神經纖維離斷術治療藥物難治性癲癇

尹紹雅(綜述)，王世民(審校)

(天津市環湖醫院 1神經外科，2神經內科，天津 300060)

在癲癇外科手術中，大塊組織切除后會留下死腔，例如在過去解剖性大腦半球切除術后，死腔可能會引起遠期并發癥(含鐵血黃素沉積癥、腦積水等)，甚至導致死亡。這種結局理所當然地限制了此類手術的開展，神經外科醫師一直在尋求減少切除范圍或減小死腔的技術，當然必須在保證術后癲癇控制效果的基礎上。

離斷手術是建立在這樣的理論基礎上：通過孤立致癇灶區域，切斷癲癇放電的傳導通路，從而達到與切除致癇灶相同的治療目的。這已在大腦半球切開術、多腦葉離斷術、下丘腦錯構瘤孤立術或胼胝體切開術、多處軟膜下橫切術或熱灼術中得到了證實，手術取得了良好的癲癇控制率，同時又避免了過多的組織切除[1-2]。持續改進的切開技術提高了與周圍腦組織界限不清的致癇病變手術后癲癇控制率，例如下丘腦錯構瘤以及一側半球存在多個致癇病灶的病例[3]，結合神經纖維離斷術，均達到了癲癇控制的目的。

1 大腦半球切開術

1.1從大腦半球切除到大腦半球切開術 Dandy于20世紀20年代晚期首次開展解剖性大腦半球切除術治療腦腫瘤的研究，并證實大腦半球切除后患者仍可存活[4]。1938年，McKenzie在多倫多為一位癲癇兒童患者進行了第1例解剖性大腦半球切除術，術后患者癲癇發作完全停止。這一結果使得更多的外科醫師嘗試此種手術[5-7]。Krynauw[5]報道了半球切除術治療兒童嬰兒癱的第1個大宗病例。此手術分兩種技術：Rasmussen的“整塊”切除和Dandy、Penfield的“分塊”切除方式。該手術一直興旺到20世紀60年代中期Oppenheimer等[6]報道了此手術的遠期并發癥為止——手術8年后，患者神經功能進行性惡化、并造成了30%～40%的患者死亡。尸檢發現金屬離子在腦組織表面沉積，并且有一層膜覆蓋在半球切除后的死腔腔壁和腦室壁上，這種情況后來被稱為大腦表面含鐵血黃素沉積癥。此后該類報道逐漸增多，直到最后手術被放棄。

神經外科醫師試圖了解該并發癥的病原學，并對手術進行了改進。Adams[8]提出，通過Monro′s孔填塞肌肉、將硬膜縫合在大腦鐮和小腦幕上，人為造成硬膜外腔隙取代半球切除后遺留的充滿腦脊液的硬膜下腔隙。Peacock等[9]主張手術后放置引流或分流裝置將含血的腦脊液引流出來以減少金屬離子沉積。解剖性大腦半球切除術仍在一些單位進行[10-11]，手術方法為：分離阻斷大血管后，行胼胝體切開，前額基底部離斷，沿著腦室從三角部到海馬向前直至半球切除。Ignelzi等[12]用半球皮質切除術替代半球切除術：只切除灰質，保留白質，且不進入腦室。目前半球皮質切除術也在一些單位開展[11]。對于半球皮質切除術，部分人進行標準顳葉切除術+半球其他部位的去皮層術，而一些人僅切除全部半球的灰質，但總的來說，要保留基底核和丘腦。

Rasmussen等[13-14]于20世紀80年代報道了功能性大腦半球切除術，此法改良了解剖性大腦半球切除術，僅切除部分中央區域和顳葉，其余部分做切開手術。手術的目的是在保持原有癲癇控制率的同時，通過減少腦組織切除來降低手術并發癥。

20世紀90年代早期，大腦半球切開術的出現開創了功能性大腦半球切除術的新紀元，幾乎在同時，出現了兩種不同的的手術方式：Delalande[15]描述了垂直入路、Villemure等[16]則實施了側方入路。大腦半球切開術的目的就是在切開半球的同時盡可能地減少切除的腦組織以達到術后不留空腔。該手術已有多個技術上的改良以減少手術并發癥。

