髓外漿細(xì)胞瘤1例的臨床與病理分析

薛軍，謝曉競，黃文斌

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院血液科；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院內(nèi)分泌科；3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210006

髓外漿細(xì)胞瘤1例的臨床與病理分析

薛軍1▲，謝曉競2，黃文斌3

1 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院血液科；2 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院內(nèi)分泌科；3 南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京第一醫(yī)院病理科，江蘇 南京 210006

本文報道一例髓外漿細(xì)胞瘤，患者，女性，55歲，以前額包塊三個月入院，體檢頭顱前額部可見一8×7 cm2包塊，血清免疫球蛋白量和骨髓漿細(xì)胞數(shù)正常，頭顱MRI顯示前額部梭形隆起，蝶竇、雙則篩竇及上額竇可見異常信號，行鼻腔鏡檢及病理組織顯示漿細(xì)胞瘤，免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD138、λ，通過復(fù)習(xí)文獻(xiàn)討論了此病的診斷標(biāo)準(zhǔn)和鑒別診斷，加深了對漿細(xì)胞瘤中的特殊類型髓外漿細(xì)胞瘤的認(rèn)識和診斷水平。

多發(fā)性骨髓瘤；孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤；髓外漿細(xì)胞瘤

1 病歷摘要

患者，女，54歲，因“前額包塊3月”入院。3月前在無明顯誘因下出現(xiàn)前額無痛性包塊，并逐漸增大，同時發(fā)現(xiàn)右鎖骨處也有一包塊，前往腦科醫(yī)院就診，擬診為“腦纖維瘤”，患者不愿手術(shù)治療回家。病程中無發(fā)熱，無骨痛，消瘦明顯，左鼻腔出血一次，由于前額包塊逐漸增大，來我院就診。既往體健，三個月前在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院發(fā)現(xiàn)脾腫大，行“切脾術(shù)”，病理示：淤血性脾腫大，肝臟早期纖維化。無煙酒嗜好。父母體健，家族史無特殊。

入院體檢：T 37℃，P 70次/分，R 14次/分，BP 100/60 mmHg。神志清楚，體態(tài)消瘦，無貧血貌，頭顱前額部可見一8×7 cm2包塊，質(zhì)硬如鼻，無壓痛，壓之凹陷可復(fù)原。球結(jié)膜紅潤，鞏膜不黃，咽無充血，扁桃體不大，淺表淋巴結(jié)無腫大。頸無抵抗，氣管居中，甲狀腺無腫大，胸骨中下段無壓痛，兩肺呼吸音清，未聞及干濕性羅音。心界不大，心率80次/分，未聞及雜音。腹平軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，無移動性濁音，腸鳴音正常。脊柱無畸形，活動不受限，椎體無壓痛，兩下肢無凹陷性浮腫，生理反射存在，病理反射未引出。

室驗室檢查：WBC 7.6×109/L，N 0.21，L 0.74，M 0.05，Hb 103g/L，BPC 150×109/L，紅細(xì)胞呈串錢樣排列，尿蛋白陰性，尿本周氏蛋白陰性。總蛋白77.1 g/L，白蛋白31.6 g/L，球蛋白45.5 g/L，血清乳酸脫氫酶及β2-微球蛋白正常，C-反應(yīng)蛋白1.76 mg/L，肝酶和腎功能正常，免疫球蛋白A 40.4 g/L，免疫球蛋白G17.6 g/L，免疫球蛋白M1.08 g/L，血清蛋白電泳：Albumin 43.1%，Alpha1 1.8%，Alpha2 5.5%，Bata 37.6%，Gamma12.0%，骨髓像示：增生活躍，粒紅巨三系均增生，漿細(xì)胞數(shù)0.5%，成熟紅細(xì)胞呈串錢樣排列。頭顱MRI：前額部及其下方皮下組織內(nèi)可見梭形隆起，信號較均勻，T1WI稍低等信號，T2WI信號增高，壓脂像稍高信號；蝶竇、額竇、雙則篩竇及雙則上額竇可見異常信號，TIWI稍低等信號，T2WI信號稍抬高，其中雙則上額竇T2WI高信號。額骨、蝶骨及副鼻竇壁骨質(zhì)異常信號欠完整，診斷為前額及鼻骨前上占位，全副鼻竇病變。胸部CT：胸骨及右側(cè)第二前肋骨骨質(zhì)破壞，周圍可見軟組織密度影，邊緣尚光滑，左側(cè)第二胸肋關(guān)節(jié)旁，右側(cè)第三、八肋骨內(nèi)側(cè)緣可見多個軟組織塊影，均以廣基底與胸膜相連。胸壁多發(fā)軟組織塊影（見圖1）。

