糖尿病合并心臟自主神經病變應用心電圖的價值研究進展

趙世田(綜述)，李耀麗(審校)

(天津市紅橋區咸陽北路街社區衛生服務中心，天津 300131)

糖尿病心臟自主神經病變是糖尿病微血管病變及代謝異常導致的神經病變，是2型糖尿病中最常見的慢性并發癥之一，2型糖尿病患者一旦出現心臟自主神經病變將使心臟意外的風險加大，臨床主要表現為持續性竇性心動過速、直立性低血壓、無癥狀性心肌缺血及無痛性心肌梗死等，甚至發生猝死。糖尿病心臟自主神經病變可通過與之相關的心電圖異常參數表現出來，早期識別心電圖參數的改變有助于早期診斷和干預治療，對減少糖尿病患者心臟意外的發生至關重要。現將心電圖在糖尿病合并心臟自主神經病變中應用價值的研究現狀及進展綜述如下。

1 糖尿病合并心臟自主神經病變的發病機制

自主神經系統主要參與調節內臟和血管平滑肌、腺體的活動，通常不能隨意控制，又稱為不隨意神經系統，可分為交感神經和副交感神經，對于接受雙重神經支配的器官的作用，通常是互相拮抗。心血管系統受到心臟自主神經系統的雙重調控，在白天和立位活動時，心臟交感神經張力占優勢，導致心率加快、傳導加速和心肌收縮力增強；在夜間和平臥休息時，心臟副交感神經張力占優勢，導致心率減慢、傳導減速和心肌收縮力減弱，表現為同心臟交感神經興奮相反的生理效應[1]。糖尿病合并心臟自主神經病變時，支配心血管系統的自主神經系統失衡，主要表現為在夜間和平臥休息時，副交感神經活動不再占主導地位，導致心臟異常電生理活動，表現為心率及血流動力學異常[2]。心率異常主要包括靜息性心動過速、心率變異性減小及心率固定等；血流動力學異常主要包括體位性低血壓、無痛性心肌梗死、心功能下降和心源性猝死等。研究發現，心臟異常電生理活動可用與之相關的心電圖參數異常表現出來，如QTc間期延長、心率變異性減小和空間QRS-T夾角增大等[3]。臨床治療自主神經病變較為困難，預后不良。統計數據表明，糖尿病伴有自主神經病變者5年病死率達到50%，其中心源性猝死占到28%[4]。

2 糖尿病合并心臟自主神經病變的診斷試驗

糖尿病合并心臟自主神經病變的診斷試驗，采用的是國際通用的方法，依據美國糖尿病協會關于自主神經病變的標準，心臟自主功能評估的診斷試驗主要包括以下4項：心率對深慢呼吸、Valsalva試驗(最長R-R間期與最短之比)、體位改變的反應和立位時血壓的變化[5]。其中，前3項由心電圖記錄中的R-R間期自動評定，立位時血壓的變化通過臥位與站立位1 min后測得的血壓值的差值評定。每項試驗結果分為3個等級，分數=0為正常，分數=1為臨界，分數=2為異常，當試驗結果有兩項及以上異常時，可診為心臟自主神經病變。凌丹蕓等[6]報道，診斷試驗需要患者的積極配合，臨床操作難以實現標準化，且試驗耗時長，不能用于早期診斷糖尿病合并心臟自主神經病變，也無法對其嚴重程度實現量化。

3 糖尿病合并心臟自主神經病變的心電圖改變

近年來心電圖診斷在糖尿病合并心臟自主神經病變中的作用日漸重要，與傳統的診斷試驗相比，心電圖不受患者配合度的影響，重復性好，用于糖尿病合并心臟自主神經病變的診斷更客觀和更方便[7]。

3.1心率變異性 在每搏心臟跳動中，心臟R-R間期受到心臟自主神經功能的影響產生變化，這種心率間隔異數即稱為心率變異性，這種心率波動本身是可以定量的。多項研究表明，心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經病變最早的指標，是無癥狀心肌缺血及繼發心血管意外的最強預測指標，也是反映交感神經及副交感神經張力及兩者平衡的重要指標[8-9]。臨床使用β受體阻滯劑、副交感神經激動劑等改善或延緩心率變異的藥物，可顯著改善糖尿病自主神經功能紊亂，減少心血管意外發生率[10]。

