱和半腱肌腱，將止點端連同骨膜切下。向近側游離肌腱至肌腱肌腹交界處，用取腱器切取肌腱，合并內側副韌帶斷裂2例，取健側股薄半腱肌腱，前后交叉韌帶均損傷者取雙側股薄半腱肌腱。修剪后2號愛惜邦編織縫線合成四股，測量直徑，標記，預張力備用。先建立脛骨隧道：經膝前內側入路插入后交叉韌帶定位器定位，隧道內口即PCL下止點在脛骨平臺后緣中線下1.5 cm處，隧道外口位于脛骨結節內側1 cm，平臺前緣下4 cm，與脛骨成45°角，鉆入2.0 mm導針，選取與移植肌腱相同直徑空心鉆建立脛骨隧道；再建立股骨隧道：經膝前外側入路，屈膝90°，根據髁間窩時針定位法將導針定位于股骨內側髁外側壁上1:30(右膝)或10:30(左膝)位置，在PCL上止點中心區距股骨軟骨面約8 mm置入股骨端定位器，打入導針，空心鉆建立股骨隧道深約25 mm。將肌腱及牽引線經脛骨隧道送入膝關節內，用引線器從股骨骨道將牽引線引出股骨內髁，牽拉牽引線，將縫線和肌腱近段引入股骨隧道。當肌腱上的標記線達到股骨隧道內口時，肌腱已多進入隧道25 mm，可吸收界面螺釘固定好股骨端，完成置入物股骨端固定。反復伸屈膝關節，進行等長檢查和撞擊試驗。收緊脛骨端牽引線,在屈膝30°位上脛骨可吸收界面螺釘固定，切除骨外殘余韌帶。合并前交叉韌帶損傷者同時行關節鏡下前后交叉韌帶重建，合并內側副韌帶損傷者一期手術帶線錨釘固定修復。

術后24 h開始股四頭肌的舒縮訓練，7 d后可帶支具下床不負重活動，6周后逐步下地負重練習，3個月后可慢跑訓練，6個月后逐步參加體育運動。

1.3觀察指標 術前和術后進行Lachman試驗評估膝關節的穩定性，采用Lysholm評分方法評定膝關節功能[2]。

2 結 果

32例患者術后均未發生血管神經損傷及感染等并發癥。隨訪6～22個月，平均(10.5±0.5)個月，打軟腿、交鎖癥狀及疼痛消失。術前Lachman試驗均為陽性，術后均為陰性；術前Lysholm評分36～62(47.3±9.6)分，術后82～98 (87.5±5.2)分，與治療前比較，術后膝關節功能有顯著改善(t=20.84，P<0.05)。

3 討 論

PCL損傷在急性膝關節韌帶損傷中占3%～20%。PCL為膝關節的重要穩定結構，損傷后導致關節不穩，并會繼發關節軟骨、半月板等關節內結構的損傷，宜早期手術重建恢復膝關節的穩定性[3]。隨著關節鏡技術的應用和普及，關節鏡下重建PCL已成為目前后交叉韌帶損傷的標準術式。關節鏡下手術與傳統的切開手術設備及器械相比，具有微創和更清晰的視野等無可比擬的優勢。

目前用于交叉韌帶重建的移植物大部分包括自體或同種異體韌帶或肌腱和人工韌帶，自體移植物常用的有骨-髕腱-骨(bone-patellar-bone，B-PT-B)、股薄肌腱和半腱肌腱、股四頭肌腱、闊筋膜、髂脛束、腓骨肌腱等。以自體B-PT-B界面螺釘固定為代表的方法，曾被稱為交叉韌帶重建的金標準[4]，良好的骨愈合及力學特點為其優點，但因其較多的供區并發癥，如髕前疼痛、伸膝裝置功能障礙、髕骨軟化、髕骨骨折、髕腱炎等，目前有逐漸被自體半腱肌腱股薄肌腱移植重建所取代的趨勢。近年來的研究和臨床結果也證明，腘繩肌腱作為膝關節交叉韌帶重建的替代材料具有良好的轉歸，已成為交叉韌帶重建手術的理想替代材料[5]。

對于手術時機的選擇，多數學者認為應早期手術，一般選擇在膝關節腫脹消退、膝關節主動活動功能恢復后，即傷后2～3周為手術最佳時期[6]。此時腫脹及急性炎性反應已基本消退，破裂關節囊已瘢痕修復，半月板和軟骨的繼發損傷尚未形成，病情趨于穩定。這時手術重建韌帶能最大限度地恢復膝關節的解剖和功能的完整性，可阻斷半月板及軟骨的繼發損傷，從而避免或減少遠期并發癥的發生。

關節鏡下自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL手術具有創傷小、視野好、定位更精準、術后并發癥少等優點，再結合術后正規的康復訓練，膝關節功能恢復快，取腱不影響髕股關節穩定性、避免髕韌帶缺損后的并發癥[7]。并且切取股薄肌腱、半腱肌腱可以再生[8]，膠原重塑，與交叉韌帶在恢復關節穩定性及關節活動度和功能方面作用相似[9]，所以本組患者均采用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，結合可吸收界面螺釘固定為術后膝關節穩定提供了良好的生物力學基礎，近期療效可靠，術后關節穩定性及關節功能均有顯著改善。此外，在PCL重建過程中要注意保留未受損的半月板股骨韌帶，半月板股骨韌帶是脛骨后移的輔助限制結構，其橫截面積占PCL的22%，強度相當于PCL的后內束，彈性模量好，對維持膝關節的穩定有重要作用[10]。

綜上所述，應用自體四股股薄肌腱、半腱肌腱重建PCL，受到越來越多學者的關注。本研究應用該術式重建PCL，近期隨訪取得了較好的臨床效果，但由于樣本數較少，隨訪期較短，遠期療效尚待考證。

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