1.2大腦半球切開術適應證和選擇標準 與所有的癲癇外科手術一樣，大腦半球切開術在癲癇控制率方面的成功取決于患者的選擇，但必須考慮以下幾個因素，發作的類型和定位、癲癇的難治性、發作的病原學以及神經影像學和神經病學發現[17]。

藥物難以控制的單側起源的癲癇是這類手術的適應證。癲癇的病因可以是先天性，也可以是獲得性，但必須是單側彌漫性病變[11]，如 Sturge-Weber綜合征、半球巨腦癥或彌漫性半球皮質發育不良、Rasmussen′s腦炎、半側痙攣-偏癱-癲癇綜合征、感染及外傷引起的半球形病變。但是，不同情況的患者行半球切開手術的臨床效果不盡相同[18-19]。

通過切斷運動皮質和半球其他部分的聯系，半球切開術將產生對側運動功能障礙。手術前已經存在偏癱和偏盲的患者，術后這種不良后果會降低，因此推薦這類患者采用此種手術。對于術前患者神經功能良好、但是存在嚴重的難治性癲癇者，手術會帶來一個相對較好的癲癇控制率，但是會損害神經功能。對于這類患者，必須與患者及家屬詳盡討論手術后的癲癇控制率和神經功能障礙發生的問題。早期手術的確會造成術后神經功能惡化，但可能對認知功能的保留有益處；如果直到出現偏癱才手術，雖會降低術后神經功能惡化和產生新的神經功能缺失的危險概率，但是推遲手術可能對認知功能的恢復有負面影響。手術時機的選擇非常重要?；純航邮苋魏晤愋偷氖中g之前，讓患者和家屬理解術后可能出現的神經殘疾非常重要。頻繁的癲癇發作將對大腦成熟產生有害影響，并進一步影響兒童發育；在后來的生活中，發作將干擾患者的學習，降低社會心理能力；不可控制的發作及藥物不良反應，如嗜睡和注意力不集中等會造成患兒孤立于社會，反復休學等。年齡越小，腦功能重塑能力越強，早期手術將有利于對側大腦半球參與不同功能任務。Vining[20]也建議早期手術治療，認為一側半球的持續放電將會干擾對側半球功能，這就可以解釋為什么大腦半球切開術/切除術后患兒的整個腦功能會得到改善。

所有頑固性癲癇擬行大腦半球切開術治療的患者術前均應行臨床、神經電生理學、影像學等全面檢查。神經電生理學異常通常是多灶性且在病側半球廣泛傳播。由于患者將來只靠保留的對側半球實施功能，所以對側半球必須是健康的；雙側發作是手術的禁忌證。在少數情況下，當患者患有嚴重的致殘性癲癇發作，并且總是起源于同一側大腦，但神經電生理學異常來自于對側半球，可考慮為患者進行大腦半球切開術。但是，雙側獨立的棘尖波仍是預后的不利因素。

磁共振能肯定對側“正?！卑肭虻慕】禒顩r，雙側深部大腦灰質核高信號是警告手術的紅色信號，應該考慮有線粒體或代謝性疾病的可能性。影像學檢查能肯定這一診斷，并幫助手術醫師得到可視化的大腦3D解剖圖像，這是手術的基本要求。腦室大小、大腦是萎縮還是肥大、胼胝體的形態結構等對手術過程有影響。

神經心理學評估有助于估計術前大腦功能狀態，對于年長兒童和成人患者還能幫助確定語言優勢側別。如果可能，術前評估應該檢查患者所有的認知功能(運動技能、語言發育、學術技能以及行為等)。對于嚴重的癲癇患者，發育指數遲滯或學習能力降低較常見。非常嚴重的認知功能障礙反映病變可能累及雙側，是術后癲癇控制率預測的不利因素。根據患者的需要和醫療中心的設備，其他附加檢查如神經心理學評估、Wada試驗，單光子發射計算機化斷層顯像(single photon emission computed tomography，SPECT)，腦磁圖(magnetoencephalogram，MEG)以及功能磁共振成像(functional magnetic resonance imaging，fMRI)可能是需要的。所有資料均應以多學科形式討論(神經病學、神經外科、神經心理及生理)。

