中西醫結合治療慢性膽囊炎臨床療效的meta分析

趙清濤，崔 欣，陳 迪

慢性膽囊炎是由于炎癥、結石等因素反復刺激，使纖維組織增生，囊壁增厚，與周圍組織發生粘連引起［1］。隨著人們生活水平的提高和飲食習慣的改變，慢性膽囊炎臨床發病率呈明顯上升趨勢［2］。慢性膽囊炎臨床發病多合并膽結石，患者臨床表現為消化不良、上腹脹痛和黃疸等癥狀。急性期可表現為上腹或右季肋部劇烈的疼痛，且難以忍受，有Murphy征表現［3］?，F代醫學認為，本病多因結石刺激、細菌感染、病毒性肝炎、化學性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎和膽源性膽囊炎亦屬此范疇。一般采用解痙止痛、控制感染、利膽、手術等治療。祖國傳統醫學認為本病屬于中醫“膽脹”、“脅痛”、“黃疸”范疇。中醫治療以疏肝利膽，通腑泄熱為主。有關中西醫結合治療慢性膽囊炎的文獻報道較多，但缺乏大樣本、多中心的研究報道。本文擬采用meta分析方法，對所收集的隨機對照研究文獻，進行系統分析、評價，為進一步指導慢性膽囊炎的臨床診療提供參考。

1 材料與方法

1.1 文獻收集 本研究文獻主要來源于PubMed、EMbase、Medline和循證醫學數據庫(EBMR)、中國期刊全文數據庫(CNKI)、中國科技期刊全文數據庫(VIP)、萬方數據庫，均為1990年1月—2014年8月正式發表的文獻。采用主題詞檢索，檢索詞為:“中醫”或“Traditional Chinese Medicine”、“慢性”、“膽囊炎”、“膽結石”、“Cholecystitis”。

1.2 文獻納入與排除標準 納入標準:①研究設計:隨機對照試驗(RCT);②納入的研究文獻至少包括療效評定、不良反應中的任何一項指標;③具有詳細的療效、不良反應研究數據。排除標準:①研究內容不同時包括“中西醫結合治療”與“西醫治療”療效的比較，如單純中醫治療、對照組非西醫治療等;②研究中病例少于10例;③療效、不良反應數據較少，不能滿足meta分析要求;④綜述、摘要、會議論文。

1.3 數據提取 由2名研究者獨立對納入文獻進行數據提取，意見不一致時，需提交課題組討論解決。提取信息包括:第一作者、發表年份、樣本量、兩組療效指標的數據(定量資料提取均值和標準差;定性資料提取相應的例數)。

1.4 療效判定標準 治愈:臨床癥狀和體征完全消失，B超檢查膽囊大小及壁厚正常;顯效:臨床癥狀和體征基本消失，B超檢查膽囊大小及壁厚明顯改善;有效:臨床癥狀和體征大部分消失，B超檢查膽囊大小及壁厚有改善;無效:臨床癥狀和體征無明顯緩解，B超檢查膽囊仍增大、壁厚、毛糙?？傆行?(治愈+顯效+有效)/總例數×100%。

1.5 文獻質量評價 納入隨機對照試驗的方法學質量證據水平按Jadad量表進行評價［4］，包括隨機、分配隱藏、雙盲、退出或失訪。具體評分標準如下:提及隨機方案得1分，隨機方案較合理得2分;有分配隱藏方法得1分，分配隱藏方法描述合理得2分;提及盲法方案得1分，詳細描述雙盲法得2分;描述退出或失訪，或用表格方式表現了不良反應并報告了每例的不良反應得1分。根據上述評分標準，由2位評價員獨立選擇試驗，仔細閱讀全文并篩選提取相關資料，交叉核對以確保文獻提取質量與分析結果的一致性，遇有分歧，協商判定，仍無法確定者，請教研究指導人員。最后得分≥3分屬于高質量文獻，得分＜3分屬于低質量文獻。

1.6 統計學方法 本研究采用RevMan統計軟件進行meta分析。療效等定性指標采用相對危險比(RR)和95%可信區間(95%CI)作為衡量危險因素的合并效應量。異質性檢驗是評估合并數據所用模型的重要步驟，受限利用χ2檢驗或Cochrane-Q檢驗進行異質性分析，根據異質性檢驗選用相應的合并方法:若各研究結果間不存在異質性(P≥0.1)，則采用固定效應模型進行數據合并;若各研究結果間存在異質性(P＜0.1)，則采用隨機效應模型進行數據分析。采用 Begg＇s、Egger＇s檢驗及漏斗圖進行發表偏倚的檢驗，α=0.05為檢驗水準。

