醫療服務變革：美國的經驗

文/周子君 ZHOU Zi-jun

自奧巴馬2010年3月簽署醫改法案以來，美國的醫改就成為業界關注的重點，經過4年的波折，美國醫改的成效已初現端倪，這對于同處于醫改進程中的國內同行來說，無疑是可以參考借鑒的案例，了解其進展也許對我們有所啟示。

按照美國政府及專業團體提供的數據，醫改以來，美國醫療服務體系出現了以下變化：1、高費用的住院服務向低費用的門診服務轉移，開設門診服務的醫療機構數量進一步增加，門診服務人次上升，住院人數下降；2、越來越多的醫療機構通過服務互補型并購或重組，形成了從提供急性病診治到急性病康復以及慢性病管理的全方位服務集團（Accountable Care Organization），為民眾提供疾病預防、疾病診治和健康管理的多方位連續服務；3、回歸醫院執業的醫生數量增加，個體執業的醫生減少；4、醫療費用增長幅度得以控制；5、醫療保險覆蓋人口增加。

引發美國醫療機構服務理念和結構變革的主要政策措施一是美國《患者保護及可負擔醫療法案》（Patient Protection and Affordable Care Act）的頒布執行，提高了人群醫療保險覆蓋率，而保險對醫療機構付費制度和激勵政策的調整促使醫院和醫務人員做出適應性改變；二是政府通過改變醫療服務費用補償激勵機制解決急性病診療和康復治療不連續問題，特別是Medicare和Medicaid推行的打包付費（Bundled Payments）模式，即通過調整醫療服務費用補償方式，對患者因同一疾病在住院期間及出院后一段時間的醫療服務費用進行打包，按照協議補償標準支付。這種方式促使醫療機構要么兼并、收購康復和護理機構，要么與其它康復、護理機構合作，共同完成患者的整體診療和康復服務，這也是促使個體執業醫生回歸醫院，成為醫院雇員的主要原因；三是以醫院服務價值為基礎的服務購買（Hospital Value-Based Purchasing）項目實施，這也是有史以來美國第一次嘗試為醫療服務質量而不是醫療服務數量買單。雖然只是一種獎勵措施，但這種方式有效地推進了醫療機構改進醫療服務質量。

從美國的醫改實施路徑看，政府主要通過其掌控的醫療保險資源，引導醫療服務向著疾病診治、群體預防、健康管理相結合的方向發展，而醫療機構也在積極順應這些政策要求，轉變和完善自身服務定位，以從根本上改進患者疾病診療服務、改善患者整體健康。

為爭取患者以及保障醫療機構的發展，眾多美國醫療機構很快順應了政府和商業醫療保險的費用支付政策調整，轉而提供以患者為中心的適宜、低成本、便捷的醫療服務。越來越多的醫院轉變了傳統以住院為主的經營模式，大力開展門診和社區醫療服務，通過縱向兼并收購康復和護理院，為患者提供連續的醫療和康復服務。據資料統計，已有不少美國醫療集團超過50%的凈收入來自于住院醫療服務以外的門診和其它健康服務。

醫療保險支付政策的調整同樣改變了美國醫療機構的兼并行為。以往醫療機構的并購通常是醫院之間的橫向并購。如今，更多的醫療集團傾向于買下整個醫療和健康服務價值鏈--從臨床診療、專業護理、家庭護理到臨終安養—形成縱向的醫療健康服務生態系統。這樣的整合--無論是通過收購或合作—可以使醫療集團盡快適應醫改新政的要求，獲取自身收益。

美國醫改在調動醫保、醫療機構積極性的同時，也得到了醫保、醫療機構雙贏的效果。今年1月30日，美國Centers for Medicare & Medicaid Services宣布參與試點的醫療機構共計為Medicare節省了3.8億美元。

可以看出，美國醫改正引導醫療服務從以醫院為中心的運營模式變革為以群體健康為中心的運營模式，以達到保障醫療服務質量，改善民眾健康狀況，控制費用過快增長的目標。