信任理論在護患關系管理中的應用*

□楊水仙 YANG Shui-xian 汪麗春 WANG Li-chun* 陶蓓蓓 TAO Bei-bei 郎云琴 LANG Yun-qin

護患關系是指在患者生病的條件下，護理人員通過醫療、護理活動與患者建立起來的人際關系。隨著醫學模式由“生物醫學”模式向“生物-心理-社會醫學”模式轉變，護理模式也隨之由“以疾病為中心”的功能制護理向“以病人為中心”的整體護理模式轉變。建立良好的護患關系，成為新型護理模式轉變中的關鍵因素[1]。近年來，護患糾紛日益增多，這種不和諧的護患關系具有一定的普遍性，并制約著醫院護理的長遠發展。重構和諧的護患關系，是一個意義重大而深遠的理論與實踐問題。信任是人際關系可持續發展的基石。因研究信任建立的決定因素，即信任源自何種前提，可以有效地指導、幫助我們明確護患信任關系的工作思路并抓住工作重點。

根據Zucker(1986)的分類，信任來源于三個方面：即基于過程、基于特征和基于制度。也就是說，信任即可能來源于當事交往的過程，也可能來源于信任者的個性特征，還可能來源于調節雙方交往關系的制度，當然也可能來源于三者的不同組合。由此便形成了三種典型的信任建立機制模型，基于被信任方的感知可信度模型、基于信任方的信任傾向模型、基于制度規范的新制度模型[2]。在護患信任關系的建立和形成中，護患雙方同樣受到信任源三模型的影響。我們根據這個理論，從護理管理者的角度分析護患關系管理中贏得患者信任的做法。

從醫院作為被信任方的角度看，努力和改善醫院和護士的感知可信度

被信任方的能力、誠信、善意是讓對方信任的決定因素。在護患關系形成中，護士作為被信任方，其善意和誠信對應護士的態度和關懷行為，能力則體現為護士的操作與溝通。

1.誠信作風。醫院要加強對護理人員職業道德、職業紀律、職業責任教育，自覺糾正護理服務中的不正之風，實事求是告知護理問題；對病人要公平公正，不能嫌貧愛富，區別對待；加強護患溝通，尊重患者的護理需求，要換位思考，說到做到；護士對患者的問題有問必答，展現給患者一種可信任的感覺。公開基礎護理服務項目，加強價格管理，合理收費，執行政府價格收費政策，營造誠信服務的良好氛圍。同時，要積極培育廣大護理人員踐行社會主義榮譽觀，爭做“八種人”，樹立誠信理念，加強誠信服務、誠信收費、誠信公開、誠信自律、誠信評價的誠信體系建設，打造誠信品牌，創建百姓放心示范醫院。

2.為患者提供名副其實的護理專業服務。豐富的護理專業知識，是護理人員贏得患者信任的重要因素，具備扎實專業知識的護士可幫助患者解除疑惑。嫻熟的護理技術也是取得患者信任、建立和維持良好護患關系的重要環節，護理技術是護患關系的基礎，是維系護患關系的紐帶，應注重護理人員專業技術的培養。

護理部通過定期組織專題講座、業務查房、晨間提問、定期專題知識和技術操作考核等方法，提高護理人員的專業素質。如：定期組織全院護理人員的理論及操作培訓考核，要求做到護理工作程序化，技術操作標準化，以減少護士工作中的隨機性和盲目性。護理查房以疑難、復雜、重癥病例為主，采取床邊匯報病例，現場采集患者存在問題，提出護理措施為主要形式，以解決護士工作中實際問題，使護理查房能更好的指導臨床護理工作。

嚴格落實護理人員分層級培訓及繼續教育培訓管理。發揮各護理專科小組的作用，如：PICC專科小組、靜脈輸液小組、傷口管理小組、急救小組等，在全院開展各種護理會診活動，使專科護理新成果、新技術、新理論和新方法得到推廣和應用，解決科室的護理疑難問題，提高我院各專科護理水平。

有計劃安排護理人員參加各類護理學習班，到上級醫院進修學習，鼓勵在職教育等，完善學分制管理，在護士隊伍中營造“我要學”的學習氛圍。有針對性的建立應急預案并培訓演習，護理部及科室開展急救技能模擬搶救配合訓練及考核，尤其是對年輕護士的應急搶救的綜合能力，再集中考核，提高全院護士急救技能搶救配合能力。采取支持、鼓勵、引導、強化等手段，不斷提升全院護理人員業務知識、護理技術等方面水平，使患者和家屬對護士產生依賴感、安全感，從而獲得信任和尊重。

3.優質護理服務活動。患者認為護理人員在各種情景下與患者接觸時所表現出來的友善態度代表著優質護理服務。良好的溝通可體現出護理人員對患者的尊重、同情和關懷，患者被感知后，自然就建立了對護士的信任。由于時間是信任建立不能忽視的一個因素，護患雙方在接觸一段時間后才能建立初步的信任，隨著優質護理服務的開展，護患接觸時間的增多，通過健康教育、有效治療及溝通，護患間的信任會逐漸提升。調查顯示，責任護士與患者接觸時間長，患者對責任護士的信任度就會比其他護士高，護士長較其他護士更易取得患者信任。但是如果護士投入更多的感情，更加注重良好的服務態度，亦可彌補自身不足，贏得患者信任。