1.3側方入路大腦半球切開術手術過程 做右側馬蹄形或谷倉門樣頭皮切口，骨窗前界為冠狀縫，后界位于外耳道后方3.5 cm，下方正好達中顱窩，上界為顱穹窿中部，足夠的暴露提供到達側裂上下各2.5 cm的距離。硬膜“H”形剪開翻向上下兩側并懸吊牽開。觀察皮質表面結構后，顯微鏡下進行以下操作：切除額頂蓋皮質，暴露腦島和側裂血管，沿著垂直方向橫切進入側腦室，從額角到房部方向切開腦室。腦室切開，可見胼胝體，完成完全經腦室的胼胝體切開術。利用大腦鐮和胼周血管進行定位并確定切除方向，在基底核之前離斷額葉，沿蝶骨大翼方向從喙部開始，到側腦室額角停止，然后在距離側裂血管下方5～8 mm處切開整個長度的顳上回，直到腦島后緣，這樣就可以到達環狀下溝，然后橫切白質進入側腦室顳角切除溝回、杏仁核以及海馬前部直到脈絡膜裂，將脈絡叢牽向內側，吸除海馬中后部內側實質直至見到小腦幕游離緣水平部和升部交界處(腦干后緣)，同時切斷穹窿。繼續于腦室內、沿小腦幕升部切開所見白質，繼續向上內，與已經切斷的胼胝體壓部會合。至此，額顳頂枕葉皮層與半球中心結構之間的纖維聯系及兩側半球間的聯系全部切斷。最后，采用軟膜下吸除法切除島葉皮質直至屏狀核/外囊水平白質。以上整個切開過程中注意保留離斷半球的動靜脈。

2 后象限切開術

2.1概述 存在于一側半球的彌漫性致癇區域的難治性癲癇患者是手術治療的潛在候選者,對于包括枕葉在內的半球后部病變，傳統多采取病灶切除術[21-24]，但是由于切除范圍有限，因而效果受到影響。對于整個半球受累并伴有半側痙攣者可選擇半球切開術。有一小部分患者的難治性癲癇是由于半球后1/4的廣泛病變引起(顳、頂、枕葉)。對于這類次半球受累者，有殘存的運動功能(對指和踏腳功能)，繼發于一種穩定的(病理)狀態，保留運動皮質的多腦葉手術是一個可供考慮的選擇。以往對于難治性多腦葉癲癇常常采取切除術，這種術式涉及到半球的大部切除，經典術式包括額顳葉或顳頂枕葉(后1/4切除術)切除術，術后殘留一個巨大的術腔。與半球切除術中改良式離斷技術相似，來自瑞士、加拿大和印度的5個癲癇中心，對于后1/4象限癲癇的手術也進行了逐步改良，目的是多切開少切除。該改良術式保留了與切除術相似的手術效果，減少了圍手術期病死率和長期并發癥發生率[23,25]。

