三維超聲應用于盆底功能障礙性疾病的研究進展

蔣 瑩(綜述)，劉靜華(審校)

(遵義醫學院附屬深圳市龍崗區婦幼保健院超聲科，廣東 深圳 518104)

女性盆底功能障礙性疾病(female pelvic floor dysfunction,FPFD)主要包括壓力性尿失禁和盆腔器官脫垂。隨著人口老齡化速度加快和人們生活質量的提高，FPFD日益受到人們的關注，臨床上對FPFD進行早期診斷和評估，能有效地提高女性生活質量，并促進其身心健康。三維超聲不僅具有客觀準確、無輻射、重復性好的特點，還能為臨床監測盆底解剖功能提供真實有效的動態圖像，因此國內外已將三維超聲廣泛應用于FPFD的臨床診斷和評估，其技術也日趨成熟。現對三維超聲在診斷及評估女性盆底功能障礙性疾病中的研究進展進行綜述。

1 FPFD的概述

FPFD是盆底組織受到損傷出現病理變化時，盆底臟器和相應器官的生理狀態及功能發生病理變化，盆底器官出現功能障礙，以壓力性尿失禁和盆腔臟器脫垂為主要癥狀的盆底結構功能異常綜合征，是中老年女性的常見病[1]。有調查提示，FPFD的發病率為男性的2～4倍，壓力性尿失禁幾乎全部發生于女性，考慮與女性獨立經歷一段時間的妊娠和分娩有關[2]。國內外文獻也表明,妊娠和分娩是引起FPFD的重要危險因素之一[3-4]。

2 三維超聲在盆底成像中的優勢

盆底結構的影像學檢查方法主要有磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)、CT及超聲檢查等。MRI具有良好的組織對比，在盆底結構的成像中受到青睞，但檢查時間長，患者不易配合，圖像往往不理想，另外，檢查價格高也使其在妊娠期應用受到限制，MRI顯示盆底脫垂需要用快速顯像技術，其實用性差、分辨率較低；CT因對孕婦和胎兒存在放射性損害一般不被接受。目前，盆底結構的超聲檢查方法主要有經腹超聲、經陰道超聲、二維超聲和三維超聲，檢查方法及其特點各有差異。經腹超聲易受盆底骨組織、脂肪組織及腸道內容物等影響而應用受限；經陰道超聲檢查則因探頭需進入體內，可引起盆底的細微改變，影響檢查結果的客觀性，特別對于產婦難以接受，會顧慮是否影響到胎兒；二維超聲一般在矢狀切面上觀察盆底結構，難以了解盆底的完整形態及盆底器官與周圍組織的關系；三維超聲成像技術作為一種較新的影像學技術，在盆底結構觀察中突顯其優勢。2007年，Weinstein等[5]肯定了盆底三維超聲觀察盆底解剖結構的可靠性及圖像重建和測量結果的精準性。2008年，Kruger等[6]比較了三維超聲與三維MRI的特點，肯定了三維超聲觀察盆底解剖結構的臨床價值。三維超聲應用于盆底的主要優勢：它能夠自動獲得容積數據，分別顯示出盆底縱軸、冠狀軸和橫切面三個平面的圖像，非常完整、清晰地顯示出盆底結構實時三維超聲還可以動態、多平面觀察盆腔器官在靜息狀態和瓦氏動作時的變化，能夠更客觀、準確地評價盆底結構的損傷和評估盆底器官的脫垂；該項檢查還應用于觀察盆底重建手術中各種移植材料，來評價手術療效。因此，盆底三維超聲在FPFD的診斷和評估中有著非常重要的意義。

3 三維超聲應用于盆底功能障礙性疾病的研究現狀

超聲作為臨床中的輔助檢查研究的工具，在產科領域成就卓越，但在婦科及泌尿學領域其學術進展比較緩慢。近年來由于國內外眾多專家及學者不斷地研究創新，盆底超聲的觀念和技術發生了重大的變革。目前，臨床借助經會陰三維超聲對整個盆底結構建立非常好的三維超聲容積斷層圖像，獲取盆底解剖結構及膀胱動力的高質量、高清晰的圖像，為盆底功能障礙性疾病的臨床診斷和評估提供可靠的依據。近年來，國內外將三維超聲應用于盆底功能障礙性疾病的研究方向和范圍不斷拓寬。澳大利亞悉尼大學Hans Peter Dietz教授是世界著名的盆底超聲先驅和權威，他認為超聲可以評估盆底器官脫垂復發風險和選擇最合適的治療方法，為臨床醫提供了重要的信息，還認為產前盆底超聲有助于評估陰道側切分娩和盆底損傷的高風險[7]。國內外許多專家和學者對經會陰三維超聲盆底成像進行了大量的研究，Dietz等[8]和Weinstein等[5]均證實三維超聲能夠用于觀察肛提肌和生殖裂孔的解剖結構和功能的動態變化，并對生殖裂孔各徑線進行測量。Braekken等[9]證明運用三維超聲測量生殖裂孔的面積、前后徑、直徑及肛提肌的長度具有很好的重復性和可靠性。有研究者應用三維超聲觀察未育女性前盆腔，尿道、膀胱的形態及運動方式探究評估前盆腔解剖及功能[10-11]；宋梅等[12]應用三維超聲觀察生育后無盆底功能障礙女性患者盆膈裂孔的結構及形態；應濤等[13]和林英姿等[14]用三維超聲觀察盆底器官脫垂及不同妊娠時期女性盆膈裂孔、肛提肌的形態、結構；葉培香等[15]和陳瑞云等[16]應用經會陰三維超聲觀察壓力性尿失禁患者肛提肌裂孔和恥骨內臟肌的變化、肛提肌收縮功能的變化等；還有研究者經會陰三維超聲評估后盆腔的形態和功能，重點觀察后盆腔臟器脫垂及診斷前腔室功能障礙性疾病[17]。經會陰三維超聲還可以應用于觀察臨床手術療效評估，解釋術后一些并發癥發生的原因，例如：經陰道無張力尿道中段懸吊術、應用經會陰三維超聲觀察不同類型尿道下吊帶的位置,吊帶扭轉、斷裂等[18]；三維、四維超聲能準確的識別在前腔室脫垂患者術后網片植入物，動態觀察術后網片的位置、長度、移動度以及植入的網片是否皺縮、折疊,判斷網片固定點移位等并發癥，來評估手術的療效[19-21]。