2 臨床討論

腦外科醫(yī)師：患者為中老年婦女，首次來我科就診，病史簡單，近三個月因前額部無痛性包塊明顯長大而就診，無壓痛，活動度欠佳，頭顱攝片顯示棱形軟組織包塊，骨質(zhì)無明顯破壞，我們考慮下例疾病可能：（1）骨瘤：多在兒童發(fā)病，男性較多。生長慢，癥狀較輕。無惡變趨向。多發(fā)生在顱骨，分致密骨瘤及松質(zhì)骨瘤兩類。致密骨瘤顯示隆起，外壁光滑，顱骨骨瘤基底寬廣，呈波狀。位內(nèi)板者則內(nèi)板增厚，骨密度均勻增加，骨質(zhì)破壞與骨化程度常不一致。發(fā)生于鼻副竇的骨瘤多見于額及篩竇，常呈分葉狀，有蒂，邊緣整齊，密度均勻一致，長大可占滿鼻竇腔，甚至頂起竇壁，引起額面畸形。（2）腦膜瘤：生長快，呈不整形新骨增生，可出現(xiàn)骨樣改變。瘤基底寬，并可有顱板溶骨改變。腫瘤血供增多，致附近血管溝影增寬增多。（3）纖維瘤：多見于皮下，生長緩慢，一般較小、邊緣清楚、表面光滑、質(zhì)地較硬、可以推動，病理切片可確定腫瘤性質(zhì)。（4）嗜酸細(xì)胞肉芽腫：它是一種局限于骨骼的良性組織細(xì)胞增生癥，多數(shù)只有單個溶骨性病灶，病變除侵犯肋骨、顱骨外，亦可侵犯脊柱，骨盆及其他內(nèi)臟，從而引起相應(yīng)部位的臨床表現(xiàn)，受損處以骨痛為主要癥狀，一般無全身癥狀或僅有低熱，肝脾淋巴結(jié)一般不腫大。X線檢查：骨呈圓形或橢圓形溶骨性缺損陰影，以上皆需病理活檢，但患者及家屬拒絕做包塊活檢術(shù)。

耳鼻喉科醫(yī)師：該患者影像學(xué)檢查提示各鼻竇可見廣泛異常信號，但病變性質(zhì)不明，常規(guī)檢查發(fā)現(xiàn)左鼻腔內(nèi)有新生物，易出血，鉗出組織送病理，并給予前鼻孔凡士林沙條填充壓迫止血。應(yīng)注意與T細(xì)胞淋巴瘤（中線惡組）、低分化癌、惡性黑色素瘤以及上呼吸道非特異性感染所致的漿細(xì)胞浸潤和非腫瘤性漿細(xì)胞增生等相鑒別，以上必需做免疫組化鑒別診斷。（1）鼻腔原發(fā)性惡性腫瘤臨床少見，而種類較多，可分為上皮來源的鱗癌、腺癌、腺樣囊性癌、粘液表皮樣癌、腺泡細(xì)胞癌等和非上皮來源的淋巴瘤，嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤，惡性黑色素瘤等。（2）鼻腔非霍奇金淋巴瘤的發(fā)病率約占全部非霍奇金淋巴瘤的2%～8.3%，病理來源主要以T淋巴細(xì)胞或T/NK淋巴細(xì)胞為主，以往診斷的惡性組織細(xì)胞增生癥、多形性網(wǎng)狀細(xì)胞增生癥等現(xiàn)均已證實為T細(xì)胞淋巴瘤。（3）鼻腔鱗狀細(xì)胞癌在鼻腔原發(fā)性惡性腫瘤中最為常見。（4）惡性黑色素瘤最常見于皮膚，原發(fā)于鼻腔者臨床少見，其發(fā)生率約占全部惡性黑色素瘤的1%，占鼻腔鼻竇腫瘤的4%以下，本病惡性程度高，易復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移，預(yù)后差，CT表現(xiàn)與鼻腔其他惡性腫瘤類似，不具有特異性，常表現(xiàn)為單側(cè)鼻腔。（5）髓外漿細(xì)胞瘤是一種由單克隆漿細(xì)胞異常增生而形成的少見惡性腫瘤，在漿細(xì)胞惡性腫瘤中不足4%，80%發(fā)生于頭頸部，以鼻腔、副鼻竇及鼻咽部常見。

