PDCA循環(huán)在硬膜外分娩鎮(zhèn)痛管理中的應(yīng)用*

□王曉霞WANG Xiao-xia 朱廣球ZHU Guang-qiu 陳玲萍CHEN Ling-ping

自然分娩所致疼痛是多數(shù)婦女一生中最為疼痛的經(jīng)歷，尤其是初產(chǎn)婦。15%為輕度疼痛，35%中等程度的疼痛，50%為劇烈疼痛，部分病人甚至可達(dá)“痛不欲生”的地步[1]。疼痛導(dǎo)致各種生理功能和代謝的改變，對母嬰都不利。安全有效地進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛，是每個產(chǎn)婦享有的基本權(quán)利，也是醫(yī)務(wù)人員的基本職責(zé)。椎管內(nèi)阻滯鎮(zhèn)痛是公認(rèn)的鎮(zhèn)痛效果最可靠，使用最廣泛的分娩鎮(zhèn)痛方法[2]。我院已常規(guī)開展椎管內(nèi)阻滯分娩鎮(zhèn)痛12年，但缺乏標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)規(guī)范與流程，鎮(zhèn)痛時機(jī)選擇、鎮(zhèn)痛配方、并發(fā)癥的處理等并不統(tǒng)一，使鎮(zhèn)痛效果及產(chǎn)婦滿意度個體差異性較大。PDCA循環(huán)是全面質(zhì)量管理所應(yīng)遵循的科學(xué)程序，按照Plan（計劃）、Do（執(zhí)行）、Check（檢查）和Action（處理）的順序進(jìn)行質(zhì)量管理，并且循環(huán)不止地進(jìn)行下去。目前國內(nèi)有關(guān)分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理的報道較少，我院自2013年6月至2014年1月運(yùn)用PDCA質(zhì)量管理工具分析完善分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)環(huán)節(jié)，為提高鎮(zhèn)痛效果增加產(chǎn)婦滿意度做了許多工作，現(xiàn)將質(zhì)量改進(jìn)情況介紹如下。

資料與方法

1.現(xiàn)狀調(diào)查及分析。觀察2013年4～5月我院分娩鎮(zhèn)痛情況。

1.1 分娩鎮(zhèn)痛觀察。按要求記錄每位產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛后平均血壓(MAP)、心率(HR)、脈搏氧飽和度(SPO2)、VAS評分、改良Bromage評分。記錄產(chǎn)程時間、分娩方式、胎兒娩出后1分鐘和5分鐘Apgar評分。分娩結(jié)束后由產(chǎn)婦進(jìn)行鎮(zhèn)痛滿意度評分(100分制，很滿意：得分在90分以上；滿意：得分75～90分；基本滿意：得分60～74分；不滿意：得分在60分以下）?？倽M意度=（很滿意人數(shù)+滿意人數(shù)）/總例數(shù)×100%。觀察不良反應(yīng)：皮膚瘙癢、尿潴留、惡心嘔吐、低血壓、呼吸抑制（鼻導(dǎo)管吸氧時SPO2≤94%或呼吸＜10次/分鐘）的產(chǎn)婦例數(shù)。

1.2 專業(yè)知識、制度及文書資料調(diào)查。針對相關(guān)麻醉醫(yī)生、產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士等對如下專題進(jìn)行調(diào)查。（1）分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)及方法選擇；（2）椎管穿刺操作方法及并發(fā)癥的處理；（3）鎮(zhèn)痛效果目標(biāo)及鎮(zhèn)痛效果不滿意時補(bǔ)救措施；（4）靜脈鎮(zhèn)痛、硬膜外鎮(zhèn)痛、腰硬聯(lián)合鎮(zhèn)痛藥物配方及鎮(zhèn)痛泵的設(shè)定；（5）檢查分娩鎮(zhèn)痛相關(guān)的各種宣傳資料、文書記錄及規(guī)章制度。

2.現(xiàn)狀分析。收集我院2013年4～5月分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦共183例，占自然分娩29.1%。所有分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦僅僅出現(xiàn)2例輕度瘙癢，無其它麻醉相關(guān)并發(fā)癥。新生兒也無麻醉相關(guān)并發(fā)癥。

2.1 鎮(zhèn)痛效果。目前我院主要采用硬膜外鎮(zhèn)痛，較多產(chǎn)婦抱怨鎮(zhèn)痛起效慢，給藥后15分鐘VAS評分≤3分（疼痛有效控制）的產(chǎn)婦比率為41.0%。給藥30分鐘后至分娩，只有69.5%產(chǎn)婦VAS評分≤3分。鎮(zhèn)痛滿意度評分為81.4±7.2分，總滿意度為80.5%。