為了達到保質保量為病人提供滿意的服務，護理部每年向醫院申請招聘一定數量的護理人員。各優質護理服務病區積極探索護理特色服務，優化護理服務流程。如仿效應用“電子醫囑”，開展我為病人辦實事、優質服務大家談活動，每位護士可結合實際，為病人辦1-2件實事，然后結合自己經歷暢談對優質服務的感受，以確保優質護理服務活動取得實效和可持續性，給患者帶來更多實惠。嚴格首問負責制及做好5秒鐘接待病人，做到服務周到、態度和藹、語言文明；做到四心：治療精心、護理細心、病人安心、家屬放心；兩滿意：病人滿意、領導滿意；努力實現護理服務零投訴。利用現代先進的熱線、手機短信對出院患者進行互動交流和跟蹤隨訪。另外，按照“優質護理服務病區”檢查標準，護理部定期進行檢查，并建立優質護理服務病區績效考核和激勵機制，獎懲分明，真正發揮優質護理服務病區在全院護理質量的帶頭示范作用，從而提高住院病人的滿意度。

從醫院作為信任方的角度看，積極強化和落實“以病人為中心”的服務理念

在信任方信任傾向性模型中，信任方的信任特質與信任形成相關，信任方對人的信心和信任態度是兩個主要因素。這兩種信任傾向性分別是：(1)對人的信心，即一個人認為某個人特別好心和可信賴，它反映的是一種基于個性信任的傳統觀點；(2)信任態度。它指的是不管人們是否值得信賴，就當他們是好心和值得信賴的同他們打交道，也能改善個人之間的關系。信任傾向不僅直接影響信任，而且通過基于制度的信任間接地影響信任。在中國這樣一個被認為是信任環境基礎比較薄弱的國度里，信任方的確可以在培育信任的過程中起到積極主動的作用[2]。患者因不同年齡、性別、職業、文化背景以及疾病帶來的心理影響等，在信任傾向上與一般社會人群存在差異，這種差異在護理工作中逐漸得到重視。

在護患關系中，任何一方的信任傾向的強弱對雙方信任關系的建立都是有影響的，醫院和護士作為強勢的一方，在培育患者信任的過程中更應起到積極主動的作用。從強化醫院和護士的信任傾向出發，醫院可以在以下兩方面采取措施。

1.塑造“以病人為中心”的醫院文化氛圍。護理倫理精神是護理文化的核心特征，要求全院所有護理人員學習《護理倫理學》，使護士樹立高尚醫德情操，一專多能，團隊協作，增強道德感和責任感，形成良好的護理服務態度。加強護士職業禮儀培訓，規范護士的儀表、言行舉止，邀請護理專家組織護士參加《溝通技巧與語言藝術》講課，提高護士服務技巧。繼續加強電話回訪工作，特殊病人進行多次回訪。利用電話通訊工具保持、加強與病人的聯系，對病人進行健康追蹤了解，為復診病人提供信息支持和指導，提高醫院的宣傳力度，提高病人的回頭率。在5.12護士節期間，開展多種形式的慶祝活動。如文藝匯演、大型義診、護士操作技能比賽、“一切以病人為中心，一切為了方便病人”為主題的演講比賽等，轉變護理人員服務觀念，變病人要我服務為我要為病人服務，更好地提供優質服務。

2.建立護士對患者的信任性信仰。醫院對患者的信任傾向高低最終取決于每個醫務人員的信任性信仰高低[3]，尤其是護理人員，只有接受和認同對患者的信任信仰，他們才能在護理實際工作中表現出信任意向。我院護理部為切實提高護理人員的溝通能力，組織護患溝通情景模式演示培訓。所謂護患溝通情景演示法就是利用臨床護理病案，設計出一些真實性的具體場合，利用情形和景象形成一個個鮮活的實例，通過小品或情景劇的形式表現出來，旨在進一步強化和檢驗護士的溝通與協調能力，實現溝通能力培訓的現場效果[4]。情景模式演示培訓，首先要成立護患溝通情景模式演示比賽活動組委會，下設節目策劃組、專家指導組、燈光背景組等，節目策劃組負責情景劇的內容制定及劇本的審核，針對患者從入院至出院整個護理服務流程中的各個環節，根據臨床護理中常見的溝通問題設計不同的情景和事件。確定情景劇演示的內容為：導醫服務、急救護理、入院宣教、術前及術后護理、手術訪視、常見護患矛盾化解、常見護理操作、住院患者健康教育、出院指導等。然后分為16個小組，各小組由護士長負責，組織成員認真討論，根據演示內容編寫劇本，上報專家指導組審核。劇本審核合格后，各演示小組從本護理單元中挑選3-4名具有一定表演才能、溝通能力強的護士扮演護士及標準病人進行排練。通過這種直觀、生動、形象的情景演示，展示了護士主動、熱情、耐心、細致的人性化護理服務及嫻熟的護患溝通技巧，增強了慎獨的工作精神。情景劇中的“障礙”設置敲響了警鐘，讓護士體會到換位思考、有效溝通的重要性，激發了護士學習規范服務的自覺性，使護士掌握了針對各類患者特點進行溝通的技巧，體會到因患者社會背景不同而表現出的態度及需求不同。如病人文化水平、經濟條件、自我保護意識的不同，表現出心理反應及對治療效果的期望值不同等，強化和增強了護士樹立個性化人本服務的理念。演示比賽時同步錄制《護患溝通情景演示》DVD教學片，作為新護士崗前培訓、在職教育及實習護生的教材，使護患溝通情景演示比賽這一階段性活動轉化為教學成果，既達到了護士全員培訓的目的，又使這一資源得到了永久性利用，也使廣大護理人員特別是參與組織及演示的護理人員獲得了成就感，真正體現了自我價值。