4 三維超聲在盆底功能障礙性疾病中的診斷應用

4.1檢查方法 受檢者排空直腸，適度充盈膀胱，多采用膀胱截石位，將三維容積探頭置于會陰部的尿道外口與陰道口之間，目前許多研究在正中矢狀平面多以恥骨聯合下緣為參照點，分別在靜息、瓦氏動作及縮肛狀態下，通過二維及三維圖像進行動態觀察，同時獲得矢狀面、冠狀面、橫切面圖，凍結圖像、數據存儲，然后進行成像后信息處理。

4.2觀察內容與參數 先通過二維圖像分別在靜息及瓦氏動作時，實時觀察盆腔內臟器的位置及移動度的變化，測量膀胱、子宮、道格拉斯陷凹和直腸壺腹的最大下移距離，還可以量化分析子宮陰道的脫垂，為FPFD的診斷提供客觀依據[22]。Huang等[23]采用直接測量靜息及瓦氏狀態下膀胱頸至恥骨聯合下緣的距離來標示膀胱頸的位置及觀察膀胱頸的形態變化，膀胱頸移動度增加、形態的改變呈“漏斗形”，被許多研究認為是女性壓力性尿失禁的一個重要病因學因素。通過采集三維容積數據，進行三維成像觀察生殖裂孔的長度、寬度及容積，還可觀察肛提肌的厚度及左右支形成的夾角，對這些參數直接測量，可以評估膀胱、尿道及其盆底結構的形態和功能的改變[6]。臨床中還應用三維超聲觀察恥骨直腸肌及盆底結締組織的形態和連續性來評價盆底肌的損傷。經會陰超聲通過二維及三維成像可以定量評估盆腔器官的脫垂，應用于檢查前盆腔、中盆腔、后盆腔，為臨床提供可靠的診斷依據，在FPFD的診斷應用中具有重要的臨床意義。

5 三維超聲應用于盆底康復治療后的療效評估

目前，臨床上輕、中度的FPDF一般首先選擇非手術治療,包括盆底肌肉訓練、生物反饋、電磁刺激、行為療法以及藥物治療等方法。盆底肌肉鍛煉包括生物反饋治療和功能性電刺激，又被稱為盆底康復。對于輕度壓力尿失禁和盆腔臟器脫垂的患者，非手術治療仍是較有吸引力的一線治療手段[24]。盆底康復是治療和預防盆底功能障礙性疾病最有前景的方法，為患者選擇盆底個性化康復方案是預防和治療盆底功能障礙性疾病的最理性的途徑。產后是女性盆底康復的重要時期，若盆底損傷未能恢復，可導致張力性尿失禁、盆腔器官脫垂等癥狀[25-26]。因此，對產后女性進行盆底功能康復療效準確的評估，可提高婦女健康和生活質量。

目前，臨床上對FPFD的治療評估主要通過患者的臨床癥狀及相關檢查來判斷，具有一定的主觀性、重復性差。經會陰三維超聲能夠直觀、準確地通過觀察盆膈裂孔的形態、面積，盆底肌肉厚度、形態及盆腔臟器位置的變化，同時通過直接測量相關參數，對患者治療前、后進行有效的對比，為臨床醫師提供真實可靠的盆底功能動態變化情況，指導和調整臨床治療方案，使患者能早日康復，因此，三維超聲以真實可靠的測量數據客觀地評價臨床女性盆底康復治療的療效，能達到FPFD的早期預防和療效評價的目的。

6 小 結

三維超聲可以多平面的在不同狀態下動態觀察女性盆腔臟器的結構、形態以及功能的變化，還可適時地獲取超聲容積數據對具有診斷價值的超聲圖像應用相關的軟件進行處理、存儲和回放，有助于超聲醫生進行全面分析、診斷異常的盆底聲像圖。三維超聲檢查具有無創性、可重復性、價格低廉、容易被患者接受的優勢，近年來已被廣泛應用于女性泌尿外科，輔助于FPFD的診斷、評估以及治療后效果的評價。三維超聲對于早期防治FPFD以及協助指導患者產后康復治療起著重大的意義。

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