2.2 產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員對分娩鎮(zhèn)痛的時機(jī)并不能很好把握，缺乏靜脈分娩鎮(zhèn)痛知識。70%產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員因知識陳舊，在宮口開全后關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵，不能全程鎮(zhèn)痛，導(dǎo)致部分產(chǎn)婦滿意度下降。

2.3 麻醉醫(yī)生方面。對椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛不全處理并不積極，有25%麻醉醫(yī)生選擇在產(chǎn)婦VAS≥6分時進(jìn)行鎮(zhèn)痛補(bǔ)救。麻醉醫(yī)生之間的椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方案不一致，部分硬膜外給藥速率偏小，也是鎮(zhèn)痛不全的因素之一。

2.4 制度及其它問題。尚缺乏分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)層面的統(tǒng)一規(guī)范。因麻醉醫(yī)生不足，夜間不能常規(guī)開展分娩鎮(zhèn)痛，夜間部分產(chǎn)婦鎮(zhèn)痛不全處理尤為不及時。原國產(chǎn)電子鎮(zhèn)痛泵精度不足。硬膜外導(dǎo)管接頭處存在固定不牢風(fēng)險，與導(dǎo)管接頭的質(zhì)量有關(guān)，另外也缺乏強(qiáng)有力的膠布。

3. PDCA循環(huán)。成立分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量管理小組，成員包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生。分析影響分娩鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度的原因。針對這些原因，管理小組制定了工作計劃（P階段），并按照計劃認(rèn)真執(zhí)行（D階段），定期檢查是否達(dá)到預(yù)期目標(biāo)（C階段），最后根據(jù)每次檢查的結(jié)果進(jìn)行總結(jié)，以指導(dǎo)今后的工作（A階段）。同時把A階段存在的問題轉(zhuǎn)入下一個周期，如此循環(huán)呈螺旋式上升。我們共進(jìn)行了4個周期，每個周期持續(xù)2個月。

3.1 計劃階段（Plan）。設(shè)定目標(biāo)：產(chǎn)婦疼痛有效控制（VAS評分≤3分），在硬膜外給藥后15分鐘應(yīng)達(dá)70%，給藥30分鐘后應(yīng)達(dá)90%。鎮(zhèn)痛滿意度評分達(dá)90分，總滿意度為95%。

改進(jìn)計劃：（1）組織相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行分娩鎮(zhèn)痛專題學(xué)習(xí)，更新知識。（2）完善相關(guān)設(shè)備。（3）統(tǒng)一硬膜外鎮(zhèn)痛方案。（4）制定完善鎮(zhèn)痛不全處理流程。

3.2 執(zhí)行階段（Do）。（1）分別組織麻醉醫(yī)生及產(chǎn)科醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行無痛分娩知識講座兩次。（2）分娩鎮(zhèn)痛時機(jī)。只要母親有止痛的要求就可以開始實施分娩鎮(zhèn)痛，而不是像以前認(rèn)為的那樣要等到宮口開張到一定的大小時才開始實施分娩鎮(zhèn)痛[3]。（3）鎮(zhèn)痛方法。采用硬膜外鎮(zhèn)痛為主，臨產(chǎn)沒機(jī)會行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛（如初產(chǎn)婦宮口開≥7cm、經(jīng)產(chǎn)婦宮口開≥5cm），可行瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛禁忌癥、不愿意行椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛或椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛失敗者，進(jìn)入活躍期采用瑞芬太尼靜脈鎮(zhèn)痛。（4）優(yōu)化硬膜外鎮(zhèn)痛方案。硬膜外導(dǎo)管置入后立即給予0.8%利多卡因7～10ml，以加快鎮(zhèn)痛起效時間。采用低濃度大容量局麻藥輸注，0.075%羅哌卡因復(fù)合舒芬太尼0.05μg/ml，負(fù)荷劑量7～10ml，背景劑量7～10ml/h，自控劑量7～10ml/次，鎖時15分鐘。（5）采用美國Hospira鎮(zhèn)痛泵，使輸注容量更準(zhǔn)確。（6）制定了硬膜外鎮(zhèn)痛不全處理流程。助產(chǎn)士負(fù)責(zé)產(chǎn)婦監(jiān)護(hù)，VAS評分≥4分應(yīng)呼叫麻醉醫(yī)生。按流程排除設(shè)備及連接異常、追加局麻藥、靜脈輔助應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物、結(jié)合非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法如水針、Lamaze法等。

