門診自備藥物注射風險的管理

□俞培敏YU Pei-min

門診患者使用自備藥物的常見原因有：要求就近注射，要求使用前一次就診未用完的藥物，需要使用目前醫院無法提供的藥物，出于經濟原因從院外購藥等。患者自行帶藥到醫院注射存在一定的風險，醫院是否允許使用院外購買的藥物，目前仍由醫療機構自行決定。

我院允許為成年患者代注部分自備藥物，針對自備藥物注射中存在的風險，醫、藥、護三方合作，采取了一系列的防范措施。2012年1月至2013年10月，門診注射室代注自備藥物約2100人次，未發生因代注藥物引起的醫療糾紛和過失，在保障醫療安全的同時，節約了衛生資源，減輕了患者的經濟負擔。

存在的風險

1.醫療文書不規范。患者來院要求代注自備藥，有的是前一次就診未用完的藥物，醫生往往對病情不夠重視，簡化了就診流程，未按診療程序進行問診，未嚴格掌握用藥指征，未認真書寫門診病歷記錄，只簡單地轉開注射單，存在醫療安全隱患。

2.藥品質量問題。醫院有正規的購藥流程，包括招標確認、從正規醫藥公司進貨、藥庫核實、按要求儲存、藥房發藥，病人自備藥物就缺少了這一系列的安全保障。部分藥品對保存方法、儲存設備等有特殊要求，如果避光條件不符或溫度不當，特別是需要冷藏的藥物冷鏈中斷，注射后極有可能影響療效或發生不良反應。

3.藥品規格不相同。因各家醫療機構所購藥物的規格有所不同，醫生轉開電腦處方時可能只注意用藥數量，未核對規格，導致注射單上藥物規格與實際不符，存在劑量錯誤的風險。

4.對藥物不良反應缺乏預見。部分自備藥物是剛投入臨床使用的新藥，說明書中藥物不良反應不夠明確，有的自備藥未帶說明書，護士對藥物的作用、用法和用藥注意事項不了解，使用過程中對不良反應缺乏預見，易引起醫療糾紛。

5.傳染病患者隔離措施不符合要求。部分傳染病患者在傳染病醫院配藥后要求代注，有的患者為了就近注射，甚至隱瞞病情。目前我院門診輸液室尚未設置隔離區域，存在其他輸液患者被傳染的風險。

風險管理措施

1.醫生方面。避免醫療行為不規范造成的風險。

1.1 嚴格掌握用藥指征。患者要求代注自備藥物時，醫生按就診程序詳細詢問病史，檢查患者的病歷和注射卡，判斷所帶藥物與病情是否相符，特別是一些慢性病患者再次發病，要求注射以前用剩的藥物時，應避免“先入為主”，根據病情決定是否需要注射。我院是三級甲等醫院，接診醫生有權對外院的治療方案提出修改意見。如一急性淋巴管炎成年患者，外院醫囑青霉素80萬單位靜脈滴注Bid，來院代注時，接診醫生認為用藥劑量不足，改為青霉素320萬單位靜脈滴注Bid。患者或家屬如有異議或拒絕接受，需在病歷上簽字，后果自負。

1.2 完善醫療文書。交付患者的病歷與各種需要家屬簽字的醫療文件是明確醫患之間責任的重要依據[1]。接診醫生必須做好規范的門診病歷記錄，包括本次就診的病情和診斷，記錄中注明自備藥的規格和劑量，向家屬交代自備藥代注的風險，患者或家屬簽字，任何醫務人員不得為患者使用無醫囑的自備藥物。

2.藥劑人員方面。避免藥物質量造成的風險，提供合理用藥建議。

2.1 把好藥物來源關。自備藥的來源有很多途徑，如醫療機構、藥房、醫藥公司、經銷商、甚至網店，藥物的真假和質量好壞憑肉眼很難判斷，本院目前只代注在本市二級以上或外市三級甲等醫療機構所配的藥物，對患者自行購買的藥物不予代注。要求患者提供自備藥的發票、病歷記錄、就診醫院的注射卡、完整的包裝和藥物說明書。

2.2 把好藥物質量關。需要特殊保存條件的藥物，如生物制劑和血液制品等，因患者自行保存過程中無法確保是否符合要求，本院不予代注。其他自備藥首先由接診醫生根據外院病歷、注射卡和發票確認藥物來源，藥劑人員打印注射單前，檢查藥品是否完整，有無變質，是否在有效期內，藥品的名稱和規格是否與醫囑一致，特別要確認需避光保存的藥物是否達到要求，需在陰涼處保存的藥物是否長時間存放在高溫環境下，如夏季的汽車后備箱內。

