乳腺癌體積易位整形技術進展

劉曉黎(綜述)，蔡振剛(審校)

(1.大連醫科大學附屬第二醫院介入科，遼寧 大連 116023； 2.大連醫科大學附屬第一醫院乳腺外科，遼寧 大連 116011)

隨著保乳手術在乳腺癌治療中的廣泛應用，保乳后乳房外形的改變成為腫瘤外科醫師關注的焦點，腫瘤整形外科應運而生[1]。目前的乳腺癌整形技術主要有兩大類：一是體積易位技術；二是體積置換技術，即自體組織移植。英國皇家外科學會關于兩者的定義為：體積易位指局部腺體、皮膚腺體瓣移位并轉移到切除后的缺損區，同時一側乳房體積的減少可能需要對側乳房同期進行部分切除以達到雙側對稱；體積置換指自遠處獲得自體組織移植到切除后的缺損區，代替切除的乳腺組織，常用的組織為背闊肌瓣，由于乳房體積得到恢復，很少需要進行對側乳房手術來達到雙側對稱[2]。目前國內關于自體組織移植的報道較多，而關于體積易位的文獻較少。本文回顧近年來關于體積易位的文獻，對體積易位技術進行綜述。

1 乳房腫瘤整形手術的決定因素

實施腫瘤整形術的兩個最主要因素是切除的體積和腫瘤的位置[3-4]。第三個需要進行評估的因素是腺體的密度。將這三個因素一起進行考慮時，就可以建立一套完整的準則并決定采用何種整形術式，這將明顯減少實施保乳整形手術的隨意性[5]。

切除體積是一個獨立預后因素，與手術效果和可能的乳房變形有關。研究證明，一旦乳腺切除體積>20%，存在乳腺變形的風險[6]。因此,術前應當評估切除體積與整個乳房體積的比值。以切除組織的質量來說，如果保乳手術切除乳房組織質量為20～40 g不會導致乳房變形；對于中等大小的乳房，最多可以切除80 g，有些巨大的乳房切除質量甚至可達200～1000 g。

腫瘤的位置也是需要慎重考慮的因素，低位乳房區和內上象限是容易導致乳房變形的位置，比如“鳥嘴”征是切除低位區腫瘤常見的畸形[7]。而外上象限即便是很大范圍的切除腺體也不易出現乳房變形，因為在這一位置的缺損區很容易通過松解鄰近組織進行填充。

腺體密度在手術前可以通過臨床查體和X線攝影進行評估，主要目的是通過評估乳房的密度來預測脂肪比例，脂肪成分過多時將限制皮下游離的范圍，廣泛的游離很容易導致術后脂肪壞死，乳房變形。

2 手術方式的選擇

對于切除體積比例≤20%的保乳手術，只需對切除病變周圍組織進行適度的游離，即可對合關閉殘腔，而不會導致明顯的乳房變形。而體積比例>20%的保乳手術需要根據不同的腫瘤位置選擇合適的手術方式。

2.1切除比例≤20%的保乳手術 常規的乳房病灶切除術，外科醫師一般選擇小的、具有美容作用的切口，通常位于腫物的正上方。如果是在上象限，切口選擇沿Langer線的弧形切口(平行于乳暈的同心圓線)或Kraissl線(自然的皮紋線)；對位于下象限的病變，可以選擇放射狀切口，特別是在切除腺體較大時。腫瘤和周圍正常組織切除后的缺損腔，一般為球形或長方形，可由血清填充并最終呈放射狀吸收。如果缺損很大，會產生皮膚剩余，出現的皮膚皺褶或皮膚直接貼敷胸壁，因為瘢痕的牽拉乳頭會向切除區偏移[8]。

平行四邊形乳房病灶切除術適用于腫瘤遠離乳頭乳暈復合體(nipple areola complex，NAC)時，與常規病灶切除術相比切口更大。皮膚的切除不是橢圓形的，形似平行四邊形，兩個邊等長錐形匯合避免“貓耳”征，在病灶切除后，切除區周圍的乳腺組織進行游離對合，維持乳房外形。這一技術的不足之處在于增加了瘢痕的長度，但能避免乳頭的偏移，因此這一技術很適合小乳房的病灶切除[8-9]。

