超聲技術在移植腎急性排斥反應中的應用價值

王 露(綜述)，朱建平，蔣彥(審校)

(1.福建醫科大學福總臨床學院超聲診斷科,福州 350025； 2.南京軍區福州總醫院超聲診斷科,福州 350025)

同種異體腎移植術是治療終末期腎病的有效手段。臨床實踐證明，腎移植術后的并發癥，尤其是急性排斥反應的診斷與治療，對患者及移植腎的生存期有重要的影響。隨著強有力的免疫抑制劑的應用，急性排斥反應的典型臨床表現已較少見，而表現輕微、隱蔽，可僅表現為血壓升高、尿量減少或腎功能減退等，給臨床診斷帶來一定困難。此外，移植腎功能延遲恢復主要由急性排斥反應和急性腎小管壞死引起，兩者的臨床表現相似[1]，如何準確快速地鑒別診斷急性排斥反應與急性腎小管壞死，也成為臨床研究的熱點。超聲檢查是無創性檢查，能提供移植腎形態學及血流灌注方面的信息，間接反映移植腎的狀態，因而成為移植腎術后最常用的監測手段。該文就超聲各項技術在移植腎術后急性排斥的診斷及鑒別中的應用進行綜述。

1 移植腎急性排斥反應的病理分型及表現

根據Banff 2007移植腎病理分類方案，移植腎急性排斥反應分為細胞介導和抗體介導[2]。其中，抗體介導的急性排斥主要表現為：Cd4陽性，循環中抗供體抗體陽性，有急性組織損傷形態證據，分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級；細胞介導的急性排斥反應主要表現為：大量炎性細胞浸潤，可分為ⅠA、ⅠB、ⅡA、ⅡB、Ⅲ，5個等級[2]。正是這些微觀上的變化，能夠引起移植腎大體形態及血流灌注的改變，是超聲檢測移植腎功能的基礎。

2 二維超聲檢查

常規二維超聲通過對移植腎形態的觀察，對發現排斥反應有一定的價值，可觀察移植腎的形態、大小(體積、集合系統大小及皮質厚度)、內部結構及腎周情況。移植腎發生急性排斥反應時，腎臟輪廓欠清晰，外形飽滿，體積增大，腎實質增厚，回聲減低；嚴重時，實質回聲分布欠均勻，錐體水腫增大，呈類圓形[3]。在移植術后早期，常規二維超聲能通過腎實質腫脹，發現臨界病變及亞臨床急性排斥反應[4]；Gao等[5]研究認為，移植腎急性排斥反應發生時，當無明顯臨床癥狀及移植腎血流動力學指數改變時，腎錐體已經腫脹，其靈敏度達到了96.2%。但二維圖像有時難以將急性排斥與急性腎小管壞死等其他并發癥相區別，缺乏診斷特異性，有待發現更敏感的指標[6]。

3 多普勒超聲

彩色多普勒超聲能夠觀察腎內血流灌注情況，急性排斥反應發生時，腎內血流分布不對稱，弓形動脈幾乎無血流信號，葉間動脈呈斷續閃爍狀[7]。

在脈沖多普勒方面，在靜脈血流灌注上，腎移植術后急性排斥期組腎內靜脈血流速度顯著加快，舒張期出現較高峰值流速，并呈現“動脈樣”搏動現象，其速度、時相等與動脈相反，與移植腎急性排斥時腫脹以及皮質回聲增強等表現相符合，提示移植腎腎內靜脈出現“動脈樣”搏動，對移植腎急性排斥反應有較好的判斷價值[8]。在動脈血流灌注方面，急性排斥時血流頻譜形態失常；收縮期頻譜上升陡直，呈高尖波形；舒張期下降迅速，頻譜低平，呈鋸齒狀，部分病例可見舒張期血流中斷或消失[7]。以上這些表現，對移植腎急性排斥反應的診斷有一定的意義。阻力指數值一直是研究的熱點，在移植腎的超聲診斷價值上仍存在爭議。早期認為阻力指數值的升高對急性排斥有診斷意義[9]，但后期研究發現，阻力指數值為非特異性指標，會受到一系列因素的影響,主要作用是移植腎患者的遠期預后方面[10-11]。由此可認為，阻力指數值對移植腎急性排斥反應的診斷、鑒別診斷及不同類型排斥反應的鑒別診斷中價值有限。

彩色多普勒能量圖顯示血流的靈敏度較彩色多普勒血流圖顯著提高，有利于低流速血流的檢測，可顯示達包膜下的腎皮質血流，能為評價腎實質血流灌注提供更多的信息。Krejci等[4]認為，通過能量多普勒觀察腎包膜下血流灌注，可提示急性排斥反應的發生。Wang等[12]研究發現，抗體介導的急性排斥反應組的能量多普勒血流密度值高于無急性排斥反應組的密度值，差異有統計學意義，認為抗體介導的急性排斥反應所引起的組織損害更嚴重，血流灌注下降更顯著；而細胞介導的急性排斥反應組與無急性排斥反應組相比，差異無統計學意義。兩種不同的急性排斥能量多普勒血流密度值及相關參數是否存在差異，還有待進一步的研究。