從規范管理護患信任關系的角度看，應激勵雙方的誠信行為和約束背信行為

1.制度因素。新制度模型強調制度的制約作用對信任關系的影響。通過制定清晰的、預先設立的約束使被信任方獲得信任。制度的制約使信任方明白，若被信任方背信棄義，會因違背制度受到應有懲罰。制度性信任在護患信任關系構建過程中的作用日益重要，從人際信任走向制度信任是護患信任發展的必然趨勢。協調構建誠信體系，崗位設置，實行績效工資，突出抓好科學發展觀的教育培訓，著力提高醫務人員科學發展的本領，把誠實守信建設自覺納入醫院管理的重要內容。要明確科室工作職責，分解工作任務，按照科學合理、精簡高效的原則進行崗位設置，堅持按需設崗、競聘上崗、按崗聘用、合同管理，建立績效目標考核，逐步建立誠信激勵懲戒制度，樹立醫院和科室以誠信為榮，失信為恥，誠信得實惠，失信受懲罰，無信被約束。制定我院科室和個人信用信息征集、整理、發布、更新的規章制度，進一步完善和落實醫院向社會、科室向醫院，個人向科室的三級承諾制，使醫院誠實守信的行為落實到各個環節。認真總結一年來開展誠實守信活動，創建誠信醫院；對守信科室及時公示，守信先進科室予以表彰；對失信科室重點監管，追究失信行為。建立護患信任關系制度除了規范雙方互相信任的行為條款外，最需要關注的是對具有良好信用記錄護士的激勵措施，對于經常受患者表揚的護士，醫院必須有相應的物質和精神兩方面的激勵機制，強化護理人員守信得益、失信受罰的制度導向，將科室、個人信用記錄與績效工資掛鉤。

2.患者因素。信任是由建立信任的雙方形成的，心理學強調信任方的信任特質對信任建立的影響。有關護患研究調查顯示，患者群體不同特點影響信任因素：不同病情患者和不同疾病種類的患者對護理工作的要求不同，對護理人員的工作評價也不同。病情較輕的人注重護理人員的服務態度、耐心、溫和、隨叫隨到等護理行為，而病情較重的患者關注技術的熟練和病情觀察等護理行為。職位及學歷較高的患者，對解釋宣教較為容易接受；文化水平較低的患者，對護理人員的工作認可度較高；男性患者比女性患者更容易認可護理人員的工作。性格溫和的患者較愿意認可護理人員工作。護理人員在工作中針對不同特點的患者，滿足其需求，患者對治療的配合和對護理人員的信任將會提高。

3.醫院、管理、環境及其他。社會學研究表明，中國社會維護人與人之間的信任機制中，有兩種約束，一為單位約束，二為制度約束。患者對醫院的評價，也會影響到對護理工作的評價，國內患者對權威醫院的認可高于一般醫院，多愿意到三級醫院就醫，而患者在其認可的醫院中，對其服務態度要求比其他醫院低，即患者可容忍較差的服務，更注重醫院的品牌和實力。在醫院內，科室的氛圍及管理者的領導風格也可影響患者對護理人員的認可，護士長管理因素在患者對病房環境的滿意度方面起到較大的作用。另外，就醫環境和就醫流程對建立信任也有一定程度的影響，嘈雜的環境、病房物品的擺放等方面都可以影響患者的滿意度。

總之，護患信任的建立是一個漫長、復雜和不斷漸進的過程，并深受護理人員、患者及兩者所處的制度文化背景這三方面的影響和制約。而信任理論指出了護患信任關系建立的三條途徑，通過這三條途徑的結合，有助于醫院護理管理者從自身做起，積極主動地構建融洽的護患關系，為醫院獲得患者的信任，取得社會的好評增加醫院的信任度和美譽度，擴大醫院的社會影響，促進醫院的可持續發展[3]。

1 錢曉鸝.護患關系現狀分析[J].中國美容醫學，2011,(1):17-18

2 張鋼，張東芳.國外信任源模型評介[J].外國經濟與管理，2004,26(12):21-25

3 陳松林.信任源理論在醫患關系管理中的運用[J].中華醫院管理雜志，2006,22(12):826-828

4 史平，葉曉珍.模擬情景演示與護生創新精神及實踐能力的培養[J].護理與康復，2005,4(2):148-149