非酒精性脂肪性肝病的中醫治療進展

岳維蕓(綜述)，李 瑩，王育群(審校)

(1.上海中醫藥大學,上海 201203； 2.上海中醫藥大學附屬龍華醫院肝科，上海 200032)

近年來，隨著生活方式以及飲食習慣的改變，特別是高熱量膳食的增加，導致肥胖、脂代謝紊亂、高血壓病、動脈粥樣硬化、2型糖尿病、代謝綜合征以及伴隨的非酒精性脂肪性肝病(nonalcoholic fatty liver disease,NAFLD)的患病率明顯上升[1]。目前，NAFLD在美國的患病率為10%～40%，已成為慢性肝臟疾病的主要原因；NAFLD在亞太地區以及我國的患病率也已高達7%～40%，有日漸超過酒精性肝病和病毒性肝炎發病率的趨勢[2]。最近的一項流行病學調查顯示[3]，深圳市體檢人群中脂肪肝的總患病率達30.75%，其中男性患病率顯著高于女性(42.58% vs 18.09%)。據有關文獻報道，非酒精性脂肪性肝炎患者10～15年內肝硬化發生率高達15%～25%[1,4]，而且非酒精性脂肪性肝炎相關的肝硬化是肝細胞癌發生的獨立危險因素之一[5-6]。因此，對NAFLD的診斷與治療也日益引起臨床醫師的重視。

1 NAFLD的概述

NAFLD是一般人群中導致慢性肝病最常見的原因，是遺傳-環境-代謝應激相關因素所致的以肝細胞脂肪變性為主的臨床病理綜合征,是由各種原因引起的肝細胞內脂肪異常增加的病理現象[7],一般肝細胞脂肪浸潤>5%，每日飲用酒精量<20 g，且沒有其他導致肝臟疾病的原因時就可診斷為非酒精性脂肪肝[8]。NAFLD是一種綜合征，其范圍可包括單純性脂肪肝(肝脂肪堆積)、非酒精脂肪性肝炎、肝纖維化、肝硬化和可能的肝細胞癌等一系列疾病[9]。

另外，NAFLD進展較為緩慢，且發病較為復雜，脂代謝紊亂、高血壓病、動脈粥樣硬化、2型糖尿病、代謝綜合征以及炎性因子等均與NAFLD的發病密切相關。Marchesini等[10]發現，NAFLD是代謝綜合征的重要組成部分，且胰島素抵抗可以成為脂肪肝形成的獨立危險因素。也有部分學者的研究證實[11]，胰島素抵抗可以通過產生的高胰島素血癥造成脂代謝紊亂從而導致高密度脂蛋白降低以及高脂血癥，三酰甘油、低密度脂蛋白、總膽固醇的升高，使脂質在內臟特別是肝臟過量沉積。脂肪肝的產生也是一種脂肪堆積的方式,它的出現說明了胰島素抵抗的存在,因此2型糖尿病患者患NAFLD的風險增高。NAFLD的另一大危險因素是肥胖，研究表明，減肥是降低肥胖女性NAFLD患者轉氨酶水平的有效途徑，并能有效改善肝功能[1]。此外，合并有2型糖尿病和肥胖癥的患者患NAFID的概率又較單純的糖尿病和肥胖癥的患者高。可見減輕體質量和改善胰島素抵抗是預防NAFLD的重要方法。

2 NAFLD的中醫病因病機

NAFLD的發病機制現在尚不明確，也沒有特異性的藥物和治療手段，治療基本以堅持減肥和運動治療為主，藥物僅起到一個輔助治療的作用。目前西醫的治療方法主要以調節肝功能、降低血脂、抗糖尿病、促膽汁酸分泌和脂類代謝藥物為主，以改善胰島素抵抗，保肝和抗脂質過氧化。

中醫中藥是中華民族的偉大發明，千百年來中醫致力于改善人們的身體健康和生存狀態，取得了輝煌的成就。在人們生活水平日益提高的今天，中醫作為一種傳統治療手段在治療NAFLD上發揮著重要的作用。中醫古籍及文獻并沒有脂肪肝的病名，但是根據其發病特點以及臨床表現可以歸屬為祖國醫學的“脅痛”“脹滿”“積聚”等范疇。中醫學認為該病主要是因飲食不節，過食肥甘厚膩，加之情志失調引起；或久病致虛，導致肝失疏瀉、脾失健運、痰濕郁結、氣血瘀滯所致，且與肝、脾關系最為密切。也有醫家認為，非酒精性脂肪肝的病位也涉及腎臟，所謂“肝腎同源”，以肝脾腎虛為本，濕熱、痰濁、淤血為標[12]。雖然NAFLD的發病機制復雜，臨床表現各異，但針對其病因病機，現代中醫醫家在傳承中醫傳統的基礎上也是各自發揮所長，臨床上取得了較好的療效。

3 中醫藥治療方法

3.1中藥復方治療NAFLD NAFLD的辨證現代醫家眾說紛紜,但病變部位在肝，責之脾腎，病理產物為痰、濕、瘀是共識，隨著時代的發展，證型的演變也更為復雜，付靜等[13]將NAFLD分為5型，分別為痰濁內阻、肝郁脾虛、濕熱蘊結、氣血瘀滯、肝腎陰虧，該分型較為全面，現在的辨證治療也大多基于此。

