經皮冠狀動脈介入治療相關性心肌梗死的研究進展

陳海燕(綜述)，湯圣興(審校)

(皖南醫學院附屬弋磯山醫院心血管內科,安徽 蕪湖 241000)

目前全球死亡性疾病中、心血管疾病約占1/3，并且這個數字仍在增長，冠狀動脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)將成為危害全人類健康的頭號致死殺手[1]。1977年,Gruenzig醫師實施了世界上第一例經皮冠狀動脈內成形術，開創了介入心臟病學的新紀元，目前經皮冠狀動脈介入治療(percutaneous coronary intervention,PCI)成為冠心病血運重建治療的重要手段之一[2]。至20世紀80年代以來，隨著介入經驗的積累、介入器械的改良、技術的進步以及許多大型臨床試驗結果相繼公布，PCI取得了可喜的進展。然而伴隨介入操作過程并發癥的認識不斷深入，許多臨床工作者開始關注圍術期心肌梗死(perioperative myocardial infarction，PMI)的發生，并且開展了大量研究工作。據估計有5%～30%的患者發生PMI[3-4]。該文主要就PCI相關性心肌梗死的研究進展進行綜述。

1 定義和診斷

20世紀70年代初期，WHO制訂了急性心肌梗死定義。2000年歐洲心臟病學會和美國心臟病學會對心肌梗死進行了再定義[5]，臨床缺血癥狀結合心電圖的演變和心肌壞死的生物學標記，強調肌鈣蛋白(cardiac Troponin，cTn)的使用。

2007年10月歐洲心臟病學會、美國心臟病學會、美國心臟學會及世界心臟聯盟對心肌梗死的定義再次進行了修訂，全球統一急性心肌梗死定義[6]中對于PMI的定義，基線cTn水平正常者接受PCI后，如心臟標志物水平升高正常上限99%百分位值(upper reference limit,URL)，則提示PMI；心臟標志物水平升高超過URL99的3倍被定義為與PCI相關的心肌梗死，同時推薦cTn測定為首選的檢測指標。

2012年8月歐洲心臟協會年會對心肌梗死進行了第三次新定義：對于cTn基礎值正常的患者，cTn升高超過URL99的5倍則提示心肌梗死，而對于cTn基礎值本身有增高或者降低并且穩定的患者，cTn增高超過基礎值的20%則提示心肌梗死[7]。

2 PMI發生率

研究表明，PMI是手術常見的并發癥，在≥45歲的有心血管危險因素的患者中PMI的發生率為5%[4]。Testa等[8]對來自15個注冊研究7578例患者應用PCI相關心肌梗死(4a型)的全球定義分析：PCI術前有相同的cTn正常基線水平的結果術后cTn升高的發生率為28.7%(2175/7578)，PCI相關性心肌梗死發生率為14.5%(1099/7578)。

3 臨床危險因素

Lansky等[9]提出PMI的相關危險因素：①患者相關因素，包括多支血管病變、全身動脈粥樣硬化的證據、左心室射血分數降低、糖尿病、年齡較大、慢性腎臟疾病、全身炎性反應(包括高敏C反應蛋白及升高白細胞計數等有相關性。)②冠狀動脈病變相關因素，如病變負荷、鈣化、偏心病變、血栓等。③操作過程相關因素，如器械設備選擇、斑塊旋切術、過激的支架擴張導致斑塊擠壓、邊支閉塞、分支支架和血管造影并發癥包括遠端栓塞、冠狀動脈夾層、無復流、血管痙攣和不成功的手術過程等。

4 病理生理機制

一般認為，斑塊破裂和心肌氧供需失衡是導致PMI的主要原因。現有的證據表明，心肌氧供需失衡在PCI術后早期占主導地位，斑塊破裂似乎是一個隨機事件，分布在整個圍術過程中。

4.1心肌氧供需之間不平衡 冠狀動脈氧氣供應減少或冠狀動脈供血降低(冠狀動脈血管收縮，冠狀動脈內的血小板聚集或血栓形成)是導致心肌梗死或不穩定型心絞痛主要原因。心肌需氧量的增加或心肌缺血是主要導致慢性穩定型心絞痛發作的原因(心動過速，運動或情緒壓力等)[10]。

4.2冠狀動脈斑塊破裂 從穩定型冠狀動脈疾病到急性冠狀動脈綜合征，冠狀動脈斑塊破裂及隨后的血栓形成是構成不穩定或易損斑塊的主要致病因素[11]。易損斑塊具有膽固醇結晶和壞死碎片，薄的纖維帽與巨噬細胞和淋巴細胞的浸潤，以及平滑肌富含脂質的核心粥樣纖維特點。

4.3內皮功能受損 冠狀動脈血流量的增加低于心肌耗氧量的增加和交感神經系統的激活誘導動脈粥樣硬化的冠狀血管舒縮功能異常[12]。血管矛盾收縮，冠狀動脈流量的限制和無法在附近的動脈粥樣硬化斑塊的血管擴張，可能會導致在供應區域的低流量心肌缺血。