2.2切除比例20%～50%的保乳手術

2.2.1低位區(5～7點) 乳房低位區被認為是產生乳房變形的高風險區域，瘢痕攣縮和NAC向下方偏移容易形成“鳥嘴”征。上蒂乳房成形可以保證大的腺體體積切除，并且不會造成NAC的偏移有利于乳房成形。采用倒T/垂直瘢痕乳房上蒂瓣成形技術，首先對NAC中心化的位置進行術前標記，然后環繞NAC進行去表皮，再將NAC從下方的乳腺組織分離出來，接著進行乳房下方的組織切除，當完成腫瘤的內側及外側游離后，進行腫瘤上下層的游離，腫瘤與周圍正常組織邊緣整塊切除后，繼續進行兩翼的游離，形成上蒂的寬度約8～10 cm，蒂的厚度一般是4～10 cm，NAC區為3～5 cm。按術前標記線進行皮膚對合及乳房整形，向中央區和切除區中線對合填充缺損區，然后進行NAC重新中心化[3]。垂直瘢痕乳房整形是一種改良的技術，部位和切除體積同倒T方式，但是避免了乳房下襞的瘢痕。

2.2.2內下象限(左側7～9點，右側3～5點) 采用V型乳房成形術錐形切除腺體，在乳房下皺襞，頂在乳暈邊緣，這一部分自皮膚到胸肌筋膜整塊切除，從切除區至腋前線整個乳房下皺襞全部切開。側方的腺體充分游離后進行旋轉填充到缺損區，NAC在上蒂瓣去表皮后再中心化。

2.2.3內上象限(左側9～11點，右側1～3點) 對于病變在內上象限的病例進行保乳手術時要特別注意，病變部位的廣泛切除對乳房的整體外形有顯著的影響，非常容易出現乳房變形。

采用旋轉皮瓣法切除包括NAC內上象限的半環切口和平行此切線的內上象限的半環弧線，直線切口連接這兩個弧線，此區域的乳腺組織需要切除，外上象限的皮膚及皮下組織游離后形成皮瓣，提起、轉移并填充到缺損區。腋窩的三角形切口除了進行皮瓣旋轉，還可以進行淋巴結清掃。旋轉皮瓣法適用于相當大的位于內上象限的病變，并且距離乳頭有一定的距離，也可以用于位于上中央區的腫瘤，缺點是切除的部分非常大[10]。

2.2.4上極(12點) 切除病灶位于12點位很少引起變形，因為它們被廣泛切除后由中央區組織重布填充。對于大的體積切除，上極切除區修復可以通過下蒂乳房成形完成。這種成形技術在美國用于縮乳，并且可以采用倒T方式，其他可以采用的方法有雙環乳房成形術及蝙蝠翼狀乳房固定術[11]。

下蒂乳房成形：皮膚的標志線同前面提到的上蒂成形，切除NAC上方的病灶，下蒂去表皮并且提升至缺損區，完成腺體重新分布達到成形效果。

雙環乳房成形：雙環乳房成形是切除乳暈周圍組織。進行乳暈周圍同心圓切開，將中間的皮膚去表皮，而整個皮膚游離，NAC的血供仍由其本身后方腺體血管供應，自皮下到胸肌筋膜前廣泛切除腫瘤及周圍組織，內、外側腺體瓣自胸肌表面游離并縫合，乳暈緣切口最終形成環乳暈瘢痕。雖然早期雙環乳房成形應用于上極腫瘤，但它可以應用于乳暈周圍任何部位的腫瘤。