4 三維超聲

三維超聲計算體積不受臟器的幾何形態及位置的影響，可以更精確的測量臟器大小，是對二維超聲一個很好的補充。三維彩色血管能量成像與三維血管容積顯像相結合，可以評價移植腎的血流灌注情況。魏煒等[13]研究發現，急性排斥反應患者三維重建后的腎臟體積較正常組顯著增大，且與排斥反應發生前后自身腎臟體積比較結果相似，提示排異反應的發生與腎臟體積增大之間有一定的相關性，同時發現急性排斥反應組移植腎體積隨肌酐水平的升高而增大。朱建平等[14]將移植腎三維血流灌注情況分為5個等級，當急性排斥發生時，級數越高，預后越好，提示三維血管能量血流分級可以從形態學角度間接反映移植腎排斥反應的病理變化程度，為移植腎急性排斥反應的早期診斷提供幫助。朱建平等[15]研究認為，血管血流指數診斷移植腎急性排斥反應的靈敏度和特異度為70.0%、93.3%，血管指數為73.3%、80.0%，血流指數為83.3%、60.0%，灰階指數為76.7%、66.7%，阻力指數為60.0%、73.3%，搏動指數為66.7%、53.3%,以血管血流指數≤18.78%作為臨界值，預測急性排斥反應的陽性預測值為60.8%,陰性預測值為93.4%。但對于急性排斥反應的不同病理分型的各項參數值仍未得出。

5 聲學造影

聲學造影是現今超聲成像的新熱點，SonoVue聲學造影成像技術可以進行組織器官微循環灌注的血流檢測，可以提高超聲診斷的有效性，并可能是移植腎術后早期腎功能的一個有效的預測指標[10]。王晶等[16]研究顯示，急性排斥發生時，造影劑經髂動脈入腎后，呈現與心臟搏動一致的“搏動性”灌注，造影劑分布不均，呈現造影劑停滯區；造影劑填充始終較腎功能穩定組稀疏，腎臟輪廓略呈“毛刺樣改變”；聲學造影時間-強度曲線包絡線毛糙，出現較明顯的上、下波動，曲線上升、下降緩慢，波峰變鈍，第二峰變低，跨度增大，甚至低平、消失，呈“單峰樣”改變。超聲造影參數中，灌注時間、排空時間均較功能正常組延長，皮質和髓質的上升時間及達峰時間亦延長。梁偉翔等[17]通過對移植腎急性排斥患者超聲造影的時間-強度曲線分析發現，急性排斥組的絕對達峰時間差延長，造影劑強度上升時間減慢，造影劑分布較穩定組不均，時間-強度曲線峰圓頓、上升支斜率增大，對早期診斷腎移植術后急性排斥具有一定價值。張紅等[18]研究認為，超聲造影可以動態檢測移植腎發生排斥反應時微循環灌注的改變；移植腎急性排斥反應組的定量指標曲線下面積與正常組比較，差異有統計學意義。Benozzi等[19]對39例移植腎術后患者進行常規超聲及超聲造影檢查，結果表明當超聲造影參數中的局部血容量比值取<0.81,平均通過時間比值取<0.87,達峰時間<18.5時，陽性預測值及陰性預測值均有顯著性意義。Grzelak等[20]在研究急性排斥反應患者發現，造影劑從皮質灌注至髓質的中期有一個時間上的延遲，而在急性腎小管壞死的患者中，這個延遲明顯縮短。這可能用于兩者間的鑒別診斷。超聲造影技術是否比常規超聲能更早診斷急性排斥反應，以及不同類型的急性排斥反應造影圖像及聲學造影參數是否存在差異還有待研究。

6 小結與展望

腎移植作為腎衰竭的終末療法，其功能狀態對患者至關重要。在移植腎術后并發癥中，急性排斥反應仍然是降低移植腎短期存活率的主要原因之一。傳統二維超聲能夠觀察移植腎的大體形態特征；多普勒超聲能夠觀察移植腎的腎內灌注情況，并測量血流參數。但上述兩種方法缺乏特異性，在急性排斥的診斷方面價值有限。三維超聲測量移植腎的體積較二維超聲更加精確，并能得出相關血管容積參數，是一個半定量指標。聲學造影對血流灌注具有高度敏感性，通過觀察圖像及對比各項參數值，能夠更早地發現排斥反應的發生，可能在鑒別診斷上具有一定的價值，使移植腎的超聲診斷從半定量水平發展為定量水平。三維超聲及聲學造影可能在急性排斥的診斷及鑒別上會有更大的發展空間。目前國內外尚未發現關于超聲技術在移植腎急性排斥反應最新病理分型方面的研究報道，應用超聲技術，得到移植腎不同病理類型的急性排斥反應的超聲成像特點及各項指標參數，實現在病理分型上的診斷，預示著超聲技術將在移植腎術后并發癥中發揮更大的作用。

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