2.2手術前評估和手術適應證 來自Christian Medical College的手術團隊首次報道了對后象限切開術的改良，時間跨度為15年[25]。其中男8例、女5例，手術時的年齡為3.5個月至41歲(平均16.4歲，中位年齡17歲)。癲癇初發時間為出生后至24歲(平均4.7歲，中位年齡3歲)。發作性疾病持續時間為0.2～39歲。一例9個月患兒以全面痙攣性發作就診(有時以左側簡單發作開始)；另一例患兒(4個月)為復雜部分性發作，后來發展為嬰兒痙攣；大齡患者為部分性(簡單或復雜性)發作，伴發頻繁的繼發性全面發作。所有患者均為頻繁發作，頻率為每周4次至每日40次不等。病變及致癇灶位于右側者8例，左側者5例。術前神經系統評估顯示，除1例患者為下1/4象限盲外，其余患者全部存在同向性偏盲。全部成人患者均有良好的對指和踏腳功能，但是部分患者存在某種程度的偏癱；3例年幼患者運動功能明顯不對稱。所有患者均接受了包括神經系統查體、磁共振及長程腦電監測在內的術前評估檢查；所有患者均證明存在顳頂枕較大范圍的神經影像學異常，包括4例腦穿通畸形，3例皮質萎縮(分別為繼發于出血和腦動靜脈畸形殘留1例、Sturge-Weber病2例)及3例皮質異位癥。間期神經電生理學證明存在一側后1/4象限的癇樣異常。第6例患者記錄到了來自對側額葉區域的獨立癲癇放電。長程腦電監測明確顯示，發作期癲癇樣活動起源于影像學異常的廣泛區域，并且向前部皮質或對側擴散。本研究中的11/13個患者(包括所有的5例左側病變患者)存在認知障礙。通過術前評估(影像學、神經電生理學、核醫學檢查等)顯示出來相對應的資料，神經心理學評估提示語言和記憶功能存儲在對側半球，Wada試驗(考慮到它的不確切性和危險性)并不是必須的。

因為少有專門針對此種癲癇亞型的手術臨床研究，文獻中關于次半球癲癇手術(特別是后象限癲癇)后的效果很難評價。多將此種手術歸入腦葉手術一并統計處理。Leiphart等[26]報道了包括腦腫瘤在內的腦葉或多腦葉手術的111例兒童患者，其中24例患兒有較大的后象限病變，未對該組患者術后的確切癲癇控制率作定量分析，但是多葉切除術患者的臨床效果遜于單葉切除者；當從單葉手術組中剔除顳葉切除時，以上區別就不明顯了。在一組93例多腦葉切除患者中(均位于2個或以上腦葉)，Engel′s Ⅰ級為53%、>18歲、根治性切除、神經電生理學局部異常以及單一發作類型等是效果良好的預測因素。Daniel等[25]的病例系列中，主要針對后象限癲癇進行手術治療，術后Engel′s Ⅰ 級為92%，無手術致殘、致死。認為手術適應證的選擇、切開術中纖維離斷是否完全等是影響術后癲癇控制率的關鍵因素。

當臨床表現、神經電生理學和神經影像學資料一致性將致癇區定位于一側半球后象限時，后象限切開術可能是較好的選擇。對側視野缺損不是選擇該術式與否的絕對因素。完全離斷是保證療效的關鍵，雙側半球術中電生理監測可能提供有益的幫助。

2.3手術過程 近年來，手術方式由解剖性多腦葉切除向離斷技術發展，Christian Medical College系列病例早期6例患者接受了解剖性后1/4切除術，晚些時候，4例接受了功能性后1/4切除術[25]。最新的手術方式為島周后1/4象限切開術，手術過程如下：開顱同上述大腦半球切開術，根據術前磁共振掃描結果，并對照術中皮質進行腦回類型大體檢查以確定中央溝。這些發現與術前腦磁共振三維重建結構的對應關系為運動皮質區域定位提供了有用的信息。術中使用6觸點條帶狀皮層電極記錄中央區大腦皮質軀體感覺誘發電位，根據電極間位相倒置誘發電位進一步印證中央溝的位置。環腦島后象限切開：在距離側裂5 mm處電凝顳上回軟膜，從顳上回最前端向后延伸。然后軟膜下切除顳葉島蓋。繼續切除皮質和白質直到可透過軟膜見到其下方的腦島。小心盡可能地保留顳上回軟膜上的動靜脈，用雙極電凝和超聲吸引器沿著整個島葉環狀溝下溝長度切開白質，直達側腦室顳角，并且向前后擴展從而打開整個側腦室顳角。在開放側腦室顳角的前內側部可以看到杏仁核，于軟膜下將杏仁核連同溝回和向脈絡裂伸展的海馬前部一并切除。皮質切開在中央后回后斜向上方走行，向深部切開沿途的白質，直至見到大腦鐮，沿著大腦鐮切開白質并向上延伸直達上矢狀竇、向下直達胼胝體平面并進入側腦室，于腦室內將切口在旁矢狀面向后轉，將所有進入胼胝體后部的纖維完全離斷，全部打斷頂-枕聯合纖維。從壓部離斷處向前切斷側腦室內側壁的組織直達穹窿，然后在此處切斷穹窿以離斷后部海馬。整個手術過程在手術顯微鏡下完成，盡量保留動靜脈，徹底止血，溫鹽水反復沖洗術野，不放置腦室外引流。嚴密縫合硬膜，骨瓣復位固定，縫合頭皮。