3.3 檢查階段（Check）。建立分娩鎮(zhèn)痛數(shù)據(jù)庫，以暴露缺陷促進(jìn)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)。對每一例穿刺操作情況、用藥情況、鎮(zhèn)痛效果、新生兒情況、并發(fā)癥的發(fā)生以及產(chǎn)婦滿意度情況進(jìn)行登記。每月召開質(zhì)控會議，檢查數(shù)據(jù)庫，統(tǒng)計總的鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦滿意度情況以及每位麻醉醫(yī)生負(fù)責(zé)產(chǎn)婦的鎮(zhèn)痛情況。

3.4 處理階段（Action）。質(zhì)控小組在調(diào)查統(tǒng)計的基礎(chǔ)上總結(jié)經(jīng)驗，了解與目標(biāo)差距，找出分娩鎮(zhèn)痛中存在的問題，制定整改措施并加強(qiáng)執(zhí)行，并由此推動下一個循環(huán)。

4.統(tǒng)計學(xué)方法。以SPSS13.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析，計量資料數(shù)據(jù)采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±S）表示。計量資料比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

結(jié)果

與施行PDCA循環(huán)前（2013年4～5月）相比，施行PDCA循環(huán)后分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量改進(jìn)明顯，產(chǎn)婦疼痛有效控制率、鎮(zhèn)痛滿意度評分及總滿意度均明顯提高（P＜0.05），見表1。2013年12月～2014年1月，在硬膜外給藥后15分鐘和30分鐘分別達(dá)74%和91%，鎮(zhèn)痛滿意度評分達(dá)92.4±6.3分，總滿意度為97%，已達(dá)PDCA循環(huán)管理初期設(shè)定的目標(biāo)。PDCA循環(huán)管理后產(chǎn)婦和新生兒也沒有出現(xiàn)呼吸、循環(huán)等并發(fā)癥。

討論

PDCA循環(huán)管理是美國質(zhì)量管理專家戴明根據(jù)信息反饋原理提出的，其特點是大環(huán)套小環(huán)，相互促進(jìn)且呈螺旋式上升，注重的是細(xì)節(jié)量化、環(huán)節(jié)監(jiān)控、全程互動[4]。

硬膜外分娩鎮(zhèn)痛國內(nèi)外應(yīng)用最為廣泛，對胎兒無明顯不利影響，運(yùn)動影響小(可行走)，可持續(xù)給藥持續(xù)鎮(zhèn)痛，需剖宮產(chǎn)時一般不必重新進(jìn)行麻醉操作。其缺點是起效慢，需10-15分鐘左右，有時鎮(zhèn)痛效果欠佳[5]。根據(jù)這個不足，我們從各方面改進(jìn)硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量。我們首先對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行必要的知識更新，其次改進(jìn)用藥方案，硬膜外操作成功后立即給予低濃度0.8%利多卡因7～10ml縮短鎮(zhèn)痛起效時間；對鎮(zhèn)痛泵配方及設(shè)定進(jìn)行優(yōu)化，采用美國Hospira 高精度鎮(zhèn)痛泵；制定了硬膜外鎮(zhèn)痛不全處理流程，必要時結(jié)合非藥物分娩鎮(zhèn)痛方法等，有效地提高了硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量和產(chǎn)婦滿意度。

我院因麻醉醫(yī)生人數(shù)有限，目前只能在8：00-20：00時間范圍內(nèi)開展常規(guī)分娩鎮(zhèn)痛業(yè)務(wù)以及VIP產(chǎn)婦的夜間服務(wù)，在其它時間段的鎮(zhèn)痛需求只能等待或錯過時機(jī)，從而影響產(chǎn)婦的滿意度的進(jìn)一步提高。

總之通過PDCA循環(huán)管理提高了我院硬膜外分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量，逐步走向規(guī)范化，提高了產(chǎn)婦滿意度，值得向兄弟醫(yī)院推廣。

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3 American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on Obstetric Practice.ACOG committee opinion. No.339：Analgesia and cesarean delivery rates[J].Obstet Gynecol. 2006,107(6):1487-1488

4 潘小良，宋朝暉，梁巧米.PDCA循環(huán)在臨床輸血管理中的應(yīng)用[J].醫(yī)院管理論壇，2012,29(8):34-36

5 王曉霞，朱廣球，陳玲萍.蛛網(wǎng)膜下腔聯(lián)合硬膜外阻滯在分娩鎮(zhèn)痛中的應(yīng)用[J].浙江臨床醫(yī)學(xué)，2014,16(3):471-472