銀屑病的治療進展

周兆坤(綜述)，周廣明(審校)

(廣西玉林市皮膚病防治醫院，廣西 玉林 537000)

銀屑病是一種常見的易于復發的慢性炎癥性皮膚病，特征性損害為紅色丘疹或斑塊上覆有多層銀白色鱗屑，自然人群的患病率為1%～2%，其發生機制是多基因遺傳背景下的自身免疫紊亂性疾病[1]。銀屑病的治療方法很多，但是由于其病因錯綜復雜，目前許多治療方法的療效并不能確定，并且該病容易復發，因為治療銀屑病的藥物不良反應過大，或者因為藥物價格比較高，從而限制了這些藥物的使用。隨著臨床研究的不斷深入，一些新的治療手段正不斷出現，本文就銀屑病的治療進展進行如下綜述。

1 全身治療藥物

1.1維A酸類 維A酸能有效抑制角質形成細胞的角化過程，并有調節免疫、抑制皮質分泌和抗炎的作用。第二代維A酸代表藥阿維A為目前治療銀屑病的主要藥物之一，阿維A治療銀屑病效果好，并且安全性較高，對需長期服藥的患者依從性好，目前已被廣泛用于治療重癥銀屑病[2]。阿維A治療銀屑病應從小劑量(10～20 mg/d)開始，逐漸加量，取得滿意療效后需減量維持，減量過早、過快容易復發。

1.2甲氨蝶呤 甲氨蝶呤治療銀屑病已有數十年的歷史，療效較確切。因甲氨蝶呤有嚴重的不良反應，目前，甲氨蝶呤僅適用于中重度、頑固性、致殘性銀屑病患者。甲氨蝶呤主要抑制增殖的淋巴樣細胞，特別是激活的T淋巴細胞，抑制角朊細胞增殖，并能減少表皮炎性細胞趨化性，減輕皮膚炎癥[3]。甲氨蝶呤開始治療銀屑病時應先用試驗劑量，并檢查血常規、肝功能、腎功能；治療過程中根據患者情況可靈活調整劑量或改變給藥途徑，應特別注意劑量及用法，每周總劑量不超過15 mg；甲氨蝶呤的主要不良反應有消化道反應、造血系統及肝功能障礙，用藥期間應定期復查；甲氨蝶呤為細胞內二氫葉酸還原酶的競爭抑制劑，可抑制四氫葉酸形成，補充小劑量葉酸可減少其對機體的不良反應。

1.3環孢素 環孢素是一種免疫抑制劑，能抑制角質形成細胞增殖、阻止T細胞激活和白細胞介素2及其他細胞因子的轉錄。環孢素對所有類型的銀屑病治療效果顯著，但需維持治療；其不良反應明顯，主要有高血壓、明顯的腎毒性、電角質紊亂等，并可引起惡性腫瘤等疾病。環孢素一般僅作為中、重銀屑病患者的治療藥物，使用時多聯合其他藥物，以減輕不良反應，癥狀緩解后應及時減量直至停藥[4]。

1.4復方甘草酸苷 復方甘草酸苷的主要活性物質為甘草酸苷，甘草酸苷為甘草次酸的聚合物，在化學結構上類似腎上腺皮質激素，具有抗炎、抗變態反應、類固醇樣和免疫調節等作用，無明顯不良反應。亓玉青等[5]報道，應用復方甘草酸苷注射液60 mL靜脈滴注治療銀屑病，每日1次，療程8周，療效明顯，總有效率達81.25%。復方甘草酸苷有輕度保鈉排鉀作用，可致低鉀血癥，患者在治療期間應注意補鉀。

1.5雷公藤多苷 雷公藤多苷是中藥雷公藤有效成分，具有抗炎、免疫抑制、保護腎組織上皮細胞、拮抗器官移植排斥反應、抑制腫瘤生長等作用，在治療銀屑病中日益受到重視，對尋常型、點滴狀銀屑病、膿胞型、關節型和紅皮型銀屑病均有效[6]。應用雷公藤多苷治療尋常型銀屑病，每次20 mg，每日3次，療程4周，并聯合窄譜中波紫外線照射，治療總有效率達88.33%[7]。雷公藤對消化系統、生殖系統、血液系統以及肝心腎等器官均有毒性作用，應定期檢查血尿常規、肝功能和腎功能。

