醫療衛生服務創新與公立醫院改革

□仲擁軍ZHONG Yong-jun

近50年來，中國人的人均壽命獲得了顯著的升高[1]。雖然因地區不同而異，但總體上現在中國人均壽命已超過70歲。因此，不僅中國人的人均壽命延長，而且人們將面臨著不同于過去的諸多健康問題。從1995年開始，在政府的領導下鎮江市開始了新的醫療改革。這次改革的目的是針對通過提高醫療服務質量來改善鎮江市的醫療衛生供需，以謀求衛生事業有效和持續性的發展，讓人們能夠更好地享受到高質量的醫療衛生服務。

鎮江公立醫院的改革是通過設立“江濱”和“康復”兩大集團來開展醫療競爭的。鎮江市現擁有311萬人口[2]，自1995年鎮江市被設立為全國第一個醫療改革的試點城市以來，新的醫療保險制度已經不斷完善并為市民提供了良好的基本醫療保險。現在的醫療衛生改革將以改善醫療衛生質量和有效地利用好資源為目的，解決“看病難和看病貴”的實際問題[3]。

目標和計劃

這次醫療衛生改革是以公立醫院管理的改革為中心，同時改進基本醫療保險體系和公共衛生系統，以便更好地改善醫療衛生服務。建立“江濱”和“康復”兩個醫療集團將促進醫院間相互競爭，加強新醫保制度的實施并不斷改善醫療質量。本文將探討新醫療保險制度和公立醫院改革在鎮江是怎樣實施的，希望對將來醫療衛生事業起到指導作用。通過研究目前的醫保制度實施和公立醫院改革的情況來探討領導和管理職能在醫療衛生體系改革中的重要作用。

引領衛生改革

隨著中國人均壽命的延長和社會經濟的發展，人們開始追求更健康和更高質量的生活，因此，民眾的健康需求推動了醫療衛生的革新。這次鎮江醫改的實施就是根據當地的情況和市民的健康所需而設立的。1995年鎮江地區試行新的醫療保險制度就是引領我國醫療改革來解決“看病難和看病貴”的實際問題。醫療衛生體系將被改革成方便快捷和價格合理的醫療衛生服務體系，社會將以人們對醫療衛生服務的高滿意度而變得更加和諧[4]。

建立一個能引領新醫保順利實施的隊伍是醫療改革成功的關鍵所在。協調合作的隊伍（市社保局）能保證鎮江市新醫保政策的有效實施并逐步走向成功。組織一批具有醫療及管理知識的人員成立市社保局是非常重要的。在市社保局這些有領導和管理能力的特殊人才，能引領醫改沿著正確的方向發展和控制好新醫療保險制度的實施進程。鎮江市的醫療衛生改革模式是從上到下，結構合理，組織嚴密，目標明確和有條不紊的由政府來計劃執行實施的。

這個新醫療保險政策是由國家衛生部設計，在鎮江市公共衛生部門組織實施，并由社會來募集醫療基金。政府的職能包括制定規章制度和監管職能，并管理好公立醫院的醫療運行。在醫改過程中，政府不僅僅要考慮到改革實施的可行性，而且還要按要求引領改革的順利實施。醫療保險制度設立的原則是要求基本醫療保險的水平和方式必須和當地的經濟發展能力相一致。因此設立多層次、多種類的醫療保險更容易被不同收入的人群所接受。為此鎮江市政府根據醫療衛生改革的特點來改良醫療衛生系統，有效合理地分配衛生資源，引領公立醫院改革和促進社區衛生服務的發展[3]。

醫院管理

當鎮江市政府在衛生系統增加投資和新醫保實施的同時，公立醫院的管理必須從重組系統上進行變革以便適應醫療衛生新的需求。因為中國大部分的醫院（超過88%）是公立非營利醫院[5]，因此公立醫院的改革不僅僅是改善醫療服務質量，還要保證新醫保制度的進一步順利實施。公立醫院的管理將注重充分利用現有的醫療資源，提供更高質量的醫療服務來保障醫保順利實施。

