超聲彈性成像對甲狀腺良惡性結節鑒別的優勢

葛 妍(綜述)，馬富成(審校)

(新疆維吾爾自治區腫瘤醫院超聲二科，烏魯木齊 830011)

甲狀腺癌的發病率呈逐年上升趨勢[1]，并且絕大多數為實性腫塊，但目前常用的超聲檢查方法在鑒別腫物良惡性方面的靈敏度和特異度均較低。因此，如何鑒別甲狀腺結節的良、惡性對其治療及預后非常重要。在臨床上常常通過CT、磁共振成像或細針穿刺活檢的方法來區分良、惡性甲狀腺腫物，但是相比這些檢查方法，超聲被視為一種簡便、效果優良、無輻射而且經濟的檢查方法，特別是超聲彈性成像(ultrasonic elastography,UE)技術的突飛猛進。這種技術更是被稱為繼A、B、D、M型超聲之后的E型超聲模式[2]，對甲狀腺良、惡性腫物的鑒別具有更深遠的臨床意義。

1 UE的工作原理

20世紀90年代初，Ophir等[3]提出了UE概念的雛形。該技術的工作原理本質上就是利用人體組織不同的微觀結構和不同的硬度所造成彈性系數的差異不同而產生的。當給予組織一定的壓力時，組織反饋回來的變形程度就有所差異，一般，組織越硬，其彈性系數越小；在給予組織同等的壓力下，組織的變形度與彈性系數呈反比，即系數越小則組織的變形程度越大，而系數越大則變形度越小。技術人員可以將這個差異的變化幅度利用彩色圖像的形式表現出來，比如將彈性系數小且受到壓力后組織變形明顯的標注為紅色，表示組織柔軟；反之則標注為藍色，表示組織較硬。故而臨床醫師通過這種顏色的差異，就可以做出甲狀腺是良性還是惡性的初步診斷。

2 UE的評價標準

縱觀全球，UE作為一種新技術，必然要經歷新生事物成長的曲折。盡管學者對UE的研究不斷的深入，但是仍處于起步階段，因此應用彈性技術對結節病變進行硬度分級還沒有統一的評分標準。Garra等[4]通過灰階圖像對彈性圖像做出了定性解釋，認為類似脂肪的軟組織圖像多為明亮的區域；而類似腫瘤的致密組織圖像多為灰暗的區域。Hiltawsy等[5]認為根據不同的顯色可以判斷組織的柔軟度，比如綠色代表組織平均硬度；紅色代表比平均組織軟；藍色代表比平均組織硬。Itoh等[6]提出的五分評分法是現階段使用較為廣泛的方法，具體的評分如下：病變區與周圍組織完全為綠色覆蓋為1分；病變區內藍綠混雜，以綠色為主(綠色區域面積>50%)為2分；病變區以藍色為主(藍色區域面積介于50%～90%)，周邊見部分綠色為3分；病變區幾乎為藍色覆蓋(藍色區域面積>90%以上)為4分；病變區完全為藍色覆蓋，且病變周圍的少部分組織也為藍色為5分。在灰階超聲可疑惡性的基礎上，聯合UE檢查，如果UE評分在4分以上則可以診斷為惡性，即病灶組織的評分越高，其惡性程度就越大。Rago等[7]研究結果顯示，當腫物的彈性評分高于4分時，則腫物為惡性的危險性就越大，特異度為90%以上，靈敏度為80%以上。冉青等[8]研究發現，以3分為界劃分為兩組，對甲狀腺良、惡性腫物進行判斷：3分以下者多呈良性病變，而3分以上者多為惡性病變，靈敏度、特異度及準確度分別為87.5%、96.4%及88.3%。由此認為，UE在判斷甲狀腺腫物良、惡性的鑒別診斷上具有很實用的臨床價值。

3 UE在甲狀腺疾病診斷中的臨床應用

UE是通過對不同組織內硬度差別進行成像，并以此來判斷所測組織的良、惡性[9]。隨著人民生活水平的不斷提高，自我進行查體的意識也不斷增強，但是即使醫師通過觸診也很難去鑒別甲狀腺腫物的良惡性。觸診是臨床醫師最為基本的體檢措施，而彈性成像就是將觸診的結果通過儀器變得更加的直觀易懂[10]，并作為一種新技術逐漸運用到了臨床實踐中，在與傳統的二維灰階超聲及彩色多普勒超聲等方法比較中顯示出其優勢性。