2 外用藥治療

2.1類固醇激素 類固醇激素在治療銀屑病中應用廣泛，外用類固醇激素起效迅速，控制炎性反應和瘙癢感有明顯作用，常用0.1%氯氟舒松、丁酸氫化可的松、糠酸莫米松軟膏等，但長期使用不良反應大，可引起皮膚菲薄、毛細血管擴張、感染、色素沉著或減退等[8]。大面積長期應用強效類固醇激素可致下丘腦-垂體-腎上腺軸抑制，停藥后可誘發膿皰型或紅皮型銀屑病。長時間使用強效類固醇激素可引起快速耐受或抵抗，并且療效降低。類固醇激素軟膏可每日使用1～4次，局部封包療法效果更佳。

2.2維A酸霜劑 維A酸霜劑是目前治療銀屑病最常用且療效明顯的外用藥之一，維A酸類能有效抑制角質形成細胞的角化過程,并有調節免疫、抑制皮質分泌和抗炎的作用。他扎羅汀凝膠是新一代的維生素A類的衍生物，能選擇性的作用于皮膚，使血流增快，在這方面要優于其他的維生素A類藥物，并且已通過美國食品藥品管理局批準，0.1%的他扎羅汀凝膠膏劑，每日只需要涂藥1次[9]。

2.3他克莫司 他克莫司是鈣調神經磷酸酶抑制劑，能阻斷局部T淋巴細胞的活化和增殖以及抑制炎性因子的產生及釋放[10]。他克莫司由于相對分子質量低，有良好的皮膚滲透性，治療效果明確，安全性好。Kroft等[11]用0.1%他克莫司軟膏治療面部的嚴重頑固性銀屑病斑塊，每日2次，1個月后面部斑塊有了顯著改善，5個月后斑塊完全消失，且未見有類似激素的不良反應，如皮膚萎縮、毛細血管擴張等。目前，他克莫司被認為是治療顏面部、會陰部銀屑病的首選藥物。

2.4維生素D3衍生物 維生素D3衍生物是治療銀屑病最常用而有效的外用藥之一，包括鈣泊三醇、他卡西醇等。維生素D3衍生物通過抑制表皮細胞增殖、促進正常分化、抑制花生四烯酸的釋放，抑制中性粒細胞聚集，從而發揮抗炎作用。鈣泊三醇是維生素D3活性代謝產物的類似物，能抑制各種皮膚炎癥和表皮增殖，有利于增強細胞的正常角化及免疫調節作用。Torras等[12]的研究表明，鈣泊三醇乳膏和光化學療法聯合治療銀屑病可明顯減少長波紫外線的累積劑量，增強光化學療法的作用。鈣泊三醇的臨床療效較好，但起效時間慢，平均6～8周后才有顯著療效，主要不良反應是局部皮膚刺激。

3 物理療法

3.1窄譜中波紫外線照射治療 窄譜中波紫外線照射是近年來廣泛開展的一種光療法，窄譜中波紫外線較寬譜中波紫外線穿透性更強，可至真皮乳頭層，可以誘導銀屑病皮損中T細胞的凋亡，抑制表皮中朗格漢斯細胞的數量和活性，降低患者表皮細胞的增殖速度。窄譜中波紫外線比寬譜中波紫外線治療銀屑病的效果好，光毒反應及系統不良反應小于長波紫外線療法。范叔弟等[13]用窄譜中波紫外線治療銀屑病155例，按照患者不同的臨床分型和皮膚類型，采用不同的光照劑量，治療銀屑病的總有效率為96.61%，且安全性良好。窄譜中波紫外線照射治療銀屑病的作用機制尚未完全明確，臨床中治療方案很多，其不良反應仍需繼續觀察，對窄譜中波紫外線的研究還有待深入。