公立醫院改革更注重管辦分開以便充分體現公立醫院的公益性。公立醫院改革的實施主要是通過用分散管理來使醫藥分家。由于各自獨立管理的結果，可以增加各醫院之間的醫療服務競爭，患者也就可以在醫療服務上獲得更多的選擇機會。鎮江的醫院改革是在建立兩大醫療集團上進行操作的，內容包括公共衛生，急性病，慢性病和康復等多方面的醫療衛生服務。公立醫院改革的原則反映在公用人才和醫療技術上，用協同合作來提供更多更好的醫療服務。例如：小病和慢性病可轉到社區，急性病和重病能盡快地進入集團大醫院進行診治。

鎮江市衛生系統是由政府投資并組織管理的，這樣就能理性地實施資源分配。設立兩大醫療集團不僅僅是引進醫療競爭，還能更好地獲得醫療衛生的社會效益。醫療集團的優勢具體體現在提高效率，減少投資，增進療效上。這次改革的意圖是注重提升服務質量，提高醫務人員的積極性和減少成本消耗，增加患者對醫療衛生服務的滿意度。“江濱”集團注重醫療技術來聯絡集團內其它部門；“康復”集團更注重共享醫療設備資源來團結下屬單位。這兩大醫療集團以不同的優勢來互相競爭，謀求共同發展。因此公立醫院改革更有利于醫療資源的合理分配，從而更好地共享有限的醫療資源并促進更有效的醫療合作。

建立完善的醫療系統能促進醫療安全和服務質量的提高達到新的水平。完善的醫療系統更注重人力資源管理，人力資源管理必須重視人才的培養和挖掘，這樣才能保證在衛生領域中有充分的資源可以利用。醫療技術作為醫院的核心，引領著醫療衛生的改革和發展，因此在公立醫院改革的同時，建立專業醫療隊伍是至關重要的。醫療集團通過整合內部機構，整合醫療資源，使集團內部醫療技術、臨床經驗和設備共享，還能幫助改進公共衛生的供給，幫助提高醫務人員的技能和培養更多的專業人才。

電子信息技術的成熟已經廣泛地應用于醫療衛生行業，鎮江市成立的電子信息網絡系統能更有利于提高醫療服務質量和有效的醫院管理。公立醫院已經建立了一個完善的市級衛生信息網絡系統，醫院之間已經聯網，醫院與其它醫療部門，其它醫療部門之間和醫保部門也已聯網。在鎮江建立的網絡系統中，存有醫院大量數據，能快速地監測醫院醫療衛生工作，有利于加強醫院的管理。由于醫療機構醫療數據互通，病人個人的醫療信息可以被醫院和社區共享，能夠很方便的轉診，可緩解看病難的問題。因此，鎮江電子信息系統顯著地提高了醫療衛生服務的效率和效益。

醫院為了追求利潤，鼓勵醫生開大處方，重復檢查，開貴重藥，嚴重損害了病人利益。例如：醫生開貴重藥品處方以便提高醫院的經濟效益。這種承重的醫藥負擔被中國人稱為“新的三座大山”[6]。藥品浪費不僅僅造成醫療資源的浪費，還給病人的身體帶來嚴重的副作用。因此，因病施治，合理檢查，合理用藥是所有醫務人員都必須遵循的原則。

討論

根據鎮江市當前的醫療衛生情況，鎮江市政府在成功地引領醫療衛生改革方面擔負著重要的責任，政府從解決“看病難和看病貴”問題向改善醫療服務質量上轉變，其主要反映在建立協同合作、協調權力、調整方略和策略、公立醫院改革、整合醫療資源等方面，目的是有效的利用和合理地分配好醫療資源，使醫療衛生事業獲得持續健康的發展。這次醫療衛生改革由市社保局定期監測和考核，以確保改革的正確方向和改革進程的順利實施。

