前列腺增生合并尿路感染的病因分析及治療進(jìn)展

馬旭東(綜述)，楊志剛(審校)

(內(nèi)蒙古包頭市中心醫(yī)院泌尿外科，內(nèi)蒙古 包頭 014040)

前列腺增生是老年男性常見疾病之一，為前列腺的一種良性病變。其發(fā)病原因與人體內(nèi)雄、雌激素的平衡失調(diào)有關(guān)[1]。尿路感染是尿路病原體與宿主相互作用的結(jié)果,在一定程度上是細(xì)菌毒力、接種量和宿主防御機(jī)制不全造成的，這些因素在決定最終細(xì)菌定殖水平和尿道損傷的程度也起到一定作用。細(xì)菌的毒力超過(guò)宿主的抵抗力是導(dǎo)致尿路感染的必要條件，然而當(dāng)宿主免疫功能受損時(shí)即使毒力很小的細(xì)菌也導(dǎo)致感染。相關(guān)研究證實(shí)泌尿系感染病原菌多來(lái)自腸道菌群，其原因是當(dāng)機(jī)體免疫功能下降時(shí)，腸道正常菌群移位于人體的其他組織與臟器，大量繁殖而導(dǎo)致內(nèi)源性感染[2]。老年前列腺增生患者、尿液引流不暢、身體抵抗能力差且因排尿不暢而進(jìn)行的侵入性操作均增加了尿路感染的機(jī)會(huì)，如治療不當(dāng)，極易引起頑固性泌尿系感染[3]，故早期規(guī)范的治療是成功治療老年患者尿路感染的關(guān)鍵。現(xiàn)就老年前列腺增生合并泌尿系感染的病因及治療綜述如下。

1 前列腺增生合并尿路感染的原因

1.1尿路梗阻誘發(fā)感染 ①前列腺增生使得前列腺的體積逐漸增加，壓迫尿道和膀胱頸，使膀胱排空尿液受阻。膀胱頸部梗阻繼續(xù)加重，導(dǎo)致殘余尿的產(chǎn)生，殘余尿的存在是發(fā)生泌尿系統(tǒng)感染和繼發(fā)結(jié)石的基礎(chǔ)，膀胱頸部受阻的尿路非常容易并發(fā)急性尿路感染，一旦細(xì)菌繁殖就會(huì)引起難以控制的感染。②排尿功能障礙導(dǎo)致膀胱大量殘余尿形成，其內(nèi)積存大量的沉渣、脫落上皮細(xì)胞及細(xì)菌，亦是引起尿路感染的因素。③膀胱過(guò)度膨脹使膀胱壁變薄缺血和免疫力下降，降低了膀胱自身的抗菌能力，容易引起尿路感染[4]。

1.2導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染 前列腺增生患者一旦發(fā)生尿潴留，需留置尿管引流尿液，由留置導(dǎo)尿管所引起的尿路感染,稱之為導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染。主要有以下幾個(gè)原因。①細(xì)菌生物膜效應(yīng)是指附著于固體表面,由細(xì)菌自身及其分泌的胞外多糖組成的細(xì)菌群落[5]。其表現(xiàn)為生長(zhǎng)、繁殖、脫落、附著、再生長(zhǎng)，不斷形成新的生物膜的過(guò)程。②導(dǎo)尿?yàn)榍秩胄圆僮鳎滓鹉虻鲤つp傷，導(dǎo)致其黏膜屏障功能降低，增加尿路感染機(jī)會(huì)。③留置導(dǎo)尿管時(shí)間是引起導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的重要原因，濟(jì)南軍區(qū)總醫(yī)院統(tǒng)計(jì)留置導(dǎo)尿管1 d的患者，有5.0%(18/358)發(fā)生尿路感染，留置導(dǎo)尿管3 d 以上的患者，有31.8%(47/148)發(fā)生尿路感染，留置5 d以上有74.3%(61/82)發(fā)生細(xì)菌尿[6]。由此可見，留置尿管時(shí)間長(zhǎng)短與細(xì)菌尿的發(fā)生有直接關(guān)系[7]。