心率變異性指標包括時域分析及頻域分析。時域分析有平均心率、平均R-R間期、24 h期間RR間期標準差、全部5 min平均R-R間期標準差、全部5 min R-R間期標準差平均值、R-R間期>50 ms變異百分比以及連續R-R間期均方平方根這7個參數，其中24 h期間R-R間期標準差可評估心率總體變化，反映交感及副交感神經對心率的雙重調節；全部5 min平均R-R間期標準差可評估心率變化中長期慢變化成分；連續R-R間期均方平方根可評估心率變化中長期快變化成分[11]。頻域分析包括總功率(反映全部心率變異性強度)、高頻功率光譜密度(反映副交感神經功能)、低頻功率光譜密度(反映自主神經系統相互作用)、極低功率光譜密度、超低頻功率及低頻功率/高頻功率(反映交感與副交感神經均衡性)6個參數。Kardys等[12]研究表明，糖尿病并發自主神經病變首先為副交感神經系統損傷，導致夜間和平臥休息時心動過速。Lombardi等[13]研究發現，心率變異性的頻域分析較傳統診斷試驗能更好早期診斷心臟自主神經病變，2型糖尿病患者尚未出現臨床癥狀時，低頻功率光譜密度可顯示出異常，有助于早期診斷，從而早期進行有效的綜合治療。

3.2空間QRS-T夾角 空間QRS-T夾角指QRS波空間向量同T波空間向量形成的夾角，通過計算QRS波同T波平均向量的余弦值得出，是一種新近出現的心電圖標志物，可有效評價所有心室動作電位形態的不同[14]。測定空間QRS-T夾角具有花費低、方便快捷和不易受心率或者計算錯誤影響等特點，可作為一種簡單有效的監測指標，其值增大提示有發生室性心律失常的潛在危險。黃瑩等[15]研究顯示，糖尿病患者的空間QRS-T夾角較正常人增大，但小于糖尿病合并心臟自主神經病變患者，提示合并心臟自主神經病變者發生室性心律失常風險大大增高，QRS-T夾角與心臟自主神經病變的出現和嚴重程度顯著相關。

3.3QT間期、QTc間期 QT間期指心室開始去極化到結束復極化之間的時間，連續測量3個及3個以上QT間期，取平均值，是評估心臟交感及副交感神經平衡性的心電圖指標之一，在交感神經占上風時尤顯優勢。QT間期由普通心電圖即可得出，作為一項操作簡單和無創性的技術可用于心臟自主神經病變的臨床篩查。許樟榮[16]研究表明，測量QT間期最佳導聯為V3導聯，當V3導聯QT界線不清楚時可結合V2、V4及V5導聯。目前臨床常用經心率校正的QT間期即QTc間期，QTc間期延長(>0.44 s)提示整個心室復極延遲，可引發心律失常甚至猝死。QTc間期延長用于糖尿病患者合并心臟自主神經病變的診斷，有較高的敏感性和特異性。湯正義等[17]研究發現，在糖尿病患者中易觀察到心臟自主神經病變的發生，當患者的QTc間期延長時心血管意外發生率及病死率均增加。Carnethon等[18]研究證實，原因可能是合并心臟自主神經病變的糖尿病患者，QTc間期延長致使其心電生理不穩定，因而極大的增加了其心律失常和心源性猝死發生率。在糖尿病合并心臟自主神經病變患者中，QTc間期延長是獨立預測指標，其延長的時間與心臟自主神經病變的病變程度呈正相關，因此，QTc間期的測量臨床意義重大[19]。

4 小 結

心臟自主神經病變是2型糖尿病中最常見的慢性并發癥之一。傳統診斷試驗不能早期診斷和對其嚴重程度實現量化。心電圖在糖尿病合并心臟自主神經病變的診斷上優勢明顯，它不受患者配合度的影響，重復性好，更加客觀和方便。心率變異性下降是診斷糖尿病合并心臟自主神經病變最早指標，也是無癥狀心肌缺血及繼發心血管意外最強預測指標。QRS-T夾角與心臟自主神經病變的出現和嚴重程度顯著相關，可有效評價所有心室動作電位形態的不同。QT間期和QTc間期延長是獨立預測指標，臨床意義重大。臨床重視糖尿病患者的早期心電圖參數異常改變，對于實現早診斷、早治療，提高患者生存質量，降低心臟自主神經病變致死率至關重要。

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