經方是祖國醫學的偉大遺產，雖然現代人的生活方式與古代大相徑庭，但經方用于治療現代疾病在臨床上往往能取得良好的效果。王學武等[14]使用柴胡疏肝散辨證加減治療NAFLD 54例，治療3個月，發現治療組臨床療效顯著優于對照組(采用西藥非諾貝特緩釋膠囊治療)，治療后肝臟B超積分較對照組低，血清總膽固醇、三酰甘油、低密度脂蛋白膽固醇均低于對照組,高密度脂蛋白膽固醇高于對照組。喬成安[15]應用逍遙散加減治療NAFLD，將60例患者隨機分為治療組和對照組各30例，治療組服用逍遙散，對照組服用護肝片和熊去氧膽酸，4周為1個療程。3個療程結束后治療組血清生化學指標(谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、三酰甘油、血清總膽固醇)等有顯著改善，優于對照組。證明經方可以明顯改善NAFLD肝功能，降低血脂。此外，陳余健[16]運用二陳湯加減治療NAFLD 30 例，總有效率達 87%；蔣俊民[17]應用枳實消痞湯治療痰濕內阻型NAFLD，結果表明，枳實消痞湯治療可顯著降低痰濕內阻型NAFLD患者的三酰甘油、總膽固醇、低密度脂蛋白水平，有效改善肝功能，降低體質量指數和腰臀比，且未發現不良反應。

在靈活運用經方治療NAFLD的基礎之上，許多醫家還根據自己的臨床經驗結合患者情況，創立了許多自擬方，也取得了不錯的療效。劉素英等[18]用自擬消脂方治療NAFLD 40例，治療3個月后治療組癥狀、體征、復常率、血清學指標改善情況較對照組(服用護肝片)顯著,差異有統計學意義；治療組治愈率為50%，總有效率為90%，對照組治愈率為37.5%，總有效率為70%，治療組治愈率及總有效率均顯著高于對照組。農子彪[19]用自擬益肝降脂方治療痰瘀互結型NAFLD，1個療程后治療組總有效率為90.48%，能有效改善谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶、血清總膽固醇、三酰甘油水平。蔣新記[20]運用自擬護肝湯治療NAFLD 56例，對照組采用脂必妥膠囊治療，結果治療組有效率顯著高于對照組(85.70% vs 60.7%)，差異有統計學意義。由此可見，在病癥日益復雜的今天，中藥仍可以通過不同的處方組合，靈活多變地治療疾病。

3.2單味藥實驗研究 近年來，隨著人們對中醫中藥的進一步深入研究，發現不少單味中藥在減肥、調脂、抗氧化應激及脂質過氧化等方面均顯示出優越性，如余甘子、赤芍、決明子、五味子、山豆根、澤瀉、荷葉、茵陳等。朱煒等[21]發現余甘子處理后的NAFLD大鼠血清中谷丙轉氨酶、谷草轉氨酶水平較模型組(未使用藥物干預的NAFLD大鼠模型)顯著下降,肝臟組織切片中出現明顯的炎癥位點和脂肪累積,肝臟中炎性因子(腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β、環加氧酶2)的表達量亦有明顯改善，說明余甘子可改善NAFLD形成過程中肝臟的損傷和炎癥的發生。周玲玲等[22]發現，姜黃素可顯著降低血漿血清總膽固醇、三酰甘油和低密度脂蛋白水平,升高高密度脂蛋白水平,改善胰島素抵抗、肝臟脂質合成與聚積,對NAFLD有治療作用。單味中藥的降脂和改善胰島素抵抗作用的發現，真正實現了用現代方法發掘傳統中藥深層的價值，也使中藥的治療作用更明確，成分更安全。

3.3針灸治療 針灸治療是中醫學的另一大特色，近年來越來越受到人們的重視。中醫理論認為脂肪肝形成的病因大多與飲食不節、喜食肥甘厚膩或過度飲酒等生活習慣密切相關。本病病變部位在肝，與膽脾胃密切相關；NAFLD的病機也主要是由于肝郁氣滯、脾虛濕盛、痰濕內蘊，多數NAFLD患者形體肥胖，再加上懈怠多臥，懶于運動，濁壅不行，氣血運行不暢，從而導致肝郁脾虛、痰濁壅塞、氣血瘀滯，最終形成脂肪肝。因此，在針灸治療上，通常選用手足三陽經的合穴或八會穴，如足三里、合谷、豐隆，這三穴都為胃經穴位，通過對這三個穴位的刺激來調節脾胃功能，健脾化濁，運化水谷；中脘穴是胃之募穴，腑會中脘，具有調理胃腸的功能，針刺中脘能增強胃蠕動和空腸動力；此外，脾胃相表里，脾虛生痰濕，故針刺這些穴位又有健脾化痰作用，從而改善和治療NAFLD[23]。

3.4其他療法 改變生活方式可以達到減輕體質量，降低血脂，改善NAFLD患者病情的目的。侯艷等[24]探討普洱茶對高脂飲食誘發的大鼠NAFLD的保護作用，結果表明，普洱茶能有效抑制高脂飲食誘發脂質過氧化反應對SD大鼠肝組織損傷，對NAFLD有明顯的保護作用。此外，控制飲食、加強運動鍛煉和改變不良生活習慣(如熬夜、飲酒、抽煙)等都可以達到控制體質量指數與減少腰臀比的目的，脂肪肝和糖脂代謝紊亂亦可相應減輕或緩解。

4 展 望

NAFLD逐步發展可以引發肝功能的衰竭，而且在合并代謝綜合征的情況下，會互相加重，形成一個惡性循環，最終導致全身多臟器的病變，甚至死亡。合理的生活方式，因人而異的藥物治療可以逆轉部分NAFLD患者的病情。但由于NAFLD機制比較復雜，目前尚未完全明確，使NAFLD的臨床治療尚未形成統一的規范，繼續深入研究NAFLD的發病機制，制訂合理的臨床治療方案是今后努力的方向。

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