蝙蝠翼狀乳房固定技術：蝙蝠翼狀乳房固定技術是采用一條NAC上緣半環形切線及平行其上方的半環切線以及兩切線間的翼狀連接，達到切除病變的方法。缺損區域采用上提下方腺體并逐層縫合。這一技術也稱為倒V或Ω成形，這項技術用于鄰近乳頭的中央區上部病變。這一技術的優勢是NAC的邊界隱藏了手術切口線，如果術中發現乳頭受侵很容易進行中央區的切除。一旦NAC的直徑很小，NAC與切口比例變小，傷口會顯得很大。在一些病例NAC的位置會向上提升，需要對對側NAC進行手術以糾正這種不對稱。

2.2.5外上象限(左乳1～3點，右乳9～11點) 這一部位腫瘤是所有象限最為多發的，一些大的病變其傳統的保乳手術并不引起乳房變形，但是切除乳房的體積比>20%時，會因手術切口瘢痕的攣縮引起NAC向切除方向偏移。應用球拍形乳房成形術，自NAC至腋窩方向，包括腫瘤在內的組織切除，在廣泛切除后，通過移動外側和內側腺體閉合殘腔，內側腺體的移動可以通過游離NAC完成，完全將乳暈自后方腺體分離后，可以保證最大限度轉移中央區腺體。缺損區重建后，進行NAC再中心化[12-13]。此法適用于內象限病變切除。

2.2.6外下象限(左乳3～5點，右乳7～9點) 如同內下象限，倒T形乳房重建是不太適用于此象限的。合適的方法是避免乳房的側向收縮和NAC偏移，如J形乳房成形術。

J形乳房成形術如同所有低位切除，NAC通過上蒂法進行去表皮。首先從乳暈切口的內側切開，以柔和的弧度轉向乳腺下皺襞；然后自乳暈切口的外側切開，方法同前。根據皮膚形狀切除腺體，內側和外側腺體填充到缺損區，完成腺體重建，并進行NAC再中心化。

2.2.7中央區 目前認為乳暈后方乳腺癌是可以進行保乳手術的，不過乳暈后淺表的腫瘤累及NAC的風險接近50%，這種病例要求包括NAC和腫瘤在內的整塊切除。對于扁小的乳房，這種術式會導致非常差的美容效果，如果患者是多腺型乳房可以進行廣泛游離后的成形[14]。

直接閉合法：切除包括NAC在內的中央區病變后，通過有限的側向延長切口避免“貓耳”征，適度的自胸肌筋膜前游離乳腺組織減少張力，上下方組織縫合閉合殘腔。

倒V法：切除乳房下方包括NAC在內的組織，為了更好的成形，翼狀切除內外側腺體，縫合腺體及皮膚層，形成倒T形瘢痕。

荷包縫合法：適用于腫瘤鄰近NAC、NAC和腫瘤一并切除。中央象限切除后的圓形缺損經游離周圍腺體后對合在一起，皮膚采用荷包縫合。這項技術僅在病變很小可以采用周圍腺體閉合殘腔時使用。過去，腫瘤鄰近NAC是乳房全切的指證，采用荷包縫合能夠獲得滿意的美容效果，在放療后可以進行成形及紋身重建NAC[15]。

Robbins法：中央部切除后，保留皮島以備乳暈重建，周圍蒂瓣進行去表皮：內、外側及上方多余腺體切除后，進行乳房重建[16]。

Grisotti瓣法：類似乳房下方腫物切除，保留皮島，不同的是形成一個側向的蒂[17]。

3 小 結

保留乳房的乳腺癌手術在歐美國家占乳腺癌手術的50%～60%，腫瘤整形技術的應用明顯提高了患者對保乳手術效果的滿意度[18-19]。雖然腫瘤整形手術能夠帶來較好的美容效果，但是乳腺癌治療的前提是腫瘤切除的充分，雖然目前對切緣的距離存在爭議，但是已經證實陰性切緣的距離越小，局部復發的可能性越大。對于亞洲人群，女性乳房體積普遍較歐美小[20]。過于強調腫瘤整形的美容效果，可能導致腫瘤切緣的不足，最終降低乳腺癌的治療效果，對于這些患者，自體組織移植技術將是更好的選擇。

[1] 王燦,果磊.乳腺癌術后乳房再造整形的研究進展[J].醫學綜述,2013,19(4):706-709.

