心率減速能力檢測對心肌梗死后猝死的預警

吳志忍(綜述)，林 榮(審校)

(福建醫科大學附屬泉州市第一醫院心內科，福建 泉州 362000)

流行病學資料顯示，心臟性猝死(sudden cardiac death，SCD)占猝死患者中的絕大多數，其中約80%SCD是由冠狀動脈粥樣硬化性心臟病引起，尤其以心肌梗死后致命性心律失常(如心室纖顫、室性心動過速)所導致的SCD[1]。SCD發展迅速，被成功搶救的機會很小，即使是在發達國家，對猝死患者成功復蘇的也少之又少，所以對心肌梗死后人群進行SCD潛在危險分層，提高醫護人員對有高危猝死危險患者的重視，并實施干預措施，對降低患者猝死率、提高生存率有重要意義；對低危猝死患者適當放寬干預措施，減少經濟及藥物負擔也顯得尤為緊迫及重要。

對于心肌梗死后SCD的預警，國內外已有不少學者進行了大規模的臨床試驗及研究，并提出了利用心率變異性(heart rate variability，HRV)、竇性心率震蕩(heart rate turbulence，HRT)等自主神經功能檢測對SCD的危險進行分層，但由于其對猝死的預測缺乏較高的穩定性、特異性，故臨床參考價值較低[2-3]。2009年國內知名心血管疾病專家郭繼鴻教授將心率減速力檢測引入國內[4]，通過檢測心率減速力評價迷走神經張力，對心肌梗死后SCD的危險進行分層。在對心率減速力的應用及經驗積累上，連續心率減速力檢測在2012年應運而生[5]，為心肌梗死后SCD的預警做出了新的貢獻。

1 關于SCD發生機制的研究

人體竇性心律快慢調節的最后公路是心臟自主神經，其又分為交感神經和迷走神經。由于交感神經和迷走神經釋放的神經遞質不同，所以其作用也相異。交感神經釋放去甲腎上腺素，通過與腎上腺素能受體結合對靶器官起興奮作用，表現為心臟的正性頻率、傳導、肌力作用；而迷走神經通過釋放乙酰膽堿，并與膽堿能受體結合，對靶器官起抑制作用，主要表現為心臟的負性頻率、傳導、肌力的作用。心肌梗死患者存在1條或者多條冠狀動脈血管不同程度的狹窄、閉塞，心肌細胞灌注也受到不同程度的影響，隨著病程的發展，心肌亦隨之發生缺血、損傷、壞死與重構，同一區域心臟自主神經也發生損傷、壞死與重構。交感神經與迷走神經的分布特征不同，迷走神經的神經末梢在房室結和竇房結分布最多，心室分布則較少，因此其作用存在明顯的部位依賴性；交感神經分布相對均勻，差異較小[6]。由于迷走神經的這種特征性分布，導致其對心肌缺血及壞死較交感神經敏感。心肌梗死后早期迷走神經功能暫時性減退、而交感神經發生重構[6]，此時就要盡快解決冠狀動脈缺血問題，挽救瀕死心肌、拮抗交感神經興奮，若冠狀動脈血流無法及時恢復，則會造成不可逆性心肌壞死，導致心肌細胞重構、心肌代謝改變、心肌細胞電活動不穩定，引起室性心動過速、心室纖顫等致死性心律失常，即所謂的交感風暴，從而誘發SCD。國內病理及臨床研究結果表明，心肌缺血前后刺激迷走神經、提高迷走神經張力可抑制心肌細胞電生理的不穩定性，從而抑制缺血性室性心律失常的發生，起到心臟保護的作用[7-8]。致死性心律失常所導致的SCD是由于迷走神經的保護能力下降所致。國外學者也證實了迷走神經功能減退及交感神經重構是心臟興奮性增加的原因，是心律失常發生和維持的電生理基礎[9]。對自主神經功能的檢測，尤其是對迷走神經張力的判定可以預測SCD的發生。

2 自主神經功能檢測的普遍方法及其對于SCD的預警價值與限制性

2.1HRV HRV是指心率快慢隨時間所發生的變化。HRV降低提示心臟自主神經受損，對于心肌梗死后惡性心律失常和SCD的預測具有一定的價值[10]。HRV降低預測心肌梗死患者發生心律失常事件的靈敏度為58 %，陽性預測值為53%[11]。HRV降低雖可反映患者存在自主神經功能障礙，但難以準確反映患者交感和迷走神經的失衡狀態，故臨床應用有一定的局限性[12]。HRV易受呼吸、運動、藥物以及其他引起心臟自主神經功能紊亂的疾病的影響，缺乏較高的穩定性，對于致死性心律失常預測的特異性及準確性相對較低，目前部分醫療機構并未將HRV列入常規檢查中[2]。

2.2HRT 心率震蕩現象由Schmidt等[13]于1999年首次提出，它是指竇性心律在室性期前收縮后先加速后減速的現象。HRT表現了竇房結的雙向調節作用。交感神經和迷走神經的相互協調使HRT趨于正常，若HRT發生異常，則表明交感或者迷走神經一方出現了問題。HRT是心肌梗死后患者死亡的獨立危險因素，可用于心肌梗死后患者猝死的危險分層，其效果優于HRV[14]。但HRT的應用存在局限性，HRT適用于竇性心律為基本節律的患者中，故不適用基礎心律為心房顫動或其他異位心律，且要求HRT患者必須存在室性期前收縮[3]，這點也對HRT的推廣產生一定影響。