3 胼胝體切開術

3.1概述 20世紀40年代，Van Wagenen[27]發現患有全面性發作的癲癇患者，由于胼胝體腫瘤的生長，其癲癇發作得到了緩解甚至完全停止發作。分析可能與腫瘤破壞了胼胝體，阻止了異常腦電波的泛化傳導，從而使癲癇發作停止。在最初進行的10例胼胝體切開手術中，8例患者發作完全消失。80年代后，包括蒙特利爾在內的多個北美癲癇中心報道了關于胼胝體切開術的大宗病例，效果令人鼓舞[28]。但是，隨著影像學和神經電生理的進展，一些原來不能定位致癇灶現在可以明確定位并接受切除手術，而另一些患者接受了更加微創的迷走神經刺激術，使得目前胼胝體切開術明顯減少。

3.2術前評估和手術適應證 接受胼胝體切開術的患者必須滿足一些條件，首先，患者必須為難治性癲癇；其次，由于胼胝體切開術是一種緩解性手術，只有當患者不能進行切除性手術時，才考慮進行胼胝體切開術。對于解剖或神經電生理檢查證實為雙側病灶的患者，尤其是放電主要集中在雙側額部，并且存在發育障礙，同時有多種發作形式又無明確癲癇起源者，應該考慮接受胼胝體切開術。最適合胼胝體切開術的發作形式為失張力發作，其次是全身強直發作、強制陣攣發作，其對于肌陣攣發作效果較差。切開長度與癲癇控制率相關，切開范圍一般在1/2～2/3。多數主張先行2/3切開，如果效果不佳再進行后部切開術；也有主張一期進行胼胝體全部切開。雖然胼胝體2/3以上切開會增加患者失聯合綜合征的發生，但是，由于此類患者已經存在神經發育的異常，手術后并無明顯表現。

3.3手術過程 患者取側臥位，頭架固定，胸部抬高15°，矢狀線與水平線平行。做頭皮馬蹄形切口，使冠狀縫位于切口中后1/3交界處。骨瓣內緣至中線，切開并將硬膜瓣翻開后即可見縱裂，盡量保留較為粗大的引流大腦上靜脈。利用一側半球的重力和腦壓板的幫助，向深部逐漸暴露雙側胼周動脈直到胼胝體，通常雙側胼周動脈并不在一個平面，要注意保護該動脈。胼胝體為銀白色發亮的橫行纖維，比較好辨認，注意嚴格沿中線切開胼胝體，直達透明隔，最好不要進入側腦室，以免術后引發發熱等反應。完整的胼胝體切開應該直達大腦大靜脈周圍的軟膜，但是要注意一定不能損傷該靜脈，否則由于靜脈深在，止血非常困難。

4 小 結

對于起源于一側大腦半球、對側半球功能相對完好的藥物難治性癲癇患者，大腦半球切開術可以取得較好的癲癇發作控制率，明顯改善患者的生活質量。其他神經纖維離斷術，如后象限切開術和胼胝體切開術各有相應的手術適應證，謹慎的術前評估、恰當的適應證、盡可能微創的手術方式是保證手術質量的重要前提。同時對于手術后的療效要有一個切合實際的期待，這對于患者及家屬尤為重要，這方面術前一定要進行很好的溝通。

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