2.3 把好合理用藥關。藥劑人員受過系統的藥學教育，打印注射單前對醫生的處方進行仔細審核。臨床醫生除對本專科用藥比較熟悉外，普遍存在用藥知識的缺口[2]，有的僅憑經驗用藥。藥劑人員審方時注意用藥劑量，有無配伍禁忌，溶媒的選擇是否正確，聯合用藥是否恰當，是否按說明書范圍用藥，特別是對特殊患者，如老年人、孕婦、糖尿病、腎功能不全者，必要時為醫生提供合理的用藥建議。對經常出現的不合理用藥，在院內網上進行處方點評。如果患者出現與用藥有直接因果關系的不良反應，建議醫生及時停藥。

3.護士方面。正確用藥，嚴密觀察。

3.1 正確使用藥物，嚴密觀察不良反應。護士是安全用藥的最后一道防線。注射時，護士再次核對藥物是否與發票及注射卡一致，糾正發藥錯誤，拒絕不明來源的藥物冒用注射卡。輸液室護士曾糾正1起誤把哌拉西林舒巴坦鈉當作哌拉西林他唑巴坦的發藥錯誤，2起燈盞花素規格與注射單不符，2起頭孢曲松鈉藥物劑量與注射單不符，并阻止1名患者用自購的參麥冒用代注卡。對本院門診不常用的藥物，護士在用藥前詳細閱讀藥物說明書，掌握正確的配制方法、用藥注意事項、配伍禁忌，了解可能出現的不良反應。用藥前詳細詢問患者的過敏史和用藥史，注射過程中嚴密觀察，如出現疑似藥物不良反應，應立即報告醫生，并協助處理，及時填寫《藥物不良反應報告表》，上報藥劑科。患者使用易發生過敏反應的藥物后，觀察30分鐘，方可離院。藥物使用后有特殊要求的，如避免日曬或避免冷刺激等，向患者做好宣教。

3.2 掌握臨床用藥新動態，不斷提高業務水平。用藥后保留藥物說明書，實行藥物說明書分類管理[3]，定期組織藥物說明書解讀。邀請藥師進行藥物使用臨床操作規程與藥物不良反應監測的培訓，掌握藥物的性能、溶媒選擇、滴速要求和用藥相關知識宣教。加強急救技術的培訓和考核，提高注射室護士對藥物不良反應的應急處理能力。院科兩級靜脈輸液小組對輸液質量進行監控，提高護士規范用藥的水平，避免因操作不當、藥物配伍不當和配藥時間過長引起的藥物不良反應[4]。

3.3 落實消毒隔離措施。原則上本院不接受與傳染病有關藥物的代注，護士接藥時如有疑問，可查閱其他醫院就診記錄。如果傳染病患者因并發其他疾病需在我院接受治療，安排患者在感染性疾病門診輸液室輸液，并按病種采取相應的隔離措施。

4.三方配合

4.1 盡量減少患者自備藥情況。制定合理便捷的退藥流程，本次就診未用完的藥物及時退藥，包括住院患者入院前在門急診治療期間未用完的藥物。如臨床需要使用本院《基本用藥供應目錄》中尚未包括的藥物，可由醫生提出申請，通過規范的審批流程，由藥劑科統一采購。對緊缺藥物加大調控力度，確保臨床用藥，盡量避免患者自購。醫務人員在診療工作中做好宣教，使患者了解自備藥代注的風險和限制，異地就診時盡量不帶回代注的藥物。

4.2 避免藥物規格不同造成的風險。目前我院無庫存的藥物在電子處方中無法輸入，醫生轉開自備藥電子處方時，如發現藥物規格與本院所備藥物不同，即在藥房打印出注射單后再進行人工修改，并蓋章確認。藥房核對注射單與代注藥物時，仔細檢查藥物規格，發現不符，及時聯系開單醫生更正。輸液室接藥護士再次核對注射單上藥物規格是否與實際相符，嚴格把關。

4.3 制定自備藥物代注的流程。患者掛號→醫生接診→完成門診病歷記錄，注明藥物自備→家屬知情同意并簽字→醫生輸入電子處方→需做過敏試驗的藥物，一律重新做皮試→收取注射費→藥師審查處方，檢查藥品，確認來源→打印注射卡→如藥物規格與電腦設置不符，接診醫生手工修改注射單，并蓋章確認→護士核對醫囑，再次檢查藥物→予以注射。

小結

我院通過醫生、藥劑人員和護士在以上各個環節的合作，加強了自備藥注射的風險管理，完善了門診自備藥物代注流程，2012年1月至今未發生因代注自備藥物引起的不良事件，既體現了“以患者為中心”的服務理念，又保證了醫療安全，取得了良好的社會效益。

1 高賀通.醫療缺陷成因及防范[J].醫院管理論壇，2004,21(5)：36-38

2 雪飛.“外購藥”釀禍暴露醫院管理漏洞[J].醫院管理論壇，2008,25(1)：24-27

3 趙榮美.藥物說明書在輸液室的應用[J].中華護理雜志，2005,40(8)：613

4 冉瓊，張成貴，唐佳玉，等.護士、醫生與臨床藥師合作處理靜脈輸液相關藥患糾紛的實踐[J].中華護理雜志，2013,48(3)：228-229