付費制度改革趨勢：打包付費

文/周子君 ZHOU Zi-jun

醫改以來，有關醫療服務付費制度改革的呼聲甚高：改革現行“按服務項目付費”方式，探索“按人頭付費”、“按病種付費”、“按總額付費”等新型醫療服務付費模式，建立、完善醫療費用約束機制，控制醫療費用增長幅度，成為醫療付費制度改革的主流呼聲，但至目前為止，此項改革的進展和效果均不隨人愿。

不隨人愿的原因是多方面的，歸納起來有以下幾點：一是習慣，實行了幾十年的制度，變革起來難免會有阻力；二是利益，按服務項目付費，醫院和醫生有較大的話語權，自然也就有利益主導權，而其它付費模式都將弱化醫方的主導權。因此，如何在新的制度設計里平衡醫、保、患三方利益，也是新制度實施的難點；三是文件中提出的“新型”付費模式都存在不同程度的缺陷，一些地區在試行中出現的問題，增加了其它地區跟進的疑慮；四是部分政策制定者“懶政”，總是寄期望于使用便于自己管理、對己有利的方式解決醫療付費問題。

自打人類社會出現商品買賣以來，付費模式一直未有重大變革，按服務付費（Fee For Service）一直是各服務行業遵循的付費準則，醫療服務也不例外，但隨著醫療服務的發展，這一傳統付費模式在醫療服務行業越來越受到質疑。近些年來，一些研究直指按服務項目付費模式易導致過度醫療，是醫療費用過快上漲的主要原因。

在比較了其它服務行業的付費模式之后，我們發現一些傳統的服務行業，如飯店、維修服務業，依然維持著按服務收費的模式，且很少有人提出質疑。與醫療服務不同，這些傳統的服務行業實行的是“整體打包收費”，在明碼標示價格的基礎上“你情我愿”，極少有分解收費的情況出現，因此也少有收費糾紛。在進一步研究了不同服務行業的特征之后，我們發現服務內容復雜程度、費用高低、服務結果判定、是否存在第三方支付是影響付費模式的主要因素。在所有服務行業中，實行按項目分解收費的均具有以上特點，以醫療服務和汽車修理最為典型。

為何獨有醫療服務行業存在費用支付模式的改革問題？簡單地說，醫療服務內容龐雜、服務誘導、費用失控、以及醫、保、患三方利益博弈是促使醫療服務費用支付模式改革的動因。而傳統簡單、單一的付費模式已經難以解決今天復雜的醫療服務付費問題。

好消息是隨著信息技術發展及其在醫療、醫保領域的應用，為解決復雜的醫療付費問題提供了技術支持，醫療、醫保數據的積累以及大數據技術也為解決龐雜的醫療服務付費提供了條件。近年來嶄露頭角的打包付費（Bundled Payment）即是集合了傳統按服務付費以及按人頭、按病種付費的優點，利用現代信息、數據技術解決醫療服務付費的有益嘗試。

打包付費的基礎理念是按服務付費，不同的是，它借助于積累的醫療、醫保大數據，以及數據挖掘技術，對特定疾病的預期醫療服務內容和成本進行整合，并以此制定打包服務價格，作為償付醫療服務的依據。由于打包付費在測算時參照了服務對象年齡、患病種類、病情輕重、是否手術、有無并發癥、門診或住院等醫療服務價格相關的合理因素，因此打包付費相較其它單一的付費模式更具合理性。此外，由于打包付費兼顧了“定額支付”的理念，從而客觀上起到了控制醫療服務過度利用的目的。

從已有的文獻資料看，打包付費實施的效果包括：能夠有效促進上下游醫療機構之間的合作與整合，促進醫務人員之間的協作，改善醫療機構診療服務質量和診療效率，控制醫療服務過度使用；促進和改善患者診療體驗及整體健康狀況。

醫學技術的快速發展要求傳統的醫療付費制度進行相應的改進，而非以“不變應萬變”的姿態再度出現，希望醫改走得更好。