4.4邊支血管閉塞 邊支血管閉塞仍然是常見手術并發癥，可以導致PMI。Porto等[13]采用磁共振成像發現近端型PMI，位于靶病變臨近，與治療段發出的邊支血管閉塞有關。

5 預 后

PMI早期病死率的范圍3.5%～25%，早期病死率高的患者具有顯著的cTn升高(0%～7%)[14-15]。PMI也影響長期生存，即使cTn輕度升高也預測長期病死率的增加，術后較高的cTn值預測生存不佳[14-15]。對于PMI的認識和鑒別有助于盡早治療干預以減少心肌梗死面積和降低PMI的發生率，常規檢測圍術期cTn水平，更密切地對PCI術后cTn升高患者的門診檢測和治療將可能有助于降低患者遠期不良事件的發生[16]。

6 預防和處理對策

PCI相關心肌梗死的治療包括藥物及非藥物治療，主要藥物治療包括β腎上腺素能受體阻滯劑、抗血小板藥物、α2腎上腺素能受體激動劑、他汀藥物、血管緊張素轉化酶抑制劑(angiotension converting enzyme inhibitors，ACEI)、抗凝劑、尼可地爾等。非藥物治療主要是血栓保護裝置等。

6.1β腎上腺素能受體阻滯劑 兩個小規模隨機試驗顯示，預防性應用β受體阻滯劑減少圍術期和長期心肌梗死及死亡[17-18]。圍術期缺血評估大型試驗(8351例)表明，使用美托洛爾治療的患者，減少非致命性PMI 26%(63/239)。但增加病死率33%(32/97)和增加卒中率116%(22/19)，主要原因在于低血壓及出血[19]。薈萃分析表明，最有效的心臟心率控制與PMI降低有關[20]。

6.2抗血小板治療 包括阿司匹林，氯吡格雷和糖蛋白Ⅱb / Ⅲa抑制劑。阿司匹林不僅是治療急性冠狀動脈綜合征的一個不可分割的一部分，而且也在未知患有冠心病的患者中使用。它消除斑塊破裂的晝夜變化。除了減少血小板聚集，其抗炎作用可能是其斑塊不穩定患者的抗血栓作用的另外作用[21]。對于擇期手術，取消使用抗血小板已經受到了挑戰，因為害怕有反對甚至增加缺血事件的風險。大多數專家建議阿司匹林用于大多數血管手術和出血風險可能低的患者手術[22]。

6.3α2腎上腺素能受體激動劑 α2腎上腺素受體激動劑改善心臟和非心臟手術的心血管疾病的發病率和病死率[23]。這些藥物減輕圍術期血流動力學不穩定，抑制中樞交感神經放電，降低外周去甲腎上腺素的釋放，擴張狹窄的冠狀動脈血管。

6.4他汀類藥物治療 在穩定的冠心病或急性冠狀動脈綜合征中，使用負荷劑量阿托伐他汀80 mg(PCI 24 h前)PCI患者減少PMI 50%～66%[24]。接受長期他汀類藥物治療患者，阿托伐他汀(冠狀動脈造影術前12 h負荷劑量80 mg，2 h前用40 mg劑量)進一步降低PMI 2.5倍[25]。

6.5ACEI 急性冠狀動脈綜合征患者使用ACEI有益,以及血管疾病和左心室功能正常的患者也有良好的利益。對于降低微量白蛋白尿的糖尿病患者也有額外的好處。有血管疾病或糖尿病患者應保持術前ACEI的治療。ACEI具有抗心肌缺血的功能，減少20%的心肌梗死發生率[26]。

6.6抗凝治療 已被有效地用于不穩定型心絞痛或急性PMI。這些患者有高風險圍術期栓塞事件，并經常皮下注射低分子肝素，以減少下肢深靜脈血栓形成和肺栓塞的風險。

6.7尼可地爾 ATP敏感性鉀通道開放劑。在缺血性心臟疾病及其相關的心律失常，它的作用是有效的。在圍術期心臟并發癥的預防，這可能證明是有用的。在臨床實踐中，尼可地爾被廣泛應用在治療心絞痛。這似乎是保護ATP敏感性鉀通道的開放和缺血預適應，并在頓抑心肌功能恢復中提供額外的保護[27]。

6.8遠端保護裝置 SAFER(saphenous vein graft angioplasty free of emboli randomized)研究證實在遠端血栓栓塞的高危病變大隱靜脈橋的介入治療過程中，遠端保護裝置具有突出優點[28]。遠端保護裝置已經成為靜脈橋病變PCI患者的標準治療。

7 小 結

根據2012年8月歐洲心臟協會年會的PCI心肌梗死新定義，其發生率會相應降低，目前尚無大型臨床研究結果公布，具體數字尚不清楚。臨床上需要進一步完善PCI的技術、介入器械和輔助藥物的應用，從而降低圍術期缺血并發癥發生，提高冠狀動脈血運重建的安全性。提高對PCI心肌梗死的認識及對圍術期亞臨床心肌損傷的干預處理，需要臨床和科研工作者共同努力，開展PCI心肌梗死的相關研究，不斷完善并制定切實有效的管理策略。

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