新的醫療保險制度是由政府指導，利用醫療衛生市場調節共同實施的。隨著改革不斷深入，覆蓋城鄉的醫保制度將更加安全、有效、方便和價格合理，“看病難和看病貴”現象將明顯得到改善。人民日報2010年報道：鎮江市是中國唯一的一所達到國家醫療衛生改革標準的城市。

這次醫療改革必須通過深化公立醫院管理制度才能盡快地達到鎮江市醫改的目標[7]。公立醫院的管理和操作分開是職能和管理的分開，衛生行政部門職責是制定政策和行業監管，公立醫院可獨立操作運行并決定怎樣有效的管理財政和提供高效的衛生服務。這次公立醫院改革反映了重組醫院的獨立性和衛生系統的公平競爭，因此以前的政府和醫院的關系就由上級與下級的關系變成監管與自主管理的關系。政府與公立醫院實行“管辦分開”的同時，中國政府已經開始制定寬松政策希望引進國內外投資者投資民營醫院。由于中國經濟快速發展，中國中產階級隊伍不斷擴大，他們希望尋求更高質量的醫療服務，高端醫療市場的需求不斷增長，這為國內外投資者提供了投資醫療衛生領域的機會。增加的醫療資源可緩解人們對醫療服務的不同需求，減輕公立醫院看病難的負擔，醫療資源緊張的情況也能得到緩解。為了更好地滿足人民的健康需求，不管是公立或民營醫療機構的醫療衛生資源都應被充分合理地利用起來。

在藥品管理上，主要的改革是醫藥分家。加強藥品質量的控制和引進公立醫院的公平競爭能防止腐敗發生和限制藥品價格上漲。鎮江市衛生行政部門已經設立了法規來控制和監督公立醫院的藥品管理。另外，由于醫療技術的發展，新的檢查設備價格越來越昂貴，醫療成本就會越來越高，并且造成了患者在就醫時感到看病越來越貴。隨著中國的經濟發展，政府加大投資來改善醫療設施和設備以便更好地提高醫療質量，醫療投資重點放在大醫院的設施建設和設備投入方面，確保衛生系統建設的徹底翻新，因此人們就會對醫療水平更加自信。另一方面，醫療的花費也隨著設施和設備的投資增加而相應地不斷增加。

通過對鎮江市醫療改革的分析，市政府在領導和管理上扮演著重要的角色。由于政府在醫療衛生事業上的投資少和市場的導向性原因，醫療衛生費用在不斷的上漲而造成“看病難看病貴”的局面，醫療資源不足和不合理的資源分配是其主要的原因。因此鎮江地區引領醫療衛生改革重點放在新醫保體制的實施和公立醫院改革上，這樣便能有效的保證醫改進程，才能真正解決“看病難和看病貴”問題，使醫療改革順利進行，逐漸實現醫改的目標。

中國醫療衛生改革必須在合理的醫療服務價格和平等公平的利用醫療資源上設立目標。為了使大部分人能獲得平等的醫療服務，醫療資源需要重新再分配。因此引領醫改的原則是最大程度的考慮服務終端者的利益。為了使新的醫療保險制度順利的實施，還必須重視對規章制度和原則進行不斷的更新，使它變的更加合理。對結構的轉換和人力資源的有效管理就是鎮江市公立醫院改革成功的好例子。兩大醫療集團的競爭能夠為廣大患者提供更合理的價格和更多的治療選擇，能夠促進醫療資源得到有效的利用，從而進一步的提高醫療質量和降低醫療成本。

盡管政府已經宣布醫改的目標是建立一個安全、有效、便捷和價格合理的醫療衛生體系，但是這個目標還是任重道遠。不僅僅是在提高醫療服務上，政府還要幫助群眾改善生活方式和防治慢性病、常見病。政府應該在衛生教育上優先投資。政府應先做好提高民眾的醫療衛生知識宣傳，這種方法已經被證明能為醫療衛生事業帶來巨大貢獻。中國醫療衛生的巨大挑戰是在當前經濟條件下，人口大國通過怎樣增強醫療衛生服務來減少就醫的不平等。協調好價格和醫療服務質量的平衡是公立醫院改革的首要任務，經過醫療改革的不斷深化，中國的醫療服務體制將會變的更加完善。