1.3醫(yī)源性尿路感染 前列腺增生導(dǎo)致嚴(yán)重的膀胱頸梗阻，需行經(jīng)尿道前列腺電切手術(shù)、膀胱穿刺造瘺術(shù)等侵入性的操作和治療可破壞機(jī)體的防御屏障，還有可能將病原菌帶入，造成醫(yī)源性尿路感染[8]。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，前列腺電切術(shù)后泌尿系感染的發(fā)生率為15.1%(43/285)[9]，主要的原因包括：①老年患者合并糖尿病，其發(fā)生術(shù)后尿路感染的概率較無(wú)此類疾病患者顯著升高。糖尿病患者常常合并周圍神經(jīng)病變，引起神經(jīng)源性膀胱等，排尿能力下降，為細(xì)菌繁殖提供條件；糖尿病患者合并尿糖陽(yáng)性者，尿中的糖為細(xì)菌的培養(yǎng)基，增加了尿路感染概率。②術(shù)前因尿潴留而行導(dǎo)尿術(shù)的患者，因術(shù)前留置尿道，導(dǎo)致整個(gè)病程留置尿管的時(shí)間延長(zhǎng)，從而增加了術(shù)后尿路感染的發(fā)生。③術(shù)后因出血等原因而導(dǎo)致留置尿管時(shí)間的延長(zhǎng)，增加尿路感染的發(fā)生。④電切過(guò)程中，電切鏡反復(fù)地進(jìn)出尿道，造成尿道黏膜損傷，局部抵抗力下降，誘發(fā)術(shù)后尿路感染。對(duì)于無(wú)法耐受手術(shù)而需永久留置膀胱造瘺管的患者，隨著帶管時(shí)間的延長(zhǎng)，尿路感染的發(fā)生率亦隨之增加。有人報(bào)道，對(duì)于永久性留置膀胱造瘺管患者，3、7、30、60 d的尿常規(guī)陽(yáng)性率為4%(3/85)、11%(9/85)、28%(24/85)、46%(39/85)[10]。原因?yàn)椋孩侔螂自殳洖榍忠u性操作，如操作不規(guī)范，消毒不嚴(yán)格，將細(xì)菌帶入膀胱，引起尿路感染。②忽視造瘺口的管理，細(xì)菌經(jīng)造瘺口周圍途徑進(jìn)入膀胱，引起尿路感染。③膀胱造瘺管引流系統(tǒng)關(guān)閉不嚴(yán)或長(zhǎng)期開放，導(dǎo)致細(xì)菌入侵，發(fā)生尿路感染。④進(jìn)水不足，無(wú)法做到有效的生理性沖洗。⑤各種原因引起的膀胱內(nèi)絮狀物沉淀，尿管進(jìn)入膀胱部分產(chǎn)生結(jié)石，引流不暢，繼發(fā)尿路感染。

1.4基礎(chǔ)疾病及藥物引起尿路感染 老年人組織器官逐漸退化,且合并糖尿病、慢性腎病、腫瘤導(dǎo)致的惡病質(zhì)等基礎(chǔ)疾病，機(jī)體免疫力低下，易發(fā)生尿路感染，多為復(fù)雜的尿路感染；另外隨著大量廣譜抗菌藥物的大量應(yīng)用和免疫抑制劑的應(yīng)用二重感染及病原菌耐藥性日益嚴(yán)重，其不但會(huì)引起細(xì)菌感染，且容易發(fā)生泌尿道真菌感染[11]。

2 前列腺增生合并尿路感染的預(yù)防及治療方法

2.1導(dǎo)尿管相關(guān)性感染的預(yù)防方法 留置尿管被認(rèn)為是治療前列腺增生引起急性尿潴留的有效方法，同時(shí)也是發(fā)生尿路感染的一個(gè)關(guān)鍵因素。留置尿管是導(dǎo)致導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，留置導(dǎo)尿管時(shí)間過(guò)長(zhǎng)不僅可以引起慢性或反復(fù)發(fā)作性尿路感染，嚴(yán)重者可引起復(fù)雜性尿路感染和腎盂腎炎。在臨床中,若患者不得不選擇留置導(dǎo)尿管時(shí),要盡量縮短留置時(shí)間。因全硅橡膠導(dǎo)尿管具有組織相容性好、不容易形成生物膜等特點(diǎn)，故對(duì)需要長(zhǎng)期留置導(dǎo)尿管的患者應(yīng)選擇硅橡膠導(dǎo)尿管以減少導(dǎo)尿管相關(guān)性感染[12]。國(guó)外報(bào)道,帶有抗生素涂層的尿管對(duì)預(yù)防導(dǎo)尿管相關(guān)感染效果顯著[13]。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作、根據(jù)尿道選擇粗細(xì)合適的尿管、避免暴力插管等可有效的減少損傷尿道黏膜屏障，降低泌尿系感染發(fā)生率。既往膀胱沖洗被認(rèn)為是防治與導(dǎo)尿管相關(guān)尿路感染的常規(guī)操作之一，現(xiàn)其觀點(diǎn)面臨諸多爭(zhēng)議。李延鴻等[14]針對(duì)膀胱沖洗對(duì)導(dǎo)尿管相關(guān)性尿路感染納入多個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究，共1223例患者進(jìn)行Meta分析，結(jié)果顯示被動(dòng)膀胱沖洗不能預(yù)防留置尿管引起的尿路感染。相比被動(dòng)性膀胱沖洗，生理性膀胱沖洗預(yù)防尿路感染有效[15]。