圖1 頭顱MRI：前額部梭形隆起（1A）；蝶竇、額竇、雙側(cè)篩竇及雙側(cè)上額竇可見異常信號（1B）；胸部CT：胸骨及右側(cè)第二前肋骨骨質(zhì)破壞，周圍可見軟組織密度影（1C）。

圖2 漿細(xì)胞彌漫性分布，可見雙核（2A，箭頭所指），CD138（2B）和λ陽性表達(dá)（2C）。

影像科醫(yī)師：患者頭顱及胸部MRI和CT顯示前額及鼻骨前上占位，全副鼻竇病變，部分肋骨和胸骨骨質(zhì)破壞，應(yīng)注意與骨囊腫和骨巨細(xì)胞瘤相鑒別，鑒別診斷時應(yīng)考慮到骨髓浸潤性病變，如轉(zhuǎn)移瘤、骨淋巴瘤、白血病等，后三者均為惡性程度較高的病變，單發(fā)者更少見，結(jié)合臨床資料綜合分析，不難鑒別，但最終診斷均需病理學(xué)檢查。

血液科醫(yī)師：該患者的臨床特點為：（1）中老年女性；（2）頭顱前額部巨大無痛性軟組織包塊，近三個月生長較快；（3）胸骨和肋骨有骨質(zhì)破壞；（4）全副鼻竇病變；（5）球蛋白輕度增高。首先考慮多發(fā)性骨髓瘤的可能，但骨髓檢查漿細(xì)胞數(shù)并無增加，但外周血和骨髓片中紅細(xì)胞成串排列，血清蛋白電泳Bata 37.6%，明顯增高，表現(xiàn)出M蛋白血癥的疾病應(yīng)重點排查，但鼻竇和鼻腔病變似乎無法解釋。

3 病理檢查結(jié)果與總結(jié)

血細(xì)胞形態(tài)室技師：在患者髂后上棘穿刺，取材制片染色佳，骨髓三系增生活躍，各系比例形態(tài)未見異常，漿細(xì)胞占0.5%，仔細(xì)檢查未見異常細(xì)胞和轉(zhuǎn)移性病灶，骨髓和外周血片成熟紅細(xì)胞呈串排列，骨髓像不支持多發(fā)骨髓瘤的診斷。

病理科醫(yī)師：左鼻腔病理組織鏡檢顯示：腫瘤細(xì)胞彌漫性分布，瘤細(xì)胞中等大小，圓形或卵圓形，境界較清，胞質(zhì)豐富，嗜酸性，核圓形或腎形，居中或偏位，部分呈雙核，部分細(xì)胞核內(nèi)可見包涵體，并可見核分裂像。免疫組化結(jié)果：CD138（+++），CD20（-），CD79a （-），CD45RO（-），CD3（-），HMB45（-），S-100蛋白（-），λ（+），κ（-）。免疫組化腫瘤細(xì)胞表達(dá)CD138、λ，而CD20、CD3、CD45RO、CD79a、S-100蛋白、HMB45、κ、Ckpan均陰性，故診斷為漿細(xì)胞瘤（見圖2）。