通常，惡性病變常導致彈性特征改變，組織硬度相應增加，彈性評分增高。這主要是由于惡性腫物多為實性結節，邊緣不規整，并浸潤性生長且易與相鄰的組織分界不清[11]，這也是UE診斷甲狀腺癌的主要依據。劉芳等[12]以病理檢查結果為對照，對130多個結節甲狀腺腫物分析研究后認為，此項技術的靈敏度為90.91%，特異度為76.47%，準確度為80.00%。2005年，Lyshchik等[13]對31例患者(52個甲狀腺結節)的UE進行分析發現，不同的甲狀腺結節有不同的彈性圖像特征，如囊性結節多表現為邊界清晰、形狀規則的無回聲區，部分囊性結節可以表現為邊界模糊、形態欠規整的低回聲，這可能與囊腫內出血或有膠質成分有關，認為利用UE技術只有當彈性評分>3分時(即特異度為85%，靈敏度為35%)和彈性評分>1分時(特異度為90%，靈敏度為45%)才與甲狀腺腫塊的惡性呈顯著相關。但是，由于這兩個準則的敏感性偏低，所以它們的應用價值不高。Rago等[7]同樣以5分法判斷甲狀腺腫物的良惡性時認為：當腫塊的彈性評分>4分時，則腫塊傾向于惡性的可能非常大，也具有很高的特異性和敏感性；當腫塊的彈性評分>3分時，特異度為88%，靈敏度為36%；當腫塊的彈性評分>1分時，特異度為92%，靈敏度為46%，可見其特異性較高，但敏感性卻很低。UE在甲狀腺小結節的診斷方面也有一定的價值。Wang等[14]認為：利用UE對單一且直徑<1 cm的小結節良、惡性判斷的準確度為89.47%，靈敏度為90.63%，特異度為90.20%。UE主要是利用組織感受壓力的反應能力，而針對不同的組織產生不同的顏色供醫師辨別腫瘤的良惡性[15]。因此，2008年Dighe等[16]采用頸動脈搏動作為對甲狀腺壓迫的來源進行UE檢查，發現甲狀腺乳頭狀癌的硬度較甲狀腺其他病變的硬度較大。Tranquart等[17]認為，這種彈性成像技術在對高度懷疑惡性腫物和進行隨訪腫物評定上，是對傳統超聲一種很重要的補充。綜上所述，UE作為一種診斷技術，在區分甲狀腺良、惡性腫瘤上具有光明的發展遠景，對進行臨床診療有重要指導意義[18]。

4 UE的局限性與展望

目前，UE的臨床應用仍處在探索嘗試階段，其為甲狀腺良、惡性腫塊的鑒別診斷提供了新信息。但根據國內外一些文獻報道，由于其應用于臨床的時間還不長，在某些方面其應用的經驗還存在一些不足。由于UE是通過測試組織的柔軟程度進行分辨腫物的良惡性，因此當一些良性病變發生繼發性改變(如出血、纖維化、鈣化、壞死等)時，其硬度增加了，彈性評分也會相應增高；當不同的病灶組織之間的硬度存在一定的重疊時，也會導致其硬度的增加，彈性評分也會相應增高，這些情況都會導致假陽性和假陰性的出現。

UE技術雖然存在一些不足，但作為一種對組織硬度進行判斷的新的診斷方法，它不僅僅彌補了常規超聲的缺點，讓臨床醫師能夠更直觀地去判斷腫物的位置及性質，而且更加拓寬了超聲影像學的診斷范圍。其可利用自身準確且生動直觀的超聲圖像顯示一些在傳統超聲影像不能被識別的微小腫物，這樣就大大提高了早期甲狀腺惡性腫瘤的檢出率，為臨床治療爭取了時間。甲狀腺CT、磁共振成像雖然有較高的分辨率[19]，但由于其費用相對較高，臨床上未能廣泛應用，但超聲檢查價格便宜，且無放射線輻射，可重復應用，目前仍是甲狀腺結節的首選檢查方法。綜上所述，UE對甲狀腺良、惡性結節有一定的鑒別診斷價值，相信將來UE在臨床中的不斷應用，加上這種技術的不斷改善，將會克服診斷上的盲區，使診斷的準確度越來越高。UE技術為臨床診斷提供了更為廣闊的前景。

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