總結和建議

鎮江市的醫療衛生改革過程是既復雜又變化多端，市政府領導和衛生行政部門努力做到對整個改革進程準確地把握，對醫改方向和醫改進程能有效的做好控制。鎮江醫療改革的目標是通過引領公立醫院改革，建立一個就醫方便、價格合理的基本醫療服務體系。隨著人們對醫療衛生要求的不斷增加，改革公共醫療衛生服務的重點必須放在開發醫療資源和提高醫療服務質量上。

鎮江地區的醫療改革更注重新醫療保險制度的實施和公立醫院內部管理的改革。醫改的挑戰主要包括改善醫療衛生現狀，降低病人的經濟負擔和增加群眾對醫療服務的滿意度。為了有效地利用好有限的醫療資源，重整公立醫院管理結構，組建兩大醫療集團，創造一個合理有序競爭的醫療環境。在市政府和衛生局的領導下，鎮江市的醫療衛生改革正向著群眾能接受和提供高質量的醫療衛生服務方向發展著。

將來衛生工作的策略是堅持政府領導和市場競爭相結合的政策。政府的責任不僅僅是在引領醫療衛生改革和增加醫療衛生投資，還要制定相關政策來監管醫療衛生計劃的實施。介于國家醫療資源有限的現狀，政府應制定政策鼓勵私有資源投資衛生領域增加醫療競爭，以便促進中國衛生事業的進一步的發展。

政府在醫藥衛生改革中，應加強醫療保險體制的管理和監督，通過提高報銷比例完善新的醫療保險制度，降低廣大民眾的經濟負擔。政府應明確醫務人員的責任和義務，提高他們的責任感，發揮他們的積極性和創造性，從而更好地提高醫療服務質量。政府還應督促建立醫療責任保險制度，提高醫生的自我保護意識和維護醫患雙方權益，從而更好地緩解醫患矛盾。

提高基層醫療衛生服務水平將是今后中國衛生工作的重點。中國已經在城市衛生服務中心，鄉鎮衛生院、農村醫療站等做出了巨大的努力，希望提高基層醫療服務水平和降低醫療衛生費用。改善基層醫療機構醫療服務水平的關鍵是吸引更多的具有醫學院校專業畢業的醫務人員充實到基層工作，這樣才能更有效的利用好醫療資源。另外綜合性的大醫院應該更積極地支持基層醫療機構的工作，可派專家下基層指導工作，培訓基層衛生人員，提高他們的業務水平，這樣才能更好地滿足群眾的醫療健康需求，真正做好保基本、強基層、建機制的改革原則[8]。

1 WHO.The World Health Report：2000-Health Systems：Improving Performance[R].2000

2 Census of China中國人口普查.“Charts of Major Figures from Population Censuses”人口普查主要數據表.National Bureau of Statistics of China中國國內省市調查.(2010)

3 鎮江市衛生局.2012年鎮江市公立醫院改革試點工作安排的通知[Z].2012-06-28

4 中國日報.Healthy cut in cost of medicine[N].2012-3-13

5 Guo, Baogang郭寶鋼.(2003). Transforming China's Urban Health-Care System.中國農村衛生體制的改變Asian Survey亞洲調查[M]. University of California Press加里福里亞印刷.

6 中國觀察."New three mountains" might create social fracture[OL].China Observation.2005-7-6 http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm"http://observe.icxo.com/htmlnews/2005/07/19/634378.htm.

7 鎮江市衛生局.關于深化醫藥衛生體制改革的實施意見[Z].2010

8 Work Plan for Pilot Public Hospital Reforms[]. February 28,2011.http//www.ndrc.gov.cn/shfz/yywstzgg/ygzc/t20110310_39926