3.2補骨脂素聯合長波紫外線療法 補骨脂素聯合長波紫外線療法是紫外線與藥物聯合應用治療銀屑病的常用方法之一，其最大優點是可控制重度銀屑病，而不需要經常維持治療。史月君等[14]將銀屑病患者1000例隨機分為中藥洗浴與光化學療法聯合治療組(n=500)、中藥洗浴對照組(n=250)、光化學治療對照組(n=250)，結果顯示，聯合治療組總有效率為81%，與中藥藥浴組(總有效率37.6%)和光化學組(總有效率69.2%)相比，療效差異有統計學意義。大多數補骨脂素聯合長波紫外線長期治療銀屑病的不良反應是劑量依賴型的，應根據個體差異化原則使用合適的劑量，盡可能避免較長的維持治療和使用聯合治療。

3.3淋浴療法 溫泉水和死海鹽泥中富含多種常量元素、微量元素、化學物質和放射性物質，能促進機體代謝、促進炎癥的吸收及消退、軟化和溶解表層、軟化過度角化細胞、祛除鱗屑，起到清潔和止癢作用，多種微量元素和放射性核素通過離子交換及電離輻射,可增強細胞免疫功能，抑制機體免疫。中藥藥浴多選用清熱涼血、活血化瘀、養血潤燥藥物，通過浸泡、浴洗，可清除局部滲出物、痂皮、鱗屑，同時藥液直接作用于皮損，被全身吸收，發揮減輕炎癥、改善血循環、促進皮損消退等作用[15]。

4 免疫生物學治療

4.1依那西普 依那西普是一種重組的人可溶性腫瘤壞死因子(tumor necrosis factor，TNF)受體蛋白，是由人p75 TNF受體外部分與免疫球蛋白G1的結晶片段部分組成的二聚體融合蛋白，依那西普的作用機制為競爭性地與血TNF-α結合，阻斷TNF-α和細胞表面TNF受體結合，降低TNF-α活性，從而在體內對TNF-α介導的炎性反應有顯著作用。依那西普治療銀屑病的常用劑量為25 mg，每周2次，或50 mg，每周1次；Papp等[16]將583例銀屑病患者隨機雙盲分為三組，分別給予依那西普50 mg、25 mg或安慰劑，在12周達到銀屑病面積和嚴重程度指數降低75%的患者分別為49%、34%、3%，在24周時分別為54%、45%、28%，兩治療組分別與安慰劑組比較，P<0.001。依那西普的安全性較好，適用于兒童和成人銀屑病患者。

4.2阿法賽特 阿法賽特是一種由純人源重組人淋巴細胞功能相關抗原3與人免疫球蛋白G1的Fc段構成的融合蛋白，有抑制T淋巴細胞活化和選擇性減少記憶T細胞的雙重作用機制。阿法賽特的給藥方法是15 mg肌內注射或7.5 mg靜脈注射，每周1次，連續12周。Krell等[17]對頭部銀屑病治療研究表明，每周靜脈注射0.075～0.15 mg/kg阿法賽特，療程為12周，可以降低銀屑病面積和嚴重程度指數53%。阿法賽特適用于中、重度慢性斑塊型成年銀屑病患者，可使患者病情長期得到緩解。

4.3依法利珠單抗 依法利珠單抗是抗白細胞相關抗原1(Anti-CD11a)重組人源化單克隆抗體，通過抑制淋巴細胞相關抗原1與細胞間黏附因子的結合，影響T淋巴細胞的活化、黏附、遷移及數量，從而抑制免疫反應。依法利珠單抗治療銀屑病的初始劑量為0.7 mg/kg，之后每周1 mg/kg，每周1次，療程為12周，患者可獲得銀屑病面積與嚴重指數≥75%的改善，銀屑病面積和嚴重程度指數可以減少50%以上。依法利珠單抗安全性高，不良反應主要為出現類似流感的癥狀[18]。