[2] Baildam A,Bishop H,Boland G,etal.Oncoplastic breast surgery—a guide to good practice[J].Eur J Surg Oncol,2007,33 Suppl 1:S1-S23.

[3] Potter S,Brigic A,Whiting PF,etal.Reporting clinical outcomes of breast reconstruction:a systematic review[J].J Natl Cancer Inst,2011,103(1):31-46.

[4] 喻霞,謝明社,劉建軍,等.乳腺癌保乳術中整形性體積易位技術對乳房美容效果的影響[J].中國社區醫師：醫學專業,2012,14(2):191.

[5] Clough KB,Kaufman GJ,Nos C,etal.Improving breast cancer surgery:a classification and quadrant per quadrant atlas for oncoplastic surgery[J].Ann Surg Oncol,2010,17(5):1375-1391.

[6] Bulstrode NW,Shrotria S.Prediction of cosmetic outcome following conservative breast surgery using breast volume measurements[J].Breast,2001,10(2):124-126.

[7] Clough KB,Soussaline M,Campana F,etal.Mammoplasty combined with irradiation:conservative treatment of breast cancer localized in the lower quadrant[J].Ann Chir Plast Esthet,1990,35(2):117-122.

[8] Anderson BO,Masetti R,Silverstein MJ.Oncoplastic approaches to partial mastectomy:an overview of volume-displacement techniques[J].Lancet Oncol,2005,6(3):145-157.

[9] Yang JD,Lee JW,Cho YK,etal.Surgical techniques for personalized oncoplastic surgery in breast cancer patients with small-to moderate-sized breasts(part 1):volume displacement[J].J Breast Cancer,2012,15(1):1-6.

[10] Destounis S,Morgan R,Arieno A,etal.A review of breast imaging following mastectomy with or without reconstruction in an outpatient community center[J].Breast Cancer,2011,18(4):259-267.

[11] Serletti JM,Fosnot J,Nelson JA,etal.Breast reconstruction after breast cancer[J].Plast Reconstr Surg,2011,127(6):124e-135e.

[12] Malka I,Villet R,Fitoussi A,etal.Oncoplastic conservative treatment for breast cancer.Part 1:generalities and techniques for the external quadrants[J].J Visc Surg,2010,147(4):e233-e237.

[13] Yang JD,Bae SG,Chung HY,etal.The usefulness of oncoplastic volume displacement techniques in the superiorly located breast cancers for Korean patients with small to moderate-sized breasts[J].Ann Plast Surg,2011,67(5):474-480.

[14] Huemer GM,Schrenk P,Moser F,etal.Oncoplastic techniques allow breast-conserving treatment in centrally located breast cancers[J].Plast Reconstr Surg,2007,120(2):390-398.

[15] Berry MG,Fitoussi AD,Curnier A,etal.Oncoplastic breast surgery:a review and systematic approach[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg,2010,63(8):1233-1243.

[16] Robbins TH.A reduction mammaplasty with the areola-nipple based on an inferior dermal pedicle[J].Plast Reconstr Surg,1977,59(1):64-67.

[17] Galimberti V,Zurrida S,Zanini V,etal.Central small size breast cancer:how to overcome the problem of nipple and areola involvement[J].Eur J Cancer,1993,29A(8):1093-1096.

[18] Petit JY,Rietjens M,Lohsiriwat V,etal.Update on breast reconstruction techniques and indications[J].World J Surg,2012,36(7):1486-1497.

[19] Champaneria MC,Wong WW,Hill ME,etal.The evolution of breast reconstruction:a historical perspective[J].World J Surg,2012,36(4):730-742.

[20] 楊莊青,鄒天寧,陳德滇,等.早期乳腺癌患者術后應用整形技術的臨床觀察[J].中國美容醫學,2012,21(7):1095-1098.