HRV和HRT都是針對交感神經的活力及迷走神經的反射性調節作用為檢測內容，反射調節屬于自主神經的間接調節，不能直接檢測自主神經張力，且其本身并不是引起惡性心律失常及SCD的主要原因。因此設想，如果能直接定量評價迷走神經對心率的負性調節作用，則能提高心肌梗死后SCD預警的準確性和特異性。

3 心率減速能力的檢測

迷走神經對心臟起到負性頻率、傳導及肌力作用，通過對心率的趨向性分析，對其心率減速的能力進行檢測，則可以定量評價迷走神經的張力，對心肌梗死后SCD的危險進行分層。

3.1心率減速力 心率減速力檢測技術是2006年德國慕尼黑心臟中心Georg Schmidt教授發現并提出的一種檢測自主神經張力的無創心電新技術[4]，其通過24 h心率的整體趨向性分析定量評估受檢者迷走神經的張力高低，從而篩選預警猝死高危的患者。心率減速力較高的心肌梗死患者(>4.5 ms)其全因死亡及心臟性死亡、猝死的危險性低；相反，心率減速力較低時(<2.5 ms)，無論左心室射血分數如何，其危險程度均高，預警死亡靈敏度80%，即隨訪期中80%的死亡者能從心率減速力結果中得到預警[4]。Lewek等[15]通過對ST段抬高型心肌梗死患者的心率減速力和HRV進行相關性分析，發現心率減速力更能體現自主神經對心率的調節作用。心率減速力主要受年齡、性別、心率等因素的影響，而不是心肌梗死部位及左心室射血分數。Bauer等[16]的研究證實心率減速力檢測較左心室射血分數及HRV更具針對性，其直接定量檢測了迷走神經對心臟單獨調節作用，證實了心率減速力對心肌梗死后猝死具有強有力的預警作用，其評價效果優于左心室射血分數及HRV。心率減速力檢測技術自2009年引入國內后，便有不少學者對其進行了探索、研究。胡亞紅等[17]對竇性心律的急性心肌梗死患者及非急性心肌梗死患者進行心率減速力檢測，研究結果表明心率減速力值對心肌梗死患者猝死及全因死亡的預測能力優于其他指標(如左心室射血分數、平均心率、HRV等)，適合從猝死高危人群中篩選低危患者，可通過心率減速力發現其他危險預警技術漏掉的高危患者；曾春芳等[18]通過定量檢測不同類型冠心病患者的心率減速力，發現心率減速力值不僅可揭示患者病情的嚴重程度，還可以用來預測斑塊的不穩定狀態，其具有較強檢出和預測猝死高危者的能力。國內其他相關臨床研究都共同肯定了心率減速力對猝死的預警價值[19-20]。心率減速力檢測被融入24 h動態心電圖記錄中，其操作簡單，檢測的敏感性高，特異性強，可重復性強，結果可靠[4]，其不同于HRT，室性期前收縮不是檢測的必須條件。心率減速力的發現，預示人們從對自主神經的定性檢測轉為對迷走神經定量檢測，其對于心肌梗死后猝死的高危患者具有良好的預警作用。

3.2猝死預警新技術-連續心率減速力 2012年，Guzik等[21]在心率減速力的基礎上提出了無創心電檢測新技術——心率減速力(heart rate deceleration runs，DRs)。在DRs檢測與應用中發現，24 h動態心電圖記錄中單個心動周期中心率減速力數量越多，其心率減速力值就越高，該人群中SCD及死亡人數越低。進一步的研究發現，心率減速現象如果連續出現，即連續2～10個心動周期中存在逐跳減慢者與良好的預后相關[5]。通過對1455例1996年1月至2000年12月在德國心臟中心或者德國慕尼黑心臟中心因心肌梗死住院的患者進行研究，在其心肌梗死后7～14 d記錄24 h動態心電圖，通過DRs檢測，將患者按高、中、低風險分成3個不同亞組，進行為期2年的隨訪，主要終點為2年內全因病死率，次要終點為2年內心臟性病死率及猝死率，研究發現預警猝死和死亡風險不同的3個亞組與隨訪期各亞組真正的病死率十分吻合。該研究結果表明DRs檢測出不同風險的亞組，其預警死亡風險與實際病死率相一致。由此肯定了DRs對于心肌梗死后猝死的預警價值，其可作為迷走神經張力的定量檢測方法用于心肌梗死后猝死及死亡的預測。與心率減速力不同的是，心率減速力體現的是單個心動周期中心率減速，而DRs 則是多個心動周期心率連續減速的現象，它們分別從不同的層面體現了迷走神經對心率的負性調節作用。DRs與常規動態心電圖聯合檢查，對心肌梗死后猝死的預警有較高的特異性。

4 結語和展望

通過心率減速力和DRs測定，從不同側面檢測心率減速的能力，定量評價迷走神經張力大小，相比既往的自主神經功能檢測方法，其有較強的實用性、針對性和可靠性。通過對心肌梗死后患者進行猝死危險分層，再對不同危險分層的人群進行不同的干預措施，對于降低心肌梗死后SCD率有很大的貢獻。但是，由于該項技術問世不久，目前許多醫院的24 h動態心電圖中無此項功能，且國內應用于臨床的病例還不多，亟需更多的投入和研究。對心率減速力和DRs檢測進行推廣，有利于對心肌梗死后SCD及死亡做出準確的預警，讓更多心肌梗死后猝死高危患者從中受益。

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