4.4英利昔單抗 英利昔單抗可與TNF-α高效特異性結合，阻斷TNF-α與相應受體結合，發揮治療作用。英利昔單抗治療銀屑病每次劑量為5 mg/kg或者10 mg/kg，一般2周內可明顯改善患者的癥狀，對不穩定的紅皮型或膿皰型銀屑病，可迅速控制患者病情，此外，英利昔單抗還可以改善銀屑病性關節炎患者的癥狀和體征[19]。英利昔單抗的不良反應主要有皮疹、發熱、關節炎、淋巴結腫大等，因此患者用藥前應作藥敏試驗，試驗陰性者方可使用。

5 中醫中藥療法

在臨床治療銀屑病的方法中，中醫中藥越來越受到人們的重視，中醫學認為銀屑病主要是營血虧損，生風化燥，肌膚失養所致。中藥治療銀屑病不但有效而且不良反應較小，已取得了一定的成果。田剛[20]用涼血解毒湯(白蘚皮15～20 g、紫草根15～30 g、生槐花15～30 g、土茯苓30 g、蚤休15～30 g、赤芍10～15 g、生地黃15～30 g、白茅根15～30 g、大青葉15～30 g，水煎，每日服用1劑，分2次早晚服用)治療血熱型銀屑病36例，結果總有效率為94.4%，與口服復方青黛膠囊比較，差異有統計學意義。張卓等[21]用清熱涼血解毒湯(水牛角60 g、蒲公英100 g，紫草、大黃、玳瑁各20 g，金銀花、石膏各50 g，白癬皮、丹參、丹皮各30 g，白茅根150 g、甘草10 g，水煎，每日服用1劑，分3次服用)治療尋常型銀屑病60例，同時加外用藥洗癬方治療，總有效率為91.67%。王學軍[22]等用丹槐銀屑濃縮丸(由紫草、白鮮皮、大青葉、黃連、槐花、地黃、赤芍、丹參等11味藥組成)口服治療尋常型銀屑病264例，每次10 g，每日3次，療程30 d，結果總有效率為87.41%，與郁金銀屑片比較，差異有統計學意義。榮顯會等[23]用透疹解毒散(水牛角濃縮粉20 g、青黛20 g、桔梗50 g、連翹60 g、牛蒡子50 g、金銀花60 g、生地黃50 g、玄參60 g、赤芍藥50 g、熟大黃50 g、土茯苓60 g、槐花50 g、生甘草60 g，共研細面，過80目篩，每次15 g，每日2次，治療尋常型銀屑病，2個月為1療程，總有效率為77.67%。林國書等[24]用窄譜中波紫外線聯合中藥藥浴(土茯苓30 g、地膚子15 g、當歸20 g、白蘚皮20 g、長卿20g、苦參15 g、蛇床子20 g、蒼耳子15 g、百部15 g、土槿皮10 g、白蒺藜15 g、大黃10 g，每劑每次煎煮30 min，濾藥液約5 L溶于盛熱水的浴盆中，溫度調至35～42 ℃，水位調至浸到患者全身)，結果單獨治療組總有效率為70%，聯合治療組總有效率為96.7%。中醫中藥治療尋常型銀屑病也有自身的不足之處，如治療過于個體化，對該病辨證分型的認識和病因病機的研究還有待統一，藥物和方劑的使用有待規范化和標準化。

6 小 結

治療銀屑病的藥物種類多，如維A酸類、甲氨蝶呤、環孢素、復方甘草酸苷等，但多存在各自缺點和局限性，患者應該根據自身病情合理用藥，此外還有物理療法、免疫生物學治療、中醫中藥療法等，經過規范治療，多數患者的病情可以控制或治愈。銀屑病的治療需根據病情采用個體化原則進行聯合、交替、序貫治療，以提高臨床治療效果，減少不良反應。隨著銀屑病研究的不斷深入，期望臨床有更多、更有效的治療方法問世，為廣大銀屑病患者解除痛苦。

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