應(yīng)注意與以下疾病相鑒別：（1）未分化癌：細(xì)胞體積通常較大，胞質(zhì)較少，核深染，核分裂多見，核仁明顯，與漿細(xì)胞瘤較為相似，然其瘤細(xì)胞中無成熟漿細(xì)胞，免疫組化染色中低分化癌呈CK（+），不表達(dá)漿細(xì)胞抗原，可以據(jù)此鑒別；（2）小細(xì)胞性惡性黑色素瘤：特別是無色素性，腫瘤細(xì)胞成片排列，瘤細(xì)胞體積較大，核呈空泡狀，免疫組化呈HMB45和S-100蛋白陽性；（3）原始神經(jīng)外胚葉腫瘤（PNET）：有纖維分隔，有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，胞核染色質(zhì)細(xì)膩，免疫組化表達(dá)CD99；（4）嗅神經(jīng)母細(xì)胞瘤：多見于兒童，有菊形團(tuán)結(jié)構(gòu)，免疫標(biāo)記表達(dá)神經(jīng)內(nèi)分泌標(biāo)記CgA、Syn；（5）小細(xì)胞癌：多見于老年人，壞死明顯，核分裂多見，核分裂像少見，免疫標(biāo)記表達(dá)Ckpan、CgA、CD56和Syn。（6）惡性淋巴瘤病理特點則為存在中心細(xì)胞樣細(xì)胞，反應(yīng)性淋巴濾泡和淋巴上皮病損，免疫組化顯示惡性淋巴瘤表達(dá)B細(xì)胞標(biāo)記，單輕鏈s Ig 和（或）c Ig （通常為IgM，有時為IgG 或IgA）。（7）髓外漿細(xì)胞瘤細(xì)胞不成熟，免疫組化染色顯示其單克隆性，呈現(xiàn)J或K輕鏈陽性，而漿細(xì)胞性肉芽腫有炎性肉芽組織為背景，除漿細(xì)胞外仍有其他炎癥細(xì)胞，而且無不成熟的多形性細(xì)胞，其漿細(xì)胞可呈現(xiàn)J及K鏈雙陽性。

影像科醫(yī)師：髓外漿細(xì)胞瘤軟組織腫塊鄰近骨質(zhì)常易受侵，信號改變明顯，尤其是單純板障發(fā)生改變時呈明顯低信號，邊界清楚。髓外漿細(xì)胞瘤的影像特點：病變部位軟組織腫塊；病變區(qū)周圍淋巴結(jié)腫大；鄰近病變部位骨質(zhì)破壞。

血液科醫(yī)師：本例最后確診為髓外漿細(xì)胞瘤，給予反應(yīng)停加VAD方案治療一療程，前額和右鎖骨包塊完全消失，免疫球蛋白A和M蛋白量正常。下面就此病作一概述。

漿細(xì)胞腫瘤分為多發(fā)性骨髓瘤、孤立性骨骼漿細(xì)胞瘤（solitary plasmocytoma of bone，SPB）和髓外漿細(xì)胞瘤（extramedullar plasmocytoma，EMP）三種，EMP起源于骨或骨髓之外其他組織的單克隆性漿細(xì)胞異常增殖性疾病，占漿細(xì)胞腫瘤的3%[1]，發(fā)病年齡多在50～60歲，平均55歲，男女比例約為3:1[2]，盡管EMP可發(fā)生于全身各個部位，但90%發(fā)生于頭頸部，特別是上呼吸道如鼻腔、鼻竇、口咽部、唾液腺、喉部，其次好發(fā)于胃腸道，少見部位有睪丸、膀胱、尿道、乳房、卵巢、甲狀、眼眶、大腦和皮膚[4-6]。此病無特征性的臨床表現(xiàn)，因發(fā)病部位的不同而表現(xiàn)出多樣性，常為局部占位性病變所引起的臨床癥狀和體征，與同部位的其他腫瘤性疾病具有相似的臨床表現(xiàn)。如鼻腔的EMP常有鼻衄、鼻塞以及單側(cè)炎性鼻息肉臨床表現(xiàn)，上呼吸道受累時常有呼吸道阻塞的表現(xiàn)。

