骨折不愈合的治療研究進展

黃凱裕(綜述),秦宇航(審校)

(1.南京中醫藥大學第二臨床醫學院,南京 210046; 2.南京中醫藥大學推拿教研室,南京 210046)

骨折不愈合又稱骨不連,指骨折端在某些條件影響下,骨折愈合停止,形成假關節,主要表現為肢體活動時骨折部位有明顯的異常活動而疼痛不明顯的疾病。有數據顯示,骨折不愈合的發生率為5%～10%[1]。骨折不愈合的治療比較棘手,人們在這方面進行了大量研究,并尋找出若干的治療方法。

1 手術治療

手術治療骨折不愈合是現知最直接、效果最好、見效最快的方法，主要包括植骨術、內固定術與外固定術等。

1.1植骨術 普通植骨術療效顯著,但易感染,且價格昂貴。經典的植骨術有：帶血管蒂骨移植、自體骨髓移植等。

1.1.1帶血管蒂骨移植 帶血管蒂骨移植能提供穩定的結構支持和豐富血運。靳國強等[2]采用帶血管腓骨移植治療四肢長段骨缺損患者12例,術后骨缺損處均愈合,X線片顯示有移植骨增粗表現，術后出現受區切口不愈合1例,供肢足拇長屈肌攣縮1例。術后隨訪1年,發生移植骨骨折1例。參照Enneking等[3]制訂的評價方法評價患肢功能,術后患肢功能恢復至正常肢體功能的70.0%～96.7%,中位數為85.5%,療效滿意。

1.1.2自體骨髓移植 骨髓中的間充質干細胞可以分化為成骨細胞和軟骨細胞,從而促進骨折愈合。李占良等[4]采用經皮紅骨髓移植的方法治療19例骨不連患者。骨折愈合17例,時間為3～8個月,無感染等并發癥發生。Galois等[5]認為,在技術方面,可以利用離心等方法濃縮骨髓增加干細胞濃度；在安全性方面,骨髓注射與傳統剖開皮膚進行移植的方法比較,可減少感染的概率,更加安全；在經濟費用方面,骨髓注射可在局部麻醉下進行,成本低、有效,可以避免重大手術。

1.2內固定術 內固定術可以較好的保持骨折的解剖復位,比單純外固定更加直接、有效。常用的內固定有髓內釘、內固定鋼板等。

1.2.1髓內釘 是四肢長骨骨干骨折的首選內固定。Fenton等[6]用Stryker T2TM壓縮釘治療12例骨不連患者,骨折均愈合,平均愈合時間為4.5個月，Stryker T2TM壓縮釘結合了傳統髓內釘的優點，且能夠壓縮骨折處,在治療骨折不愈合方面很有潛力。Niedzwiedzki等[7]用交鎖髓內釘治療33例骨不連患者,31例患者骨愈合,治愈率達94%。Imade等[8]利用自體骨釘治療1例大腳趾近節指骨骨折不愈合的病例,術后1年患者完全康復。此方法不需要其他內固定,不易感染,治療指骨骨不連有獨特的優勢。

1.2.2內固定鋼板 張彩霞等[9]采用磁性內固定鋼板治療40例骨折不愈合,治療后骨折均治愈,僅1例傷口有少量滲液。磁性鋼板不僅能夠起固定作用,還能產生電磁場,刺激成骨細胞增殖,從而有利于骨折愈合。徐杰等[10]對比鎖定加壓鋼板與普通鋼板治療肱骨近端骨折的效果：實驗組22例，行鎖定加壓鋼板術；對照組18例，行普通鋼板治療。治療后實驗組患者的總有效率(顯效率+有效率)為100%，顯著高于對照組的83.3%。

1.3外固定術 李天一等[11]采用Ilizarov外固定支架治療脛骨創傷性骨髓炎骨不連伴脛前軟組織缺損患者11例,隨訪24～26個月，患者骨融合和肢體延長均獲成功。Bumbasirevic等[12]用Ilizarov外固定支架治療15例舟骨骨折不愈合患者,患者全部痊愈。但是以上兩項研究均出現術后感染。因此,研究者可以將減少Ilizarov外固定術后的感染作為研究點。

2 生物刺激療法

研究表明,骨折不愈合是某個成骨環節發生了中斷,如成骨刺激不夠、缺少成骨因子等[13]。借此，生物刺激療法應運而生。對骨折愈合有促進作用的生物因子有：骨形成蛋白(bone morphogenetic proteins,BMPs)、骨髓間充質干細胞(mesenchymal stem cell,MSC)及甲狀旁腺激素(parathyroid hormone,PTH)等。

2.1BMPs BMPs屬轉化生長因子β家族,具有高度誘導成骨作用。Zimmermann等[14]把BMP-7植入到26例骨移植無效的骨不連患者中,結果24例康復,有效率為92%，而純骨移植的有效率為72%。Chen等[15]認為,BMP-9是成骨能力最強的BMPs中之一,并指出胰島素樣生長因子2(insulin-like growth factor-2,IGF-2)的表達可以加強BMP-9誘導的堿性磷酸酶活性增加。BMP-9與IGF-2結合可作為一個有效的骨再生劑,治療大型節段性骨缺損、骨折不愈合。

2.2MSC Granero-Moltó等[16]創新性的將MSC與胰島素樣生長因子結合起來,形成了MSCIGF。實驗證明,MSCIGF可促進骨折修復、骨痂分化成為骨細胞、確保周圍環境營養的作用。Zhao等[17]認為,注射同種異體MSC是治療萎縮型骨不連最安全的方法，但MSC移植的量和濃度需做進一步的研究與規范。