2.2細(xì)菌耐藥性分析對(duì)治療尿路感染的意義 文獻(xiàn)報(bào)道泌尿系感染中革蘭陰性桿菌所占的比例最大，其中大腸埃希菌最多，占37.9%～61.9%，其次是腸球菌占8.4%～20.7%，肺炎克雷伯菌占3.6%～9.4%，亞胺培南及美羅培南對(duì)大腸埃希菌的耐藥率最低，占0～0.8%，哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及阿米卡星的耐藥率較低，在10%以下，復(fù)方新諾明、環(huán)丙沙星、頭孢他啶等耐藥率在60%以上，故其應(yīng)用在大腸埃希菌感染中效果極差。肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南及美羅培南耐藥菌株為0，對(duì)阿米卡星敏感，對(duì)青霉素類、頭孢類及磺胺類耐藥性高達(dá)60%以上，所以肺炎克雷伯菌較大腸埃希菌感染更難以治療[16-20]。由產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌引起的耐藥一直是臨床感染性疾病治療的棘手問(wèn)題,而產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌主要由桿菌科的細(xì)菌產(chǎn)生,以大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌為主[21]，其原因是臨床濫用抗生素導(dǎo)致敏感性降低，且易誘導(dǎo)產(chǎn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶細(xì)菌的產(chǎn)生，選用時(shí)要注意[22]。革蘭陽(yáng)性球菌以腸球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、金黃色葡萄球菌為多，對(duì)抗生素耐藥率普遍偏高，藥敏試驗(yàn)結(jié)果顯示，其對(duì)萬(wàn)古霉素、替考拉寧高度敏感，無(wú)耐藥菌株出現(xiàn)，對(duì)利福平、呋喃妥因敏感，考慮臨床較少使用所致，對(duì)青霉素類、喹諾酮類、頭孢類及磺胺類均有超過(guò)60%的耐藥菌株出現(xiàn)。邵勇等[23]認(rèn)為，針對(duì)男性前列腺增生患者的泌尿系感染，由于其尿道檢查及導(dǎo)尿情況的存在，真菌及變形桿菌的感染率顯著升高。通過(guò)大宗的研究可以從中找到尿路感染的細(xì)菌類型及耐藥分布規(guī)律，一旦確定前列腺增生合并尿路感染，首先行尿常規(guī)檢查及尿培養(yǎng)+藥敏檢查，根據(jù)病原菌分布規(guī)律使用恰當(dāng)?shù)膹V譜抗生素治療，尿培養(yǎng)回報(bào)后選用敏感抗生素治療，將會(huì)取得較好的治療效果及縮短治療時(shí)間，從而減少細(xì)菌耐藥性的發(fā)生。

2.3尿pH值監(jiān)測(cè)對(duì)泌尿系感染的影響 尿液pH值變化與尿路感染密切相關(guān)，正常尿液pH值為5.5～6.5。馬利平等[24]研究表明，pH<5或>7時(shí)發(fā)生尿路感染的概率>90%，所以根據(jù)尿液的酸堿度能指導(dǎo)臨床用藥從而增加療效。尿路感染后尿液的pH值隨之發(fā)生改變，不同的尿路感染致病菌對(duì)應(yīng)尿pH值不同且差異較大，通過(guò)調(diào)整尿pH值可以抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，提高抗生素療效[25]。由此表明，尿pH值對(duì)泌尿系感染的治療意義重大，進(jìn)行抗生素治療時(shí)，有必要監(jiān)測(cè)pH值，通過(guò)調(diào)整尿pH值，可有效地抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，結(jié)合使用酸化或堿化尿液藥物，縮短抗生素使用時(shí)間，降低耐藥性發(fā)生率。且使用此方法，操作簡(jiǎn)單、快捷、易推廣。

3 結(jié) 語(yǔ)

相對(duì)于普通患者的泌尿系感染，老年前列腺增生患者其病因及患者自身情況有一定的特殊性，膀胱出口梗阻本身引起泌尿系感染及因梗阻而帶來(lái)的醫(yī)源性操作造成泌尿系感染是其兩大重要因素，加之老年患者的機(jī)體免疫力及抵抗力的下降、廣譜抗生素及免疫抑制劑等藥物的應(yīng)用增加了泌尿系感染發(fā)生的概率，所以其病原菌的分布及耐藥性明顯區(qū)別于普通患者的泌尿系感染，治療上應(yīng)選擇個(gè)體化方案，根據(jù)其感染的原因制訂治療方案，通過(guò)病因的預(yù)防、尿培養(yǎng)確定病原菌菌株及敏感藥物、堿化尿液等方法縮短治療周期，減輕患者痛苦。

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