免疫球蛋白定量一般在正常范圍，少部分患者有單一成分的免疫球蛋白水平的輕度增高或尿本周蛋白陽性，14%～25%患者的血、尿蛋白電泳和免疫電泳可檢測到低水平M成分，骨髓穿刺和骨髓活檢：骨髓漿細(xì)胞比例低于5%，骨髓活檢無漿細(xì)胞浸潤[7-9]。影像學(xué)檢查：X線檢查發(fā)生于鼻腔或鼻竇的EMP可見有附近骨組織的破壞，但范圍較局限，CT或MRI可見有軟組織團(tuán)塊影[10]。內(nèi)窺鏡可直接觀察空腔臟器的病變，對確定腫塊的位置和范圍具有重要作用。病理學(xué)檢查：借助于手術(shù)或內(nèi)窺鏡獲取腫瘤組織標(biāo)本進(jìn)行組織病理學(xué)檢查是確診EMP的唯一手段。病理切片可見有不同成熟程度漿細(xì)胞彌漫性的侵潤[11-12]。目前推薦EMP診斷標(biāo)準(zhǔn)為[8]：（1）組織病理活檢證實為髓外單一部位單克隆性漿細(xì)胞增生。（2）骨髓漿細(xì)胞比例小于5%。（3）骨骼影像學(xué)檢查無溶骨性損害。（4）無貧血、高鈣血癥以及腎功能受損。（5）血清無或低水平的M成分。

EMP預(yù)后較SPB要好得多，10年生存率為50%～89%，但一般認(rèn)為局部復(fù)發(fā)率小于5%，遠(yuǎn)處復(fù)發(fā)率小于30%，遠(yuǎn)小于SPB的復(fù)發(fā)率，少數(shù)病例也可發(fā)展為SPB，即使發(fā)展為多發(fā)性骨髓瘤的患者5年生存率也約為100%。具有κ型輕鏈者的預(yù)后較表現(xiàn)為λ型輕鏈者預(yù)后好[13]。由于對放療敏感，故首選放射治療，常用放射劑量4 000～5 000 cGy，4～5周，并根據(jù)腫瘤大小調(diào)整放射劑量和療效次數(shù)，不到5%患者復(fù)發(fā)[3]，放射劑量不少于4 500 cGy未見復(fù)發(fā)，位于頭頸部的患者可考慮手術(shù)切除，無證據(jù)表明化療能提高療效[14]。

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Clinical and Pathological Analysis of Extramedullary Plasmacytoma: 1 Case Report

XUE Jun1▲, XIE XiaoJing2, HUANG Wenbin31 Department of Hematology, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, 2 Department of Endocrine, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, 3 Department of pathology, Nanjing First Hospital Affiliated to Nanjing Medical University, Nanjing Jiangsu 210006, China

We reported a case of extramedullar plasmocytoma who was female and fifty-five years old. She was admitted to our wards due to 8×7 cm2mass in forehead. The number of serum immune globulin and the plasmocyte counts in marrow were normal. The head magnatic resonance imaging showed that there were fusiform upheaval in forehead and abnormal signal in sphenoid sinus, double frontal sinus, and ethmoidal sinus. The nasal cavity microscopic examination was carried out. The pathological tissue demonstrated plasmocytoma. The expression of CD138 and λ were position in immunohistochemical method. By means of reviewing literature, the diagnostic criteria and differential diagnosis of this disease were discussed. The level of understanding and diagnose for extramedullar plasmocytoma were improved.

Multiple myeloma, Solitary plasmocytoma of bone, Extramedullar plasmocytoma

R726.1

B

1674-9308（2014）02-0057-04

10.3969/J.ISSN.1674-9308.2014.02.042

▲通訊作者：薛軍，E-mail：xuejun64@sina.com

南京市衛(wèi)生局課題（項目編號YKK10098）