2.3PTH PTH可調節細胞外液中鈣離子的濃度,促使血漿鈣水平升高。Lin等[18]采用PTH(1-34)與生理鹽水干預小鼠骨折不愈合,6周后PTH(1-34)組存在成熟骨皮質橋接和相對少的愈傷組織，其骨愈合率顯著高于生理鹽水組,平均骨間尺寸低于生理鹽水組。說明PTH(1-34)能預防骨折不愈合。但PTH(1-34)注射過多,骨形成與骨吸收的平衡就會破壞,引起一系列不良反應。因此,研究PTH注射量對于治療效果及安全性非常重要。

3 物理治療

物理治療最大的優點是無痛苦、無不良反應,不會對患者的身體造成二次傷害。隨著社會發展,骨不連患者對療效和舒適性的要求越來越高,物理治療在骨折不愈合方面的研究與應用不斷增多，主要包括體外沖擊波、高壓氧及低頻超聲等。

3.1體外沖擊波療法 體外沖擊波能使硬化的骨端產生微小新鮮骨折,引起骨折區新的創傷反應,延長炎性反應期,激發炎性反應和較大的血管反應。新生的毛細血管內有細胞因子和生長因子,如BMPs、轉化生長因子β等，這對新骨的形成有誘導和調節作用[19]。Cacchio等[20]將162例骨不連患者隨機分為三組,第一、二組用不同能量的沖擊波治療,第三組用手術治療。治療后第一、二組短期臨床效果顯著高于第三組，6個月后,三組愈合率相近，分別為70%、71%和73%,且之后三組療效比較差異無統計學意義。說明體外沖擊波療法與手術治療一樣有效,其短期效果要優于手術治療。治療骨不連的沖擊波的最佳強度和頻率值得進一步研究。

3.2低強度脈沖超聲 超聲波可以引起細胞膜結構的改變,導致第二信使激活及基因表達的改變,進一步引起軟骨及骨特異性基因的表達；可以刺激血管發生,促進骨折部位血流,使生長因子和細胞因子等骨折愈合必需成分的運輸加強；可以刺激軟骨形成與增生[21]。手術治療后6個月內用低強度脈沖超聲治療,骨折愈合率為89.7%[22]。因此,一旦發生骨折可以考慮低強度脈沖超聲治療。

3.3其他療法 主要有高壓氧療法和脈沖電磁刺激。高壓氧具有改善低氧分壓、控制感染、活躍創面肉芽組織生長、促進骨折斷端骨痂形成及加速骨折愈合的作用。張宇星等[23]對16例脛腓骨骨折患者在手術復位固定或植骨的基礎上,配合高壓氧治療,取得較好的療效。脈沖電磁刺激能加速骨細胞新陳代謝,加速纖維軟骨鈣化。Gupta等[24]采用脈沖電磁刺激的方法治療45例骨不連患者,治療的平均時間為8.4周，42例患者骨折愈合,愈合率為93%。說明脈沖電磁刺激治療骨不連有效。

4 中醫藥治療

祖國醫學源遠流長,治療骨折不愈合的方法主要包括：中醫藥內治、中醫藥外治、針灸治療等。

4.1中醫藥內治 張毅等[25]認為調補肝腎、補氣活血是治療骨折不愈合的原則。王書湘[26]在補腎活血的基礎上進行辨證論治，自擬補腎活血湯為基本方(川續斷、骨碎補、補骨脂、桃仁、紅花、川芎、赤芍、熟地黃、甘草),氣虛血弱型加黃芪、當歸、白芍；肝腎虧虛型加菟絲子、杜仲、巴戟天；瘀血痹阻型加丹參、雞血藤、乳香、沒藥；痰濕內阻型加黨參、白術、茯苓。每日1劑。46例患者經此法結合手術治療后,臨床治愈率為76.09%,有效率為100%。骨折日久,必累之于腎、致血行不暢；患者不同,不愈合病因亦不完全一樣,應加以辯證,因人制宜。

4.2中醫藥外治 羅小兵[27]認為：外治重在祛瘀通絡,接骨續筋。黃星垣等[28]將120例骨折患者分為治療組與對照組,治療組在對照組常規治療的基礎上加用傷科洗方熏洗(杜仲、桑寄生、秦艽、防風、寬筋藤、海桐皮、丹參、延胡索、威靈仙、伸筋草、羌活、桂枝、川芎),連用4周。治療組60例患者中,顯效41例、有效18例、無效1例,總有效率為98.3%；對照組60例患者中,顯效25例、有效31例、無效4例,總有效率為93.3%。中藥外洗對骨折愈合有促進作用。

4.3針灸治療 針灸能夠改善血液循環,促進成骨細胞增殖分化以及軟組織修復,提高骨中礦物元素的含量,調節內分泌系統[29]。李常法等[30]在常規治療基礎上采用毫針刺配合電感耦合治療,取穴以腎俞、命門、關元、氣海、足三里、懸鐘、太沖為主。實驗證明針刺配合電感耦合有助于骨折愈合。針刀在骨折治療領域也有很大的作用。盧敏等[31]用小針刀微骨折擴新術治療26例脛骨、肱骨骨不連患者,20例治愈,5例好轉,1例無效。研究者可以從針刺的選穴、手法等方面進一步研究針灸治療。

5 小 結

治療骨折不愈合的方法很多,各有優劣。可根據實際情況選用不同的治療方法,以保證療效、減少不良反應。如何制定個體化治療方案,還有待于進一步研究。造成骨折不愈合的原因有很多,其中醫源性傷害占相當大的一部分。因此，需要骨科醫師提高自身技能,細心處理每1例骨折患者,從根源上降低骨折不愈合的發病率。

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