CYP2C9基因突變與心臟瓣膜置換術后華法林初始劑量的相關性研究

薛 軍，彭 齊，陳曉英，胡大清，胡國智

機械瓣膜置換術為心臟瓣膜病的有效治療方法，但術后血栓形成可致卡瓣等嚴重并發癥，術后服用華法林可降低血栓發生風險。目前華法林給藥方案多由醫生經驗決定，即開始給一個標準量，然后每日測定凝血酶原時間-國際標準化比值(PT-INR)，根據INR值調整用量，直至達到治療目標窗［1］。國外研究資料顯示，在華法林抗凝治療初始階段，INR值波動較大，發生血栓或出血風險較高［2］。隨著華法林基因組學研究的深入，發現細胞色素P4502C9(CYP2C9)基因突變可能是不同患者間所需華法林劑量差異的主要原因。本研究通過觀察108例行心臟機械瓣膜置換手術患者在服用華法林初始階段的藥物反應，探討CYP2C9基因突變與華法林初始劑量的關系。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇2012年3—8月武漢亞洲心臟病醫院擇期行心臟機械瓣膜置換術患者108例，男50例，女58例。入選標準:①經心臟超聲證實有二尖瓣或同時合并有主動脈瓣病變;②心功能Ⅱ～Ⅲ級(NYHA心功能分級);③不合并冠心病或其他需同時行手術治療的心臟疾患;④凝血功能正常，無血液系統疾病;⑤肝腎功能正常。術前行華法林基因檢測，發現CYP2C9*3雜合突變8例，未突變100例，分為突變組與無突變組。兩組年齡、身高、體重等一般資料比較差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

1.2 給藥方法 兩組術后均入重癥監護病房，常規行血流動力學監測，給予多巴胺、硝酸甘油、硝普鈉及地高辛治療，并根據尿量情況適當應用利尿劑。術后24 h內開始服用華法林(規格:3 mg，芬蘭奧立安藥廠，批號:1569755)，根據INR值不斷調整華法林用量，直至INR值為2.0～2.5。

1.3 標本采集 分別在術前及術后1～5 d抽取靜脈血測定PT-INR，從血液中提取患者DNA，擴增目的片段，再進行測序反應。DNA提取采用TIANGEN血液基因組提取試劑盒，測序儀為美國ABI 3500 Genetic Analyzer。

1.4 統計學方法 采用SPSS 17.0軟件進行分析，計數資料用率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料用均數±標準差(x±s)表示，組間比較采用t檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 華法林初始劑量及初始累積劑量 華法林初始劑量突變組為(2.47±0.48)mg，無突變組為(2.52±0.45)mg，初始累積劑量突變組為(11.87±2.35)mg，無突變組為(12.14±2.21)mg，兩組比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

2.2 服用華法林前后INR值 術后患者在服用華法林第1～5天，突變組INR值均較無突變組升高(P＜0.05)，提示突變組超出治療窗(INR值2.0～2.5)可能性較大，患者面臨較大的出血風險，見表2、圖1。

表1 兩組擇期行心臟機械瓣膜置換術患者臨床資料

表2 兩組擇期行心臟機械瓣膜置換術患者服用華法林前后國際標準化比值(x±s)

圖1 兩組擇期行心臟機械瓣膜置換術患者服用華法林不同時間的國際標準化比值變化趨勢

3 討論

心臟機械瓣膜置換術后易形成血栓，因此術后必須服用抗凝藥物。有研究證實，接受華法林抗凝治療的患者，其血栓發生率低于接受血小板拮抗劑治療者［3］。目前華法林是心臟機械瓣膜置換術后抗凝治療公認的首選藥物。華法林通過抑制維生素K環氧化還原酶活性，阻止維生素K循環利用，使維生素K依賴性凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ無法激活，從而發揮抗凝作用［4］。目前國內對于華法林抗凝治療目標尚無統一標準，多數醫院建議心臟機械瓣膜置換術后INR值在1.8～2.6［5-6］。我院術后患者華法林抗凝治療目標與置換瓣膜有關:主動脈瓣(INR 1.8～2.2)、二尖瓣(INR 2.0～2.5)、三尖瓣(INR 2.5～3.0)，如同時置換雙瓣，則取較高INR值為目標。華法林劑量分為初始劑量和維持劑量。理論上華法林初始劑量平均為3 mg/d，治療4～5 d后可使INR值＞2.0。出血是華法林抗凝治療最常見并發癥，其中致死性出血發生率可達0.6%［7］。對華法林敏感的患者、老年人和出血高危患者，初始劑量應≤3 mg/d。如何在服用華法林早期使INR值達標，并避免發生出血，是臨床醫生面臨的難題。由于華法林初始劑量沒有明確的指南建議，因此在初始階段由于過度抗凝導致出血的發生率遠高于維持階段［8-10］。既往研究發現CYP2C9基因突變對華法林維持劑量影響較大，原因是基因突變可使肝臟對華法林的清除能力下降70% ～85%［11］。在亞洲人群中也有類似發現，如日本人中基因突變患者華法林維持劑量為(3.36±1.43)mg/d，無突變組為(1.86±0.8)mg/d［12］;還有在中國香港人中基因突變患者華法林維持劑量為(3.01±1.23)mg/d，而無突變組為(1.94 ±0.43)mg/d［13］。Anderson 等［14］研究發現，結合CYP2C9基因多態性及臨床指標的指導下的給藥方法能夠提高華法林起始劑量的準確性。

本研究發現，有或無CYP2C9基因突變者在服用華法林初期的累積劑量無明顯差異，所有患者的INR值均可在服藥后第6天達標。在服用華法林初期，CYP2C9基因突變可使INR值明顯升高，患者可能面臨較大出血風險，這與Schwarz等［15］研究結果相似。

華法林是目前應用最廣泛的口服抗凝制劑，其較大的劑量個體差異與相對較窄的治療窗對臨床醫生提出了挑戰［16］。有報道，華法林維持劑量與體重指數等因素無關［17］，遺傳因素是造成其維持劑量個體差異的主要原因之一［18-19］。但對于CYP2C9基因突變與華法林初始劑量的關系研究較少。有研究報道，CYP2C9基因突變在我國漢族人群中發生率達3%［20］，而在白種人群中為 6.5% ～ 9.7%［21］。因此，CYP2C9基因突變與華法林初始劑量的研究具有較大意義，可以進一步闡釋華法林劑量的個體差異，并對臨床合理安全用藥具有指導作用。

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