2 結果

2.1 納入文獻的基本特征 本研究共檢索到1990年1月—2014年8月國內、外發表的相關文獻71篇。經過通讀全文，根據納入、排除標準，剔除31篇不符合納入標準的文獻。最終，共納入40項隨機對照試驗，共包括慢性膽囊炎 4743 例［3，5-43］。其中，采用中西醫結合治療2423例，作為治療組;采用單純西醫治療2320例，作為對照組(表1)。對照組主要采用抗生素抗菌消炎，疼痛嚴重患者口服鎮痛藥和解痙藥、合并結石患者使用熊去氧膽酸，溶石排石藥物進行治療，治療組在對照治療方案的基礎上聯合中成藥或湯劑進行治療。

2.2 納入文獻質量評價 本次研究納入40項隨機對照試驗，均采用隨機分組對研究對象進行分組，其中僅1項研究提及采用隨機數字表法進行分組。因為中西醫結合治療與單純西醫治療在用藥方面的顯著差別，沒有研究采用盲法。所以，納入研究文章全部低于3分，屬于低、中質量文章。

2.3 meta分析結果 納入的40項研究均對兩組臨床療效進行比較。通過異質性檢驗發現各研究間存在顯著異質性(χ2=119.08，P＜0.001;I2=67%)。因此，我們采用隨機效應模型進行RR估計，合并 RR=1.20(95%CI:1.15，1.25)，差異有統計學意義(Z=8.76，P＜0.001)，見圖1。結果表明，中西醫結合治療與單純西醫治療慢性膽囊炎效果存在顯著差異。治療組總有效率為94.18%，對照組總有效率為79.01%。因此，我們認為中西醫結合治療慢性膽囊炎有效率顯著高于西醫治療。

2.4 發表偏倚 我們采用Begg＇s和Egger＇s檢驗對各研究間的發表偏倚進行分析。結果顯示，各研究間均不存在顯著發表偏倚(Begg＇s檢驗:z=1.13，P=0.291;Egger＇s 檢驗:t=2.21，P=0.053)。同時，從漏斗圖看出，各研究對稱分布在中軸兩側，說明各研究間不存在顯著發表偏倚。因此，發表偏倚對分析結果影響較小，meta分析結果可靠，見圖2。

3 討論

慢性膽囊炎是消化系統常見病、多發病，病程長、易復發，臨床以右上腹及右肩背部疼痛不適、腹部飽脹感、噯氣、厭食油膩等為主要表現。現代醫學認為，本病多因膽囊結石刺激、細菌感染、病毒性肝炎、化學性損害、寄生蟲及急性膽囊炎遷延等引起，萎縮性膽囊炎亦屬此范疇［44］。一般采用解痙止痛、消炎利膽、手術等治療［2］。中醫理論認為，肝位于右脅下，膽附于肝，肝膽經脈相連，互為表里。膽汁生于肝，協助肝臟發揮疏泄作用。膽汁通過肝的疏泄功能下注于腸，以助脾胃的消化。如果情志過激，飲食不節，中焦濕熱，導致氣血郁滯，熱結不散，而成膽囊炎。目前，關于中醫治療與西醫治療慢性膽囊炎臨床療效比較的研究較多，但缺乏大樣本研究且結果并不完全一致。因此，我們采用系統評價的方法對中西醫結合治療與單純西醫治療慢性膽囊炎的臨床療效進行綜合比較。

表1 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究基本特征

圖1 中西醫結合治療與單純西醫治療慢性膽囊炎臨床療效meta分析

圖2 納入慢性膽囊炎臨床療效觀察的各研究漏斗圖

本研究meta分析結果顯示，中西醫結合治療慢性膽囊炎的短期療效顯著優于單純西醫治療?？梢钥闯?，采用西醫聯合中醫辨證治療可以提高療效。但各研究質量較低，缺乏對隨機分配方案、隨訪等描述，可能影響meta分析結果的可靠性。因此，今后設計和實施臨床試驗時需根據以上問題進行改進。

總之，中西醫結合治療慢性膽囊炎與單純西醫治療相比，具有較好的臨床療效。在臨床實踐過程中，可以結合患者的個體情況，給予中醫或中西醫結合治療，保證治療效果。但是，其臨床治療效果仍需要通過大規模的隨機